肩袖損傷的康復(fù)治療進(jìn)展

邵權(quán)威，馮偉

（上海中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院,上海 201203）

目前，肩袖損傷的治療主要包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療。 就患者的依從性和接受度而言，非手術(shù)治療通常是主要治療方法。 臨床上對(duì)于一些撕裂較大的、保守效果差的建議采用手術(shù)治療，撕裂較小的則嘗試非手術(shù)治療。

非手術(shù)治療方法有很多，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療肩袖損傷主要有:手法治療、針刺療法等，雖然有些方法能夠緩解疼痛，但患者因病程相對(duì)較長，繼而造成關(guān)節(jié)的活動(dòng)障礙，影響了生活質(zhì)量。 近年來，隨著現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展的迅速，肩袖損傷的治療手段也在不斷發(fā)展。 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療方法結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)，既有助于減輕肩袖損傷的疼痛，阻止病情發(fā)展、又可以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)正常功能活動(dòng)[1]。 該文根據(jù)臨床實(shí)際的需要，收集相關(guān)文獻(xiàn)、探討近年來傳統(tǒng)治療結(jié)合康復(fù)療法治療肩袖損傷的研究。

1 傳統(tǒng)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)運(yùn)動(dòng)性肩袖損傷病因、病機(jī)認(rèn)識(shí)

1.1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)運(yùn)動(dòng)性肩袖損傷的認(rèn)識(shí)

肩袖損傷對(duì)現(xiàn)代人而言是一種較為常見和多發(fā)的病癥,盡管傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)說中并未明確提及，但其仍歸屬于中醫(yī)學(xué)的“筋傷”范疇。 肩袖損傷多是由不合理的肩部運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致，例如，在運(yùn)動(dòng)過程中肩部動(dòng)作不協(xié)調(diào)、上肢受到過度牽拉或者超過生理極限的旋轉(zhuǎn)等，這些都會(huì)在一定程度上損傷人體的肩袖肌群，從而導(dǎo)致經(jīng)筋、絡(luò)脈不能正常發(fā)揮其生理功能，最終致使人體肩部出現(xiàn)經(jīng)脈氣血失調(diào)等不良后果。 另外，青年運(yùn)動(dòng)員這類人群更易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性肩袖損傷，這是因?yàn)樵陂L期訓(xùn)練過程中可能會(huì)出現(xiàn)肩部用力過大、肩袖受到高強(qiáng)度的反復(fù)摩擦、撞擊等情形，這會(huì)直接撕裂韌帶和肩周肌腱，從而損傷肩部的手三陽經(jīng)筋、經(jīng)脈，造成氣血受阻。 如果長期不能得到適當(dāng)治療可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)筋病灶而使病情更為嚴(yán)重[2]。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)運(yùn)動(dòng)性肩袖損傷的認(rèn)識(shí)

人體肩袖部位肌肉、韌帶和其附屬組織等受損統(tǒng)稱為肩袖損傷，而肩袖部位岡上肌損傷在臨床上最為常見。以往通常認(rèn)為肩袖損傷只涉及肩袖肌腱和肌肉組織的病理性改變，但在考慮組織學(xué)和解剖學(xué)的相關(guān)論述后，其也涵蓋軟骨、韌帶以及滑囊等的病理性改變。

2 平樂理筋手法在本病中的應(yīng)用分析

2.1 平樂理筋手法起源和傳承發(fā)展情況

平樂正骨手法具有強(qiáng)筋壯骨、 舒經(jīng)通絡(luò)等作用[3]。平樂理筋手法的機(jī)制是通過充分調(diào)動(dòng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的眾多有益因素來參與其本身的恢復(fù)過程。 在實(shí)際操作時(shí)為了達(dá)到充分伸展關(guān)節(jié)囊、 韌帶和肌腱等組織的目的，通常會(huì)要求患者盡量在可忍受的范圍內(nèi)做最充分的被動(dòng)活動(dòng)，最終會(huì)顯著改善機(jī)體傷后可能出現(xiàn)的肌肉萎縮、功能喪失等情況。

