單核細胞與高密度脂蛋白膽固醇比值與冠心病合并慢性腎臟病患者冠脈病變程度的關(guān)系

韓大臻，王徐樂，韓戰(zhàn)營

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科，河南 鄭州 450000)

冠心病和慢性腎臟病均為臨床常見病，發(fā)病率逐年增高，兩者聯(lián)系密切。冠心病是慢性腎臟病的主要并發(fā)癥之一，同時慢性腎臟病是心血管病患者死亡的獨立危險因素，有加速冠狀動脈病變的傾向，大多數(shù)慢性腎臟病患者在進展至終末期腎病前死于心血管事件，因此在積極控制腎功能惡化的基礎(chǔ)上，積極防控不良心血管事件的發(fā)生及進展是臨床干預(yù)重點[1]。傳統(tǒng)及非傳統(tǒng)心血管病危險因素與慢性腎臟病患者不良心血管事件的關(guān)系尚未得到充分證實，既往研究發(fā)現(xiàn)炎癥因素在冠心病和慢性腎臟病的進展中均發(fā)揮著重要作用[2-3]。單核細胞與高密度脂蛋白膽固醇比值(monocyte count to high-density lipoproteincholesterol ratio，MHR)作為一種新的反映炎癥狀態(tài)的復(fù)合指標(biāo)，與冠心病合并慢性腎臟病患者冠狀動脈病變程度的關(guān)系尚不明確。本研究回顧性分析冠心病合并慢性腎臟病患者的臨床資料，探討MHR與患者冠狀動脈病變程度的關(guān)系，為進一步深入研究提供線索。

1 對象與方法

1.1 對象及分組回顧性分析2018年6月至2019年5月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的134例冠心病合并慢性腎臟病患者的臨床資料。(1)納入標(biāo)準：①年齡≥18歲；②經(jīng)冠狀動脈造影證實左主干、前降支、回旋支、右冠狀動脈的主干或其分支中至少有1支血管直徑狹窄≥50%(以正常冠狀動脈管腔直徑為100%計算)；③依據(jù)美國腎臟基金會(KDOQI)2002年慢性腎臟病指南，估算的腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)≤60 mL·min-1·1.73-1m-2，根據(jù)簡化MDRD公式，eGFR =186×Scr-1.153×age-0.203×0.742(如果為女性)，Scr為血清肌酐(mg·dL-1)，age為年齡(歲)[4]。(2)排除標(biāo)準：①急性心肌梗死；②術(shù)前合并感染、未糾正的臟器衰竭、血流動力學(xué)不穩(wěn)定；③左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)<30%；④存在冠狀動脈病變之外的心臟病，如心肌炎、瓣膜病、嚴重心衰；⑤終末期腎病，接受透析治療；⑥肝功能異常；⑦既往接受過經(jīng)皮冠脈介入術(shù)治療或冠狀動脈旁路移植術(shù)治療；⑧處于妊娠期或哺乳期；⑨病史資料不全。入選患者對本研究知情并簽署知情同意書。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。根據(jù)Gensini積分標(biāo)準判斷冠狀動脈病變嚴重程度并分組：Gensini評分0～30分為輕度病變，定義為 A組(31例)；31～60分為中度病變，定義為B組(40例)；>60分定義為重度病變，定義為C組(63例)。

1.2 資料采集

1.2.1一般資料 收集患者一般資料，包括性別、年齡、吸煙史、合并癥(高血壓及糖尿病)、冠心病家族史等，其中吸煙史定義為平均每天>1支，持續(xù)1 a以上。

1.2.2實驗室檢測指標(biāo) 患者入院次日晨(空腹10 h以上)經(jīng)肘靜脈采血后立即送檢，檢測內(nèi)容包括：白細胞、單核細胞、尿酸、白蛋白、總膽紅素、血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、腦鈉肽前體(Pro-BNP)、纖維蛋白原、MHR、eGFR等指標(biāo)水平，以上指標(biāo)均由鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科檢驗。

