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    下頜下腺導(dǎo)管畸形伴多發(fā)結(jié)石病例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2020-02-26 04:26:38李瑞春景凱岸王麗娜馬瑞景捷馬堅(jiān)
    口腔疾病防治 2020年2期

    李瑞春, 景凱岸, 王麗娜, 馬瑞, 景捷, 馬堅(jiān)

    1.寧夏醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院,寧夏 銀川(750000); 2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院口腔頜面外科,寧夏 銀川(750000)

    唾液腺結(jié)石是腺體或?qū)Ч軆?nèi)發(fā)生鈣化團(tuán)塊引起的一系列病變,約87%發(fā)生于下頜下腺,且多發(fā)于下頜下腺導(dǎo)管[1?2]。多數(shù)下頜下腺結(jié)石病例為單發(fā)結(jié)石,多發(fā)結(jié)石者約占15%~20%[3]。下頜下腺結(jié)石好發(fā)年齡在30~60歲[4]。結(jié)石位于腺體外導(dǎo)管者占60%~70%,位于腺門或腺內(nèi)導(dǎo)管者占30%~40%[5]。已有研究報(bào)道的下頜下腺導(dǎo)管結(jié)石最多有11枚[6],本病例報(bào)道1例罕見的下頜下腺導(dǎo)管結(jié)石患者,其結(jié)石數(shù)目多達(dá)32枚,結(jié)石位于下頜下腺導(dǎo)管畸形處,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 病例資料

    1.1 一般資料

    患者,女,49歲,因“無意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)口底區(qū)腫物2周”就診。自訴2周前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍牙科X線片時(shí)無意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)口底區(qū)腫物,無不適。否認(rèn)創(chuàng)傷及左側(cè)下頜下區(qū)口底腫脹病史?,F(xiàn)為進(jìn)一步治療來寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院就診。

    1.2 臨床檢查

    患者雙側(cè)面部輪廓基本對(duì)稱,雙側(cè)下頜下區(qū)未見腫脹(圖1a);口內(nèi):開口度,開口型正常,36~37口底區(qū)黏膜較對(duì)側(cè)稍隆起(圖1b箭頭所示),表面黏膜顏色及溫度正常,可觸及一大小約1.5 cm×1.0 cm腫物,壓痛(-),質(zhì)硬,界清,其內(nèi)可觸及多個(gè)大小不等、可活動(dòng)的硬結(jié)性腫塊,并可聞及腫塊間摩擦音,似“沙包”樣感覺,雙合診檢查雙側(cè)下頜下腺質(zhì)軟,導(dǎo)管口分泌正常;雙側(cè)下頜下區(qū)及頸部未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。

    1.3 輔助檢查及診斷

    錐形束CT(cone beam CT,CBCT)檢查發(fā)現(xiàn)35~37口底區(qū)多個(gè)大小不等高密度團(tuán)塊影,大小約1.5 cm×1.0 cm(圖1c~e)。B超檢查示:雙側(cè)下頜下腺大小形態(tài)正常,包膜完整,腺體回聲均勻,未見占位病變。血常規(guī)、生化、凝血和胸片、心電圖等檢查結(jié)果均正常。術(shù)前診斷:左側(cè)口底腫物。根據(jù)患者的查體和影像學(xué)檢查考慮該腫物為導(dǎo)管結(jié)石可能性大。

    Figure 1 Preoperative views and CBCT images of the patient圖1 患者術(shù)前照片及CBCT圖像

    2 結(jié)果

    本院對(duì)患者全麻下行“左側(cè)口底腫物探查術(shù)”。術(shù)中自腫物黏膜表面做一長(zhǎng)約5.0 cm切口,切開黏膜及黏膜下層,分離提起舌下腺內(nèi)側(cè)緣(圖2a),見腫物位于舌下腺深面;分離周圍組織將腫物完整暴露,提起腫物,見腫物有蒂樣結(jié)構(gòu)位于舌神經(jīng)深面;繼續(xù)向深面分離,見其與下頜下腺相連,故該蒂樣結(jié)構(gòu)為下頜下腺導(dǎo)管,導(dǎo)管基部見分支導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu)2支(直徑約2 mm)與舌下腺導(dǎo)管匯合開口于舌下肉阜(圖2b~d);因該腫物較大,且導(dǎo)管基部較短,無法將下頜下腺導(dǎo)管異位開口,與患者家屬溝通并征得同意后口外切口切除下頜下腺并腫物(圖2c~e),因術(shù)中為了充分暴露腫物并尋找下頜下腺導(dǎo)管而損傷舌下腺導(dǎo)管及腺體,為避免后期形成舌下腺囊腫,與患者家屬溝通并征得同意后一并摘除左側(cè)舌下腺(圖2d~f)。

    術(shù)后病理檢查提示:(左側(cè)下頜下)涎腺組織導(dǎo)管擴(kuò)張并導(dǎo)管上皮增生,可見導(dǎo)管結(jié)石,導(dǎo)管周圍大量淋巴細(xì)胞增生(圖2g)。術(shù)后1月隨訪,患者無明顯不適主訴,口內(nèi)外切口愈合良好(圖2h)。

