關(guān)于如何施行病案規(guī)范化管理的研究

王旭東 王 晶 楊 敏

（1.棗莊市立醫(yī)院，山東 棗莊 277100；2.滕州市中心人民醫(yī)院，山東 滕州 277500）

目前，我國醫(yī)院管理已經(jīng)向科學(xué)化、現(xiàn)代化、規(guī)范化管理方向發(fā)展，更是醫(yī)院檔案管理中的重要環(huán)節(jié)。在醫(yī)院工作中，病案簡單來說就是醫(yī)生記錄患者疾病診療整個過程的文件。病案是客觀、完整、真實(shí)、連續(xù)地記錄患者病情變化、診療過程、治療效果和最終情況的文件。它既是醫(yī)療、教學(xué)、科研的基礎(chǔ)，也是醫(yī)學(xué)的原始檔案。因此，怎樣客觀真實(shí)的將病案規(guī)范化管理是病案管理工作的關(guān)鍵。其次，隨著我國醫(yī)院醫(yī)療制度的不斷整改與完善，醫(yī)院的病案更應(yīng)做到規(guī)范化管理，如：要規(guī)范和制度化病歷回收、借閱、書寫、復(fù)印、歸檔等制度，從而促使病案管理能夠在新時期的發(fā)展下穩(wěn)定運(yùn)行。

1 病案規(guī)范化管理的回收工作

應(yīng)加強(qiáng)對病案收回工作的重視，提升醫(yī)護(hù)人員的綜合素質(zhì)和責(zé)任心，建立健全科學(xué)合理的病案回收方案，將崗位責(zé)任制充分落實(shí)。其次，在醫(yī)院工作中醫(yī)生與護(hù)士應(yīng)共同查閱病案，以免出現(xiàn)紕漏，從而保障病案不出現(xiàn)漏洞，保障病案的準(zhǔn)確性和真實(shí)性。

2 病案規(guī)范化管理的復(fù)印工作

在進(jìn)行復(fù)印病歷資料工作時，應(yīng)嚴(yán)格審核申請人。病案人員核實(shí)申請人有效身份后，將所需病歷資料復(fù)印。申請人核對復(fù)印的病歷資料后，由病案室在復(fù)印件上加蓋證明印章，并收取固定費(fèi)用。病歷資料是一種記錄客觀實(shí)在、具有準(zhǔn)確性與真實(shí)性的信息。因此，怎樣將病案規(guī)范化管理做到完整、科學(xué)、方便、合理、快捷，是擺在病案管理者面前的一個緊迫的問題。

3 病案規(guī)范化管理的計算機(jī)管理

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》制度規(guī)定，在醫(yī)院存入的病歷資料不得在30年以內(nèi)刪除。因此，病案人員可以借助計算機(jī)系統(tǒng)將恢復(fù)后的病案首頁輸入并進(jìn)行整理，從而實(shí)現(xiàn)病案數(shù)據(jù)的計算機(jī)化管理，直接檢索所需病歷，快速提取所需病歷，節(jié)約費(fèi)用，從而提高工作效率，促使病案規(guī)范化管理順利實(shí)施。

4 完善病案查閱規(guī)范化管理

病案資料對于醫(yī)院來說非常重要，病案資料需要入庫和儲存，病案資料一旦入庫就要進(jìn)行嚴(yán)格的管理和保存，如果中間環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，后果是難以想象的，病案的查閱要通過相應(yīng)的規(guī)定，不是正在治療的醫(yī)務(wù)人員沒有資格對病患的資料查閱，任何機(jī)構(gòu)和個人都沒有權(quán)利對病患的病案進(jìn)行查閱。病案資料的重要性也決定了當(dāng)前各大醫(yī)院應(yīng)該制定相應(yīng)的借閱制度，沒有制度的約束，病案的管理難以順利的開展，各大醫(yī)院應(yīng)從以下幾個方面進(jìn)行著手：第一，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員要通過胸牌等標(biāo)識進(jìn)行借閱，實(shí)習(xí)的醫(yī)務(wù)人員和進(jìn)修人員不得借閱病案，另外，其他醫(yī)護(hù)人員也要經(jīng)過相應(yīng)的管理者同意之后才能進(jìn)行借閱，病案資料不允許帶出查閱室，同時也不可以私自進(jìn)行挪用。對于教學(xué)方面的需要，必須要有書面材料進(jìn)行佐證，做好登記工作，一般外借的時間為三天左右，超過三天以上的，還需要繼續(xù)進(jìn)行續(xù)借。

