經(jīng)會(huì)陰實(shí)時(shí)超聲在評(píng)價(jià)產(chǎn)后盆底康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用進(jìn)展

肖慶

（綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院四川省精神衛(wèi)生中心，四川綿陽(yáng) 621000）

研究顯示， 對(duì)女性產(chǎn)后盆底功能進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，能夠顯著改善盆底肌的綜合肌力，針對(duì)女性產(chǎn)后盆底功能的快速康復(fù)效果顯著[1]。 此次研究通過(guò)經(jīng)會(huì)陰實(shí)時(shí)超聲對(duì)女性產(chǎn)后的膀胱后角、 膀胱頸大小移動(dòng)度、肛提肌的厚度、肛提肌裂孔的范圍等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行觀測(cè)，并對(duì)盆底康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于盆底肌肉近階段功能以及結(jié)構(gòu)的改善狀況實(shí)施評(píng)價(jià)[2]。

1 盆底支持系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)

女性盆底的組成部分為一系列軟組織，并通過(guò)一組和骨盆骨性結(jié)構(gòu)連接來(lái)支撐肌肉，其的解剖結(jié)構(gòu)組成部分有器官、結(jié)締組織、肌肉、骨盆骨。 盆底支持結(jié)構(gòu)的構(gòu)成部分為封閉骨盆出口盆底的肌肉群、（韌帶、筋膜）結(jié)締組織以及神經(jīng)組成的多層且互相關(guān)聯(lián)的解剖結(jié)構(gòu)，其中包括直腸、陰道、尿道貫穿，支持并促進(jìn)盆腔臟器直腸、膀胱、子宮等均保持正常的位置。 盆底具體是由從里到外三層組織組成的：（1）內(nèi)層屬于盆膜，構(gòu)成部分為筋膜與肛提肌，在盆底中屬于非常堅(jiān)韌的一層；（2）中層屬于泌尿生殖膈，通過(guò)單層薄肌以及上下兩層最堅(jiān)韌的筋膜構(gòu)成的，覆蓋在坐骨結(jié)節(jié)和恥骨弓組成的盆地前端平面之上，產(chǎn)生三角形韌帶；（3）外層屬于肌肉和淺層筋膜， 具體構(gòu)成部分為會(huì)陰淺橫肌、肛門外括約肌、球海綿體肛、坐骨海綿體肌[3]。

2 常見(jiàn)的盆底障礙疾病

2.1 壓力性尿失禁

壓力性尿失禁（SUI）指的是在運(yùn)動(dòng)、打噴嚏、大笑、咳嗽以及快速改變體位的時(shí)候，腹部?jī)?nèi)壓力突然增加，導(dǎo)致尿液不受控制而主動(dòng)流出，并不是由于逼尿肌收縮壓、膀胱壁等原因引起尿液張力壓改變[4]。 另外部分臨床醫(yī)療專家指出， 在人體的輔助控尿系統(tǒng)中，提肛肌也具有一定的輔助作用。 就當(dāng)前的醫(yī)療診斷報(bào)告分析， 能夠?qū)毫π阅蚴Ы譃閮煞N類型，其一，人體的尿道以及膀胱周邊的閉尿支持結(jié)構(gòu)出現(xiàn)了松弛或者是受到了損傷，直接引發(fā)因?yàn)槟虻阑顒?dòng)較高而導(dǎo)致的解剖行壓力性尿失禁；其二，由于尿道的括約肌組織弱化而直接導(dǎo)致的括約肌缺陷型壓力性尿失禁。

2.2 盆腔器官脫垂

當(dāng)前，臨床上診斷盆腔器官脫垂標(biāo)準(zhǔn)的定義及其盆腔臟器的膨出度國(guó)內(nèi)外尚不具備統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)于2001 年國(guó)立型衛(wèi)生研究中心定義盆腔器官脫垂為： 所有陰道節(jié)段前緣達(dá)成或是大于處女膜緣的1cm 以上。針對(duì)盆腔器官脫垂的分級(jí)指標(biāo)，我國(guó)在面對(duì)子宮脫垂癥狀通常使用衛(wèi)計(jì)委編纂的婦女科學(xué)相關(guān)規(guī)范中依據(jù)子宮和坐骨棘、處女膜緣之間的關(guān)系分成I-III 度。 國(guó)外具體包含POP-Q 評(píng)價(jià)分類體系與相關(guān)的系統(tǒng)分級(jí)法等，其中此種系統(tǒng)分級(jí)法在臨床中正在廣泛地運(yùn)用[5]。

3 女性盆底實(shí)時(shí)超聲成像檢測(cè)技術(shù)

