跗骨竇切口空心螺釘內(nèi)固定術(shù)對Sanders Ⅲ型跟骨骨折的治療效果

范澤義，亢軍強，許兵

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九九〇醫(yī)院 骨科，河南 信陽 464000)

跟骨骨折是臨床極為常見的跗骨骨折類型，目前臨床用于跟骨骨折分類的方法較多，其中以Sanders法較為常見，其主要根據(jù)跟骨CT冠狀位和關(guān)節(jié)面骨折線情況進行分型。外科手術(shù)是目前臨床治療跟骨骨折的常用手段，隨著外科學的不斷發(fā)展，臨床可供選擇的術(shù)式也在不斷增多，但對于不同類型跟骨骨折患者如何選擇切口類型和內(nèi)固定方式目前仍無明確定論[1]。本研究對比跗骨竇切口空心螺釘內(nèi)固定與外側(cè)L形切口鋼板內(nèi)固定的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用隨機數(shù)表法將2017年6月至2018年10月在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九九〇醫(yī)院就診的84例Sanders Ⅲ型跟骨骨折患者分為A、B兩組，每組42例。A組男23例，女19例，年齡22～59歲，平均(36.15±3.52)歲；B組男24例，女18例，年齡25～57歲，平均(35.97±3.64)歲。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。本研究征得醫(yī)學倫理委員會許可。

1.2 納入及排除標準(1)納入標準：①經(jīng)影像學檢查確診為Sanders Ⅲ型跟骨骨折；②閉合性單側(cè)骨折；③新鮮骨折，骨折發(fā)生24 h內(nèi)入院就診；④簽署知情同意書。(2)排除標準：①先天骨不全；②重要臟器功能不全；③凝血功能障礙；④免疫功能異常；⑤惡性腫瘤。

1.3 手術(shù)方法(1)A組接受外側(cè)L形切口鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。硬膜外麻醉后常規(guī)消毒、鋪巾，沿外踝上做“L”形切口，翻起骨外側(cè)軟組織，剝離骨膜，牽拉切口皮瓣，充分暴露骨折端，撬起下陷關(guān)節(jié)面，擠壓跟骨，恢復(fù)跟距關(guān)節(jié)面，從外踝、骰骨和距骨外側(cè)突出位置分別插入克氏針固定，在X線機下透視觀察復(fù)位效果，確認復(fù)位良好后使用鈦板固定，沖洗切口，確認無活動性出血后常規(guī)縫合。(2)B組接受經(jīng)跗骨竇切口空心釘內(nèi)固定術(shù)治療。前期處理與A組一致，在腓骨下方跗骨竇處做平行足底的4 cm切口，切開皮下組織，剝離皮瓣，充分暴露骨折端。撬起下陷關(guān)節(jié)面，擠壓跟骨，恢復(fù)跟骨長寬高，糾正內(nèi)翻畸形，空心釘固定載距突骨塊和跟骨結(jié)節(jié)，X線機下透視觀察復(fù)位效果，確認復(fù)位良好后使用克氏針固定，沖洗切口，確認無活動性出血后常規(guī)縫合。

1.4 觀察指標記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間。對比兩組患者術(shù)前和術(shù)后3個月時Bohler角、Gissane’s角及跟骨寬、高。術(shù)后6個月使用Maryland足功能評分評估手術(shù)效果，統(tǒng)計手術(shù)優(yōu)良率，Maryland評分≥90分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為中，<50分為差。統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及康復(fù)指標B組術(shù)中出血量小于A組，手術(shù)時間、住院時間短于A組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。兩組骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)及康復(fù)指標比較

2.2 影像學指標B組術(shù)后3個月時Bohler角、Gissane’s角及跟骨高度均大于A組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后影像學指標對比

注：與組內(nèi)治療前比，aP<0.05；與A組治療3個月后比，bP<0.05。

2.3 手術(shù)效果B組手術(shù)效果優(yōu)良率(83.33%)高于A組(61.90%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.850，P=0.028<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)效果優(yōu)良率比較(n，%)

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(2.38%)低于A組(16.67%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.974，P=0.026<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

切開復(fù)位內(nèi)固定是目前臨床治療跟骨骨折的首選治療方案，可有效復(fù)位移位的骨折塊，提高骨折部位穩(wěn)定性，有利于患者盡早開展功能康復(fù)鍛煉，促使踝關(guān)節(jié)功能盡早康復(fù)[2]。

既往手術(shù)方案多為外側(cè)L形切口鋼板內(nèi)固定術(shù)，該術(shù)已在臨床應(yīng)用多年，其不易充分暴露跟距關(guān)節(jié)面，為保證手術(shù)順利實施，需過度牽拉皮瓣，這一操作會提高患者術(shù)后皮瓣壞死、感染等并發(fā)癥發(fā)生風險，不利于患者術(shù)后康復(fù)[3]。隨著近些年微創(chuàng)外科的快速發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)在骨科應(yīng)用也愈發(fā)廣泛，跗骨竇切口空心螺釘內(nèi)固定術(shù)就是在微創(chuàng)理念下發(fā)展而來的一種新型治療手段，相較于傳統(tǒng)L形切口鋼板內(nèi)固定術(shù)，該術(shù)將手術(shù)切口大大縮小，僅有3～4 cm，且通過跗骨竇入路可有效顯露跟距關(guān)節(jié)面，為復(fù)位操作提供了良好的操作空間，手術(shù)過程中無需大力牽拉皮瓣和骨折部位軟組織，大大降低了術(shù)后感染、壞死發(fā)生風險[4]。

本研究結(jié)果顯示B組術(shù)中出血量小于A組，手術(shù)時間、住院時間短于A組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，表明跗骨竇切口空心螺釘內(nèi)固定術(shù)對骨折患者創(chuàng)傷較小，有利于患者快速康復(fù)。兩組患者骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學意義，表明不同手術(shù)方案并不會顯著影響遠期患者骨折愈合時間。兩組患者術(shù)后3個月時影像學檢查結(jié)果差異較大，B組Bohler角、Gissane’s角以及跟骨高度均大于A組，手術(shù)效果優(yōu)良率高于A組，表明跗骨竇切口空心螺釘內(nèi)固定術(shù)更有利于骨折患者骨折部位解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)，能有效提高手術(shù)效果?？招穆葆?shù)目骨坌暂^強，可有效避免關(guān)節(jié)面塌陷和骨折位移，加快骨折端愈合。相較于鋼板內(nèi)固定，空心螺釘固定還可減少對局部血運的影響，增強軸向穩(wěn)定性，減少骨外側(cè)骨膜損傷，進一步降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險，提高患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果[5]。

綜上所述，與外側(cè)L形切口鋼板內(nèi)固定比，跗骨竇切口空心螺釘內(nèi)固定治療Sanders Ⅲ型跟骨骨折療效更佳，手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后并發(fā)癥更少，患者術(shù)后恢復(fù)更快。