1.2.3冠脈造影及Gensini積分 患者入院后3～5 d采用標(biāo)準Judkins法經(jīng)股動脈或橈動脈穿刺完成選擇性冠狀動脈造影術(shù)，采集8個不同體位的冠狀動脈影像，保證病變充分暴露。通過Gensini積分判斷冠狀動脈病變嚴重程度，根據(jù)血管狹窄程度設(shè)定分值，管腔狹窄<25%、25%～49%、50%～74%、75%～89%、90%～99%、100%分別記1、2、4、8、16、32分。依據(jù)冠狀動脈節(jié)段賦予相應(yīng)的權(quán)重系數(shù)：左主干病變×5，左前降支近、中、遠段分別×2.5、×1.5、×1，第一對角支×1，第二對角支×0.5，左回旋支近、中、遠段分別×2.5，×1.5、×1，后降支×1，后側(cè)支×0.5，右冠狀動脈近、中、遠段及后降支均×1。各節(jié)段狹窄程度的分值與該部位權(quán)重乘積的總和即Gensini積分，積分由兩名經(jīng)驗豐富的?？平槿脶t(yī)生共同閱片后得出。

2 結(jié)果

2.1 一般資料共納入134例患者，男78例，女56例，年齡30～85歲，A、B、C組患者年齡分別為(68.19±9.25)、(65.97±8.86)、(66.63±10.89)歲，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.441，P=0.645>0.05)。3組患者性別構(gòu)成相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，余資料組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料比較[n(%)]

2.2 實驗室指標(biāo)3組患者總膽紅素、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、MHR相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。余指標(biāo)水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 3組患者實驗室指標(biāo)水平比較

注：Pro-BNP—腦鈉肽前體，MHR—單核細胞與高密度脂蛋白膽固醇比值，eGFR—估算的腎小球濾過率。

2.3 Gensini積分影響因素的Logistic回歸分析將性別、總膽紅素、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、MHR等組間具有統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)納入Logistic回歸分析，結(jié)果提示：MHR水平高是Gensini積分高的獨立危險因素(OR：2.156，95% CI：1.745～3.031，P=0.028)，總膽紅素水平是Gensini積分高的獨立保護因素(OR：0.832，95% CI：0.697～0.976，P=0.025)。見表3。

表3 影響Gensini積分的多因素Logistic回歸分析

注：MHR—單核細胞與高密度脂蛋白膽固醇比值。

3 討論

隨著藥物和介入手術(shù)的發(fā)展，一般冠心病人群的預(yù)后得到了明顯的改善，但冠心病合并慢性腎臟病患者的診療仍是臨床醫(yī)生的棘手問題。該人群常常無癥狀或癥狀不典型，起病隱匿，可能與慢性腎臟病導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變及心肌異常代謝有關(guān)[5]，患者冠狀動脈病變多復(fù)雜。王磊等[6]研究表明，冠心病合并中重度腎功能不全患者冠脈造影結(jié)果與一般冠心病患者比，多支病變、彌漫性病變比例更高。本研究中重度冠狀動脈病變(B組和C組)的患者占絕大多數(shù)(76.9%)，與其研究結(jié)果類似。冠脈造影是識別冠脈病變的金標(biāo)準，但因其有創(chuàng)性及加重腎功能損傷的風(fēng)險性，不作為該人群特別是癥狀不典型患者的常規(guī)檢查手段，通過其他相關(guān)指標(biāo)篩查高危人群具有積極意義。

