社區(qū)腦卒中吞咽障礙患者生存質(zhì)量與照護(hù)需求現(xiàn)狀及其影響因素

張春花，李艷芬，李卉梅，鄭衛(wèi)紅，歐陽慧

(廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院 康復(fù)科，廣東 廣州 510440)

約75%的腦卒中幸存者遺留有不同程度的殘疾，影響患者的日常生活活動能力和生存質(zhì)量，給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。吞咽障礙是腦卒中患者常見并發(fā)癥之一，也是其預(yù)后不良的一個獨(dú)立危險因素[2-3]。吞咽障礙的存在不僅會增加患者發(fā)生吸入性肺炎、營養(yǎng)不良及脫水的風(fēng)險，而且還會延長患者的住院日[4]。目前腦卒中患者生存質(zhì)量的研究主要集中于對臨床療效和康復(fù)效果的評價。本研究旨在了解社區(qū)腦卒中吞咽障礙患者的生存質(zhì)量及護(hù)理需求特點(diǎn)，探討相關(guān)影響因素，以期為社區(qū)護(hù)理人員開展吞咽障礙管理工作提供更多理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象以2017年8月至2018年8月廣州市各社區(qū)共200例腦卒中吞咽障礙患者及其照顧者為研究對象。采用吞咽障礙篩查工具(10-Item Eating Assessment Tool，EAT-10)對患者進(jìn)行吞咽功能篩查，評定為吞咽障礙。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四屆全國腦血管病會議上通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦CT或MRI確診為腦卒中；②住院時間≥10 d；③經(jīng)社區(qū)醫(yī)生訪視，確診為腦卒中居家患者；④照顧者為配偶或子女，住院期間承擔(dān)主要照顧工作，出院后仍然承擔(dān)家庭護(hù)理工作，具有一定的閱讀能力；⑤患者及照顧者自愿參加本研究，簽署知情同意書；⑥未參加其他臨床研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯認(rèn)知功能障礙或意識不清；②不具備基本的閱讀和理解能力；③合并嚴(yán)重的心、腦、肺疾病。

1.2 調(diào)查方法采用問卷調(diào)查的方法收集資料，由統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士以面對面的方式進(jìn)行調(diào)查，在取得調(diào)查對象同意后，向調(diào)查對象發(fā)放問卷，指導(dǎo)語統(tǒng)一，以不記名方式填寫問卷。

1.3 調(diào)查問卷(1)腦卒中專門化生存質(zhì)量量表(stroke-specific quality of life，SS-QOL)[4]，包括精力、家庭角色、語言、活動能力、情緒、個性、自理能力、社會角色、思維、上肢功能、視力、工作等12個領(lǐng)域，共49個條目，每個領(lǐng)域均可評1～5分，分?jǐn)?shù)越高表示生存質(zhì)量越好。(2)照護(hù)需求問卷：參考國內(nèi)外文獻(xiàn)，訪談臨床專家，與馬斯洛需求層次理論相結(jié)合，自行設(shè)計(jì)照護(hù)需求問卷。問卷由5個維度20個條目組成，各維度分別為心理需求、疾病知識需求、吞咽技能需求、生理需求、社會支持需求。采用5級評分法，1～5分分別代表“不需要”“不太需要”“無所謂”“需要”“非常需要”，問卷信度為0.962，效度為0.729。

2 結(jié)果

2.1 生存質(zhì)量的單因素分析性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、居住地、醫(yī)療付費(fèi)方式、家庭人均月收入、腦卒中分期、吞咽障礙治療情況、吞咽障礙程度、進(jìn)食方式不同的患者，生存質(zhì)量得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

2.2 生存質(zhì)量的多因素分析缺血性腦卒中、>69歲、重度吞咽障礙、鼻飼患者生存質(zhì)量較低。見表2。

表1 腦卒中吞咽障礙患者生存質(zhì)量得分比較分)