2.2 平樂理筋手法在治療筋傷疾病方面的應(yīng)用

平樂理筋手法憑借其與眾不同的手法機(jī)理，一直是醫(yī)院骨傷科用來治療筋傷疾病的常用手法之一。 在實(shí)際臨床治療中，針對(duì)運(yùn)動(dòng)性肩袖損傷患者應(yīng)在了解具體癥狀和病程的前提下采用節(jié)奏和力量均合適的理筋手法來消腫化瘀， 最終恢復(fù)患肢的正常生理功能。 平樂理筋手法適用于損傷后期的輕度瘢痕粘連患者、輕度運(yùn)動(dòng)性肩袖損傷患者和中度運(yùn)動(dòng)性肩袖損傷患者。

手法治療是治療筋傷類疾病的最基本手段。 劉國峰、趙朋軍等從手法治療能產(chǎn)生生物力學(xué)、熱能以及機(jī)械力等作用從而達(dá)到松解粘連、消炎鎮(zhèn)痛以及舒筋活血的功效這一理論出發(fā)，對(duì)110 例患肩袖損傷的臨床患者采用封閉治療和手法治療并重的創(chuàng)新性治療方法，最終療效頗佳。 考慮到單一放松手法結(jié)合中醫(yī)定向透藥療法具有消腫止痛和行氣活血的功效，程娟、 翟逸如等在臨床上應(yīng)用此方法對(duì)63 例患有非巨大型肩袖損傷的患者進(jìn)行了精心治療，最終取得顯著的臨床療效[4]。 由此可知手法治療對(duì)于治療肩袖損傷具有突出的重要性，并且療效頗佳。

3 經(jīng)筋針刺療法在本病治療中的應(yīng)用分析

3.1 經(jīng)筋針刺法在治療筋傷疾病方面的應(yīng)用

針對(duì)痹癥的治療這一問題, 《靈樞·官針》中提到若想取得更好的治療效果,應(yīng)當(dāng)以毫針治療為主。經(jīng)筋理論的核心內(nèi)容在于提出人體相應(yīng)部位出現(xiàn)痹痛的原因之一是因?yàn)榻?jīng)筋結(jié)構(gòu)被破壞，長此以往則會(huì)導(dǎo)致經(jīng)筋功能異常和橫絡(luò)卡壓等不良后果，最終導(dǎo)致對(duì)應(yīng)部位痹痛。

多個(gè)涉及筋傷疾病治療的臨床案例表明，經(jīng)筋針刺療法針對(duì)這一疾病能夠取得突出的療效。 通過以經(jīng)筋理論為指導(dǎo)， 張春俠對(duì)24 例肩袖損傷患者分別應(yīng)用長圓針療法加以治療， 患者不僅經(jīng)脈順利疏通，橫絡(luò)卡壓問題也得以解決，臨床效果明顯。 通過以經(jīng)脈理論為指導(dǎo)，楊曉勇采用“肩三針”療法對(duì)30 例肩袖損傷患者進(jìn)行針刺治療，由于這一針刺療法具有明顯的鎮(zhèn)痛作用并且通經(jīng)行氣快，故取得了良好的治療效果。 通過以上各臨床案例，相關(guān)研究指出經(jīng)筋針刺療法的止痛機(jī)理在于能夠松解受損經(jīng)筋， 消除關(guān)節(jié)、筋肉和經(jīng)脈的卡壓以及痹阻，最終實(shí)現(xiàn)宣通氣血、舒筋活絡(luò)的效果。

4 康復(fù)治療在運(yùn)動(dòng)性肩袖損傷治療中的可行性分析

通過大量觀察和總結(jié)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)運(yùn)動(dòng)性肩袖損傷這一疾病形成一套行之有效的綜合治療方案，并在臨床實(shí)踐中加以應(yīng)用，療效頗佳。

首先，手法治療具備良好的舒筋活血效果是毫無疑問的， 這也是臨床上治療筋傷相關(guān)疾病的基礎(chǔ)方法；平樂理筋手法更是在大量臨床觀察和實(shí)踐總結(jié)的基礎(chǔ)之上依托平樂正骨學(xué)說理論而形成的高效理筋手法，這一手法不僅對(duì)各類軟組織疼痛有著非常顯著的治療效果， 更能大幅度提升患者局部痛閾和耐受性，進(jìn)而顯著緩解因經(jīng)筋損傷而導(dǎo)致的肌肉組織保護(hù)性痙攣[5]。