5 完善病案內(nèi)容書寫規(guī)范化管理

隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷規(guī)范，病案規(guī)范化越來越重要，病案規(guī)范化在一定程度上相當(dāng)于病案內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)化。近些年，雖然醫(yī)院對病案的填寫都有一定的標(biāo)準(zhǔn)，但是在實(shí)際的工作中還存在一定的問題，在實(shí)際的病案填寫中存在一些漏洞。通過相關(guān)表明：病案記錄中存在許多的問題，主要包括：病案的填寫不夠完善，特別是首頁的填寫不夠完整，對于診斷的名稱缺乏準(zhǔn)確性。第二，有些醫(yī)護(hù)人員由于工作疏忽、不認(rèn)真，病案的填寫會出現(xiàn)空白項(xiàng)和漏項(xiàng)。第三，具體的病案缺乏相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)。第四，當(dāng)前各大醫(yī)院的病案記錄沒有相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容大致相同，沒有規(guī)范性，內(nèi)容比較空洞，沒有實(shí)質(zhì)性的內(nèi)容。第五，在病案的記錄中容易出現(xiàn)混淆、模棱兩可的現(xiàn)象，甚至對于病患的身份特征都記錄不清，還會出現(xiàn)錯別字和日期混亂等現(xiàn)象的發(fā)生。通過以上這些內(nèi)容我們可以知道：當(dāng)前病案的規(guī)范化管理方面存在許多問題，在醫(yī)療行業(yè)中缺少科學(xué)、有效的配套標(biāo)準(zhǔn)。另外一方面，醫(yī)療行業(yè)是一個綜合性的學(xué)科，是由不同學(xué)科的知識融合在一起的學(xué)科，面對的服務(wù)對象是廣泛的，同時具有差異性的，醫(yī)師具有不同看診方式，每個人具有不同的特點(diǎn)，面對的病患千差萬別，這些都會在一定程度上增加病案內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化的難度和特殊化，面對這樣的形式要從以下幾個方面著手：第一，與國際進(jìn)行接軌，借鑒國外先進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)，使病案診斷更加的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，對疾病實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化的管理。第二，應(yīng)積極的應(yīng)用計算機(jī)技術(shù)，將計算機(jī)技術(shù)應(yīng)用在病案診斷管理的各個環(huán)節(jié)。第三，在醫(yī)院中具有很多的科室和診室，因此，必須編制規(guī)范化的表格、表單，將病案的文字?jǐn)⑹鲎優(yōu)樘顚懜袷?，通過這樣的方式就可以從根本上解決病案雜亂無章的現(xiàn)象出現(xiàn)，也為病案計算機(jī)管理創(chuàng)造了條件。

6 結(jié)束語

通過以上我們可知：病案管理是一項(xiàng)科學(xué)的系統(tǒng)管理，涉及面廣，因此病案管理的規(guī)范化更為復(fù)雜。將規(guī)范的病案管理局限于病案室是片面的。病案室是整個病案管理環(huán)節(jié)的最后一個部分，因此，病案管理不止局限于病案局，應(yīng)分布到各個部分，嚴(yán)格監(jiān)督管理，最大限度地提高病案利用率。病案是患者住院醫(yī)療期間重要記錄，是評價一個醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)、管理水平的重要信息，更是保護(hù)患者合法權(quán)益的重要證據(jù)。因此，加強(qiáng)病案規(guī)范化管理，提高病案規(guī)范化管理內(nèi)容和質(zhì)量，提升病案工作效率水平，從而促使醫(yī)院能夠更好的發(fā)展。本篇文章講述的是：關(guān)于如何施行病案規(guī)范化管理的研究，其中包括：病案規(guī)范化管理的回收工作、病案規(guī)范化管理的復(fù)印工作、病案規(guī)范化管理的計算機(jī)管理、完善病案內(nèi)容書寫規(guī)范化管理等，希望以上內(nèi)容能對讀者有所幫助。