表2 腦卒中吞咽障礙患者生存質(zhì)量的多因素分析

2.3 護(hù)理需求的單因素分析婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、醫(yī)療付費(fèi)方式、家庭人均月收入、吞咽障礙治療情況、吞咽障礙程度不同的患者，照護(hù)需求得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 腦卒中吞咽障礙患者照護(hù)需求得分比較分)

項(xiàng)目例數(shù)總分t/FP 輕度5188.21±8.00 中度10294.65±7.64 重度47115.61±8.4610.2020.006進(jìn)食方式 鼻飼132105.09±12.03 經(jīng)口間歇性管飼法6894.65±9.541.0560.291

2.4 護(hù)理需求的多因素分析離婚或喪偶、>69歲、重度吞咽障礙、初中及以下文化程度、職業(yè)為農(nóng)民的患者護(hù)理需求較高。見表4。

表4 腦卒中吞咽障礙患者護(hù)理需求的多因素分析

3 討論

腦卒中是嚴(yán)重危害人類健康，具有重大社會經(jīng)濟(jì)影響的疾病，我國是卒中高發(fā)國家，每年新發(fā)卒中患者超過200萬[5]。發(fā)生卒中后存活下來的患者中3/4留有不同程度的后遺癥[6]，給患者和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。吞咽障礙是腦卒中患者常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，患者整體護(hù)理需求較高。隨著疾病譜和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，臨床醫(yī)務(wù)人員不再單純以腦卒中患者吞咽功能是否恢復(fù)為診療的結(jié)局指標(biāo)，而是將生存質(zhì)量作為新指標(biāo)運(yùn)用于療效評價。

本研究探討影響社區(qū)腦卒中吞咽障礙患者生存質(zhì)量及護(hù)理需求的相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)腦卒中分期、年齡、吞咽障礙程度、進(jìn)食方式等是影響患者生存質(zhì)量的主要因素。年齡越高，患者生理機(jī)能衰退，心理適應(yīng)能力也隨之下降，其生存質(zhì)量呈下降趨勢。合并嚴(yán)重吞咽障礙的患者，并發(fā)癥發(fā)生率高，可出現(xiàn)脫管與堵管、呃逆、惡心與嘔吐、黏膜潰瘍與壞死、腹瀉、胃潴留、高血糖與低血糖、誤吸與吸入性肺炎、消化道出血、心理障礙、社會交往受影響等，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，離婚或喪偶、>69歲、重度吞咽障礙、初中及以下文化程度、職業(yè)為農(nóng)民等是影響患者護(hù)理需求的獨(dú)立因素。重度吞咽障礙患者常常缺乏專業(yè)的指導(dǎo)和幫助，其自身和家屬難以勝任照護(hù)角色[7]。>69歲的患者護(hù)理需求得分較高，多數(shù)老人常常把吞咽障礙視為年齡增長的必然結(jié)果，且老人身體機(jī)能下降，生活質(zhì)量下降，迫切需要尋求醫(yī)療照護(hù)[8]。離婚或喪偶患者迫切需求醫(yī)療照護(hù)。對于社區(qū)腦卒中吞咽障礙患者，可選擇經(jīng)口間歇性管飼法，在進(jìn)食時經(jīng)口插入食管，進(jìn)食后拔出，有助于避免營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，可提高患者生存質(zhì)量，且操作較簡便，痛苦小，對患者社交活動影響小，有助于保留患者自尊，促進(jìn)患者身心健康，患者治療依從性較高[9]。

綜上所述，缺血性腦卒中、>69歲、重度吞咽障礙、鼻飼的患者生存質(zhì)量較低。離婚或喪偶、>69歲、重度吞咽障礙、初中及以下文化程度、職業(yè)為農(nóng)民的患者護(hù)理需求較高。在相關(guān)管理工作中，要重視吞咽功能的恢復(fù)管理，并隨時了解患者各種需求變化，綜合考慮各種因素，為危險人群制定個性化的吞咽障礙管理流程。