其次， 作為中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說不可或缺的核心觀點(diǎn)，經(jīng)筋學(xué)說和經(jīng)脈學(xué)說針對(duì)人體疼痛癥狀都從其發(fā)生和傳變機(jī)理給出了各自獨(dú)特的詮釋。經(jīng)筋學(xué)說致力于尋找并治療特定的病灶點(diǎn)，借助觸摸了解結(jié)筋病灶點(diǎn)的實(shí)際位置并了解其性質(zhì)，然后針對(duì)性地采用特定針具和針法加以治療。 經(jīng)脈學(xué)說則更擅長從更宏觀角度整體調(diào)控人體的氣血系統(tǒng)和經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，并借助針灸刺激加速修復(fù)機(jī)體損傷，使機(jī)體始終處于有效的良性自我調(diào)節(jié)狀態(tài)。 在臨床診治過程中，通過融合經(jīng)筋學(xué)說與經(jīng)脈學(xué)說的相關(guān)治療原理最終形成經(jīng)筋針刺療法在一定程度上也是對(duì)中醫(yī)學(xué)整體治療觀念的有力踐行。

我國自古以來就有“上工治未病”這一說法[6]，意思是無論是針對(duì)何種疾病的治療都應(yīng)優(yōu)先考慮防病，這和中醫(yī)學(xué)所主張的“不治已病，治未病”不謀而合。運(yùn)動(dòng)能力是人類參加生產(chǎn)、 生活所必需的一項(xiàng)能力，而經(jīng)筋系統(tǒng)對(duì)于人體正常發(fā)揮各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)功能起著至關(guān)重要的作用。 如果想要人體經(jīng)筋系統(tǒng)保持正常的功能性，就需要保持科學(xué)的運(yùn)動(dòng)姿勢、合理的運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)換頻率以及適中的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，否則就會(huì)破壞經(jīng)筋的對(duì)稱性以及協(xié)調(diào)性，并最終損傷經(jīng)筋。

西醫(yī)認(rèn)為藥物治療、手術(shù)治療和必要的康復(fù)治療是臨床上肩袖損傷的主要治療手段，如何針對(duì)患者具體情況采取合適的治療方案應(yīng)是我們研究的核心內(nèi)容。

手法治療和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是臨床上治療肩袖損傷的最常用方法之一。 康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和治療手法包含眾多措施，主要包括耐力、肌力以及肌肉協(xié)調(diào)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)牽伸擠壓和主被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)等。 關(guān)節(jié)松動(dòng)主要是采取被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)改善關(guān)節(jié)液循環(huán)情況，預(yù)防組織粘連進(jìn)而緩解關(guān)節(jié)疼痛感。 肩關(guān)節(jié)的內(nèi)旋、外旋以及外展構(gòu)成了被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練的主要內(nèi)容；小范圍的關(guān)節(jié)松動(dòng)在早期肩袖損傷患者的恢復(fù)中能起到緩解疼痛、促進(jìn)損傷愈合的作用；近期一項(xiàng)相關(guān)研究顯示與指導(dǎo)下運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練相比，動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)配合肌內(nèi)效貼能夠顯著改善其無痛性活動(dòng)度，表明合理的動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)活動(dòng)結(jié)合必要的輔助治療能夠有效恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的各項(xiàng)功能。

體外沖擊波對(duì)于網(wǎng)球肘、骨不連等傷病也有較為明顯的治療效果[7]，當(dāng)然也可用于治療肩袖損傷。 通過物理方式產(chǎn)生的能量波能夠直達(dá)病灶，從而輔助織間松解并改善血液循環(huán)[8]。

綜上所述，我們還可以繼續(xù)深入細(xì)化肩袖損傷的康復(fù)治療，無論是從治療的科學(xué)性、合理性上，還是從杜絕本病復(fù)發(fā)率上，既可以結(jié)合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中醫(yī)理論預(yù)防經(jīng)筋損傷，也可以結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)物理治療，增加周圍肌肉訓(xùn)練并減少肩袖損傷的復(fù)發(fā)。