3.1 檢查程序

（1）采集三維容積信息。 首先對(duì)盆底的矢狀切面進(jìn)行二維掃查，接下來(lái)移動(dòng)單位曲陽(yáng)框移至恥骨聯(lián)合肛管直腸以及校園銜接的位置進(jìn)行水平掃查，掃查狀態(tài)可以保持在Valsalva 狀態(tài)以及靜息狀態(tài)， 分別采集三維容積信息[6]。 并且在圖像進(jìn)行調(diào)整之后，對(duì)相互垂直的三個(gè)切面進(jìn)行獲取， 分別為A 矢狀切面平面、B管狀切面平面以及C 橫斷切面平面，剛采集到所需要的容積信息后，需要將圖像進(jìn)行凍結(jié)，保存于工作站中。 同時(shí)才能將動(dòng)態(tài)三維模式開(kāi)啟對(duì)肛提肌的厚度及肛提肌裂孔等盆底結(jié)構(gòu)進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察，在以上3 種不同狀況下持續(xù)轉(zhuǎn)變情況，才能對(duì)盆底支持結(jié)構(gòu)的功能情況進(jìn)行更好地掌握；（2）三維超聲成像。 待完成三維容積信息的采集工作后，在對(duì)其實(shí)施處理，保證三維超聲成像實(shí)現(xiàn)，依據(jù)是否需要三維重建，可以分成切面成像方法與三維重建的成像方法，其中切面成像方法有超聲斷層成像與多平面成像兩種；三維重建成像方法可分成透明成像與表面成像兩種；（3）分析處理三維成像。 包括測(cè)量盆底結(jié)構(gòu)的各個(gè)參數(shù)，特別是測(cè)量容積，及其依據(jù)需求切割以及旋轉(zhuǎn)三維立體圖像。

3.2 常用的成像模式

多平面成像：此種成像模式可以從不同方向來(lái)剪切三維結(jié)構(gòu)，形成新型平面圖[7]。 冠狀面、橫斷面、矢狀面可以任意進(jìn)行旋轉(zhuǎn)與平移。 進(jìn)而持續(xù)且詳細(xì)地對(duì)病灶進(jìn)行觀察， 呈現(xiàn)有興趣結(jié)構(gòu)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)與立體形態(tài)，并明確地將病灶以及病灶周邊的，空間組織位置聯(lián)系展現(xiàn)出來(lái)。 另外在盆底實(shí)時(shí)超聲檢查期間，需要對(duì) 提肛肌的損害裂孔以及結(jié)構(gòu)進(jìn)行充分的觀察，在矢狀面的基礎(chǔ)上，利用三維取樣框移至持股聯(lián)系內(nèi)下緣以及肛管直腸銜接部位，在重建橫斷面的圖像上對(duì)肛提肌連貫性加以觀察， 然后對(duì)肛提肌裂孔的面積、周徑、肛提肌的厚度、肛提肌裂孔內(nèi)部的盆腔臟器排列狀況等實(shí)施測(cè)量。

超聲斷層成像：此種成像指的是收集與獲取容積信息之后，可以依據(jù)預(yù)設(shè)的距離顯示與圖像數(shù)目和類似于MRI 與CI 諸多幅圖像數(shù)據(jù)。 相較MRI 與CT，其的最大優(yōu)勢(shì)就在于三維超聲在獲得容積信息之后，斷層超聲成像呈現(xiàn)的圖像距離、數(shù)目、位置、切面傾斜度仍然能夠進(jìn)行任意調(diào)節(jié)。 所以，此種技術(shù)非常時(shí)刻在盆底超聲檢查中運(yùn)用，一般將管狀切面當(dāng)成主要的參考平面，距離設(shè)置為2.5 mm，可以使盆底8 個(gè)不同的橫切面同時(shí)顯示，對(duì)盆底支撐結(jié)構(gòu)的持續(xù)觀察，進(jìn)而能夠規(guī)避因錯(cuò)誤操作而導(dǎo)致的某一切面成像出現(xiàn)偽影造成診斷的假陽(yáng)性結(jié)果，有益于進(jìn)行圖像的分析比較，另外，還非常有利于準(zhǔn)確地歸類與定量評(píng)價(jià)各類盆底結(jié)構(gòu)出現(xiàn)的異常情況。

3.3 實(shí)時(shí)超聲成像技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

相較二維超聲成像，三維超聲成像技術(shù)中的多平面成像技術(shù)能夠呈現(xiàn)二維超聲成像無(wú)法呈現(xiàn)的橫斷切面，其作為對(duì)盆底肛提肌與肛提肌裂孔深入研究的重點(diǎn)平面。 3 個(gè)平面能夠任意進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，所以，得到三維重建圖形之后， 可以依據(jù)需求將平面實(shí)施調(diào)整，并對(duì)任意平面的持續(xù)結(jié)構(gòu)加以觀察，持續(xù)細(xì)致的觀察病灶，對(duì)有興趣的結(jié)構(gòu)與病變立體形態(tài)進(jìn)行更加直觀的觀察； 明確顯示病變內(nèi)的結(jié)構(gòu)與空間位置之間的聯(lián)系，以此將諸多超聲檢查死角給予消除，給臨床診斷供應(yīng)更多準(zhǔn)確地信息[8]。