    Figure 2 Surgical procedure and postoperative situation圖2 手術(shù)過程及術(shù)后情況

    3 討論

    一般認(rèn)為下頜下腺之所以好發(fā)結(jié)石,是因?yàn)橄骂M下腺位于導(dǎo)管開口以下,涎液逆重力方向排泄;導(dǎo)管系統(tǒng)粗大、彎曲,異物易于進(jìn)入導(dǎo)管;下頜下腺分泌的涎液粘稠,鈣磷等礦物質(zhì)濃度高,易沉淀發(fā)生結(jié)石[2]。多數(shù)的下頜下腺結(jié)石病例臨床表現(xiàn)有明確的阻塞癥狀,并與進(jìn)食關(guān)系密切[7]。

    本病例中患者無左側(cè)口底腫脹史,并且腫物位于口底肌以上,查體可觸及,位置較表淺,術(shù)前需與口底血管畸形產(chǎn)生的靜脈石相鑒別[8]。根據(jù)體位實(shí)驗(yàn)[9]、腫物表面覆蓋黏膜的顏色[10]、核磁增強(qiáng)檢查和下頜下腺導(dǎo)管走形方向可以與之有效鑒別。本病例中腫物所在表面黏膜顏色正常,未呈藍(lán)色,體位實(shí)驗(yàn)陰性,并且高密度團(tuán)塊影位于下頜下腺導(dǎo)管走行區(qū)域,所以考慮結(jié)石可能性大。術(shù)中探查腫物位于舌下腺深面,完整暴露腫物發(fā)現(xiàn)其為一盲袋結(jié)構(gòu),包膜完整,其有蒂位于舌神經(jīng)深面與下頜下腺相連,考慮該蒂樣結(jié)構(gòu)為下頜下腺主導(dǎo)管,導(dǎo)管基部見分支導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu)2支(直徑約2 mm)與正常下頜下腺導(dǎo)管走形相一致并與舌下腺導(dǎo)管匯合開口于口底,使得下頜下腺分泌的大量唾液經(jīng)分支導(dǎo)管排入口內(nèi),所以患者左側(cè)下頜下腺無腫脹癥狀;由于大量唾液經(jīng)主導(dǎo)管流至盲袋內(nèi),唾液流速減慢,積聚于該盲袋內(nèi),造成大量鈣鹽沉積,易形成多發(fā)結(jié)石,所以本病例結(jié)石數(shù)目多達(dá)32枚;同時(shí)由于導(dǎo)管通暢,大量唾液具有沖刷作用,使得結(jié)石表面光滑且大小不等。

    口腔頜面部畸形多見于動(dòng)靜脈畸形,發(fā)生于唾液腺導(dǎo)管的畸形多以腮腺導(dǎo)管為主,發(fā)生于下頜下腺導(dǎo)管的畸形非常少見,國內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)此類病例鮮有報(bào)道。Prosdocimo等[11]曾報(bào)道1例先天性下頜下腺導(dǎo)管囊性擴(kuò)張的病例,表現(xiàn)為口底區(qū)囊腫樣變。一般認(rèn)為下頜下腺導(dǎo)管囊性擴(kuò)張是因?yàn)榻Y(jié)石造成下頜下腺唾液分泌受阻[12],但薛傳鵬等[13]曾報(bào)道了4例下頜下腺導(dǎo)管囊性擴(kuò)張誤診為舌下腺囊腫的病例,并不是由結(jié)石造成,作者推測(cè)也有可能是導(dǎo)管先天解剖變異引起。因此,由于下頜下腺導(dǎo)管畸形臨床少見,術(shù)前需要對(duì)患者病史進(jìn)行詳細(xì)了解,根據(jù)患者的病史、查體、輔助檢查,對(duì)患者病情以及手術(shù)方案進(jìn)行充分的預(yù)估。通常下頜下腺結(jié)石的治療方法有:口內(nèi)下頜下腺導(dǎo)管切開取石,下頜下腺結(jié)石并腺體切除,也有利用唾液腺內(nèi)鏡下經(jīng)口摘除下頜下腺結(jié)石的報(bào)道,只是該方法適用于直徑較小的結(jié)石[14?15]。體外沖擊波碎石術(shù)和唾液腺內(nèi)鏡下導(dǎo)管內(nèi)激光碎石術(shù),適用于唾液腺內(nèi)鏡下無法取出的大結(jié)石,這些方法取得了一定效果,但尚待積累更多經(jīng)驗(yàn)[12]。

    本文報(bào)道的病例臨床上少見,是下頜下腺導(dǎo)管畸形所致的多發(fā)結(jié)石。病例總結(jié):①由于畸形的下頜下腺主導(dǎo)管管徑粗大,分支導(dǎo)管位于導(dǎo)管基部且分支導(dǎo)管管徑細(xì)小,若結(jié)扎主導(dǎo)管保留下頜下腺,術(shù)后易引起結(jié)扎處盲端膨大及涎液潴留更易形成結(jié)石并腺體炎癥可能,所以該類病例不建議保留下頜下腺;②本病例術(shù)中探查時(shí)為了充分暴露腫物并尋找下頜下腺導(dǎo)管而損傷舌下腺導(dǎo)管及腺體,為避免后期形成舌下腺囊腫,與患者家屬溝通并征得同意后一并摘除左側(cè)舌下腺,所以該類病例口內(nèi)切口盡量避免損傷舌下腺,口內(nèi)切口以探查下頜下腺畸形導(dǎo)管及結(jié)石為主,行口外切口切除下頜下腺及畸形導(dǎo)管和結(jié)石。

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