近些年來，炎癥因子與血管粥樣硬化的相關(guān)性研究增多。理論上講，炎癥反應(yīng)能夠快速激活全身循環(huán)的單核細胞，通過發(fā)揮其吸附作用、轉(zhuǎn)化為巨噬細胞后的吞噬作用和內(nèi)吞氧化型低密度脂蛋白后干擾脂質(zhì)代謝的作用導(dǎo)致冠狀動脈的狹窄及不良心血管病事件的發(fā)生。多項研究表明，單核細胞與動脈斑塊進展有關(guān)，且與白細胞、C反應(yīng)蛋白、白介素等炎癥因子比，單核細胞對不良心血管病事件的預(yù)測價值更高[7-8]。高密度脂蛋白分子作為被廣泛認可的血管保護因素，主要通過促進血管壁內(nèi)膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運從而發(fā)揮對抗脂質(zhì)沉積的作用，通過抑制單核細胞活化趨化作用而發(fā)揮對抗炎癥、穩(wěn)定斑塊的作用，其水平的升高可顯著抑制冠狀動脈粥樣硬化的進展，從而改善冠心病患者的近遠期預(yù)后[9-10]。MHR即為單核細胞與高密度脂蛋白的比值，是一種復(fù)合型標(biāo)記物，代表著炎癥與機體的平衡狀態(tài)。

Kanbay等[11]最早提出MHR的概念，證明了MHR水平增高與腎功能不全患者心血管病事件發(fā)生率增長有關(guān)。Akboga等[12]的研究指出，MHR與C反應(yīng)蛋白存在顯著線性關(guān)系，與冠心病患者Syntax評分存在強關(guān)聯(lián)，是冠脈病變復(fù)雜程度的獨立預(yù)測因子。另有研究指出，MHR對ST段抬高心肌梗死患者術(shù)后支架內(nèi)血栓形成具有預(yù)測價值[13]。本研究選取冠心病合并慢性腎臟病患者這一特殊人群，依據(jù)Gensini積分進行分組，3組MHR值差異有統(tǒng)計學(xué)意義，Logistic回歸分析在校正了膽固醇、高密度脂蛋白等混雜因素后，顯示MHR是影響Gensini積分的獨立危險因素，隨著MHR值增大，病變嚴重程度提高，即在冠心病合并慢性腎臟病患者中，MHR對復(fù)雜病變有較強的預(yù)測價值。該結(jié)論可能與以下機制有關(guān)：冠心病與慢性腎臟病兩種疾病擁有的共同危險因素，如年齡、糖代謝異常等，均可通過長期慢性炎癥反應(yīng)作用于冠狀動脈內(nèi)皮細胞，最終導(dǎo)致冠狀動脈狹窄；慢性腎臟病本身被視為慢性炎癥狀態(tài)，可直接介導(dǎo)氧化應(yīng)激反應(yīng)、脂代謝調(diào)節(jié)紊亂等，加速粥樣斑塊的形成及發(fā)展，引起動脈狹窄；脂代謝紊亂在慢性腎臟病患者中常見，高密度脂蛋白膽固醇水平多明顯降低，可能與持續(xù)炎癥狀態(tài)對高密度脂蛋白分子的破壞有關(guān)[14]。MHR可能是冠心病與慢性腎臟病炎癥通路的重要關(guān)聯(lián)因子，與冠狀動脈病變程度有著密切關(guān)聯(lián)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，總膽紅素水平升高是該人群Gensini評分高的獨立保護因素，研究排除了肝功能異常者，可反映“基礎(chǔ)”膽紅素水平。膽紅素是血紅素的代謝產(chǎn)物，作為常見的肝功能評估指標(biāo)，近年來也被發(fā)現(xiàn)是重要的內(nèi)源性抗氧化物，可通過直接抑制脂質(zhì)過氧化作用、間接抑制血小板活化及抗平滑肌細胞增殖來實現(xiàn)抗動脈硬化的作用，是多種心血管事件的保護因子。Chang等[15]對347名冠心病患者進行研究，發(fā)現(xiàn)膽紅素水平與冠脈狹窄嚴重程度呈負相關(guān)，還可預(yù)測冠脈介入術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生。另有研究表明，高膽紅素水平能降低接受血液透析治療的終末期腎病患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險，這可能與其改善脂質(zhì)代謝和降低炎癥反應(yīng)有關(guān)[16]。

綜上所述，對于冠心病合并慢性腎臟病患者，高MHR是冠狀動脈復(fù)雜病變的獨立危險因素，具有預(yù)測復(fù)雜病變的價值。該指標(biāo)方便易得，對早期識別高?；颊卟⑦M行積極干預(yù)具有一定指導(dǎo)意義。