4 經(jīng)會(huì)陰實(shí)時(shí)超聲在產(chǎn)后盆底康復(fù)訓(xùn)練評(píng)價(jià)中的應(yīng)用進(jìn)展

4.1 康復(fù)訓(xùn)練具有改善盆膈裂孔的作用

據(jù)相關(guān)的研究結(jié)果顯示，待肛提肌出現(xiàn)撕裂的同時(shí)，盆膈裂孔周長(zhǎng)也會(huì)顯著增加，盆腹的壓力在增大的同時(shí)，盆膈裂孔的范圍也會(huì)明顯增大，兩個(gè)或以上數(shù)量的盆腔器官的膨出可以直接導(dǎo)致盆膈裂孔面積及前后徑出現(xiàn)明顯的變化。 盆底功能障礙患者經(jīng)過(guò)康復(fù)訓(xùn)練后，盆膈裂孔面積、周長(zhǎng)、前后徑在瓦時(shí)動(dòng)作、縮肛、靜息時(shí)顯著降低，而且在瓦時(shí)動(dòng)作與靜息時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)顯著下降，表明康復(fù)訓(xùn)練可促使盆底功能障礙疾病患者的盆底肌肉以及纖維快速恢復(fù)，有效提升患者的肌肉力量以及支持功能，盆地肌肉在收縮中也可以有力的對(duì)盆腔器官進(jìn)行牽拉，進(jìn)而縮小盆膈裂孔的位置。

4.2 康復(fù)訓(xùn)練具有改善肛提肌的作用

大量臨床研究結(jié)果表明，肛提肌損傷對(duì)于盆底支持結(jié)構(gòu)具有直接的影響， 極易導(dǎo)致盆底器官發(fā)生脫垂。 提升恥骨直腸肌與舒張功能有利于盆底功能的快速康復(fù)。 恥骨直腸肌出現(xiàn)的改變能夠?qū)⑴璧字喂δ軓?qiáng)度直接反映出來(lái)，和SUI 與POP 具有緊密的聯(lián)系。盆底功能障礙患者在經(jīng)過(guò)康復(fù)訓(xùn)練后，會(huì)陰實(shí)時(shí)超聲檢測(cè)獲得恥骨直腸肌在肛縮中明顯加寬，因此，康復(fù)訓(xùn)練后，盆底功能障礙患者部分受損的肌細(xì)胞獲得了有效地修復(fù)，使用會(huì)陰實(shí)時(shí)超聲檢查盆底功能障礙患者的恥骨直腸肌改變有利于評(píng)價(jià)康復(fù)訓(xùn)練的治療效果。

4.3 康復(fù)訓(xùn)練具有改善膀胱頸位移的作用

運(yùn)用會(huì)陰實(shí)時(shí)超聲檢查壓力性尿失禁患者發(fā)現(xiàn)其的尿道支持系統(tǒng)和膀胱頸具有一定程度的不足，盆底肌群的松弛，造成膀胱位置顯著降低。 BND 加大作為診斷壓力性尿失禁的主要條件之一。 康復(fù)訓(xùn)練后，盆底功能障礙患者的BND 明顯縮小，結(jié)果顯示，康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)盆底肌群收縮功能有效恢復(fù)，對(duì)會(huì)陰位置神經(jīng)末梢產(chǎn)生刺激作用， 提升肌肉的張力與強(qiáng)度，促進(jìn)膀胱頸、 尿道等解剖結(jié)構(gòu)逐漸恢復(fù)正常的位置，使膀胱功能明顯改善，提升機(jī)體的控尿功能，阻斷發(fā)生尿失禁現(xiàn)象。 經(jīng)會(huì)陰實(shí)時(shí)超聲檢查BND 能夠直觀、明確的掌握膀胱頸的解剖活動(dòng)度、形態(tài)及位置，可作為康復(fù)訓(xùn)練重要的療效指標(biāo)，并對(duì)患者盆底功能的改善情況進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，經(jīng)會(huì)陰實(shí)時(shí)超聲檢查產(chǎn)后盆底功能障礙患者康復(fù)訓(xùn)練后的BND、恥骨直腸肌、盆膈裂孔等參數(shù)的變化狀況，可有效掌握患者產(chǎn)后的盆底結(jié)構(gòu)及功能的改善狀況。 會(huì)陰超聲必定是產(chǎn)后盆底康復(fù)訓(xùn)練最佳且最有效的評(píng)價(jià)手段。