吳慧攀

（太原工業(yè)學院 兒童青少年健康促進研究中心，山西 太原 030008）

頸肩肌肉疼痛現(xiàn)象在伏案工作模式人群中最為常見，報告率在10%～50%，且逐年升高、趨于年輕化［1］.伏案人員頸肩肌肉疼痛不僅會給患者帶來軀體功能方面的障礙，也會給伏案人員生活質量帶來負面影響，甚至可能發(fā)展為嚴重的頸肩疾病［2］.通過有效方法預防和控制頸肩肌肉疼痛有著積極意義.現(xiàn)已有大量研究報道，牽拉、力量訓練能有效防治頸肩肌肉疼痛.筆者綜述了近年來國內、外在運動處方對頸肩肌肉疼痛的文獻，以期進一步了解運動與頸肩肌肉疼痛變化關系，更好地發(fā)揮運動處方在頸肩相關疾病的預防和控制作用.

1 牽拉訓練對頸肩肌肉疼痛的影響

牽拉訓練是指采用主動運動、助力運動、阻力運動和被動運動等方式以提升關節(jié)運動幅度、改善肌肉失衡和異常關系活動、發(fā)展軟組織彈性和伸展能力以及神經肌肉工作效率等［3］.治療頸肩肌肉疼痛文獻中采用主要的牽拉方式有，靜態(tài)牽拉（SS：static stretching）、動態(tài)牽拉（DS：dynamic stretching）、本體感覺神經肌易化法（PNF：proprioceptive neuromuscular facilitation），其中包括：收縮-放松（CR：contract relax）、保持-放松（HR：hold relax）和收縮放松再收縮（CRAC：contract-relax agonist contract），此外，還有肌肉能量技術（MET：muscle energy technique）等［4］.牽拉技術多樣性、專一性的發(fā)展趨勢，以適應不同頸肩肌肉疼痛患者的需要.

在牽拉訓練中，無論是PNF（CR、HR）、MET 等技術難度較高的方法，還是SS、DS 應用較為廣泛的方法都會引起頸肩肌肉疼痛相關指標不同程度的改善，改善程度與運動頻率、運動強度、運動時間、牽拉技術以及醫(yī)務監(jiān)督都存在關系.在不同牽拉方法比較研究中，PNF、MET 方法對頸肩肌肉疼痛治療效果顯著好于或與SS、SD 方法之間無顯著差異［5］；在多數(shù)不同牽拉方法與其它非手術、非運動療法的比較中發(fā)現(xiàn)，牽拉方法可能更適合伏案人員頸肩疼痛的防治.但也有學者更傾向于除牽拉訓練之外的非手術療法或除牽拉訓練外其它運動療法治療該病.

牽拉訓練對頸肩肌肉疼痛的短、中期影響，是指為期幾天、幾周牽拉訓練后，患者頸肩肌肉疼痛癥狀發(fā)展變化.在6 個月以下的研究中，較多學者發(fā)現(xiàn)牽拉訓練可減輕中-重度慢性頸肩痛患者頸肩部疼痛，并提高頸肩部功能或生活質量［6］.長期進行牽拉訓練后，患者癥狀變化并不一致，有研究明確了長期牽拉可使頸肩肌肉疼痛、關節(jié)活動度、肌力、生活質量等指標都有顯著改善［7］.但也有研究者認為，牽拉可短期內改善頸肩肌肉疼痛癥狀，但隨著治療時間延長，頸肩肌肉疼痛癥狀會反復.例如Ayhan 等通過對牽拉組和對照組干預1 周和1 個月后，分別檢測頸肩肌肉疼痛癥狀的改善情況，發(fā)現(xiàn)1 周后實驗組和對照組相比，頸疼、頸肩肌肉功能和疼痛敏感度都顯著性改善，而1 個月后再次檢測卻發(fā)現(xiàn)，以上指標并沒有進一步好轉［8］.運動頻率方面，3～5 次/周可能是治療伏案人員頸肩肌肉疼痛最適宜頻率范圍.Tunwattanapong等人對長期頸肩肌肉疼痛患者的比較發(fā)現(xiàn)，通過5 天/周、共4 周牽拉訓練，牽拉組患者疼痛、頸肩功能以及生命質量相關指標改善幅度比保守治療組高，訓練頻率可能與頸肩疼痛、頸肩關節(jié)活動度、個體生活質量之間關聯(lián)密切［9］.目前，牽拉強度方面的許多研究都存在爭議.牽拉強度是指在牽拉訓練過程中施加力和力矩的大小.牽拉訓練干預治療頸肩肌肉文獻中，對強度研究較少，多數(shù)文獻只提到牽拉者達到拉緊或輕微不適的狀態(tài)，并不能量化牽拉強度，牽拉力大小會對靶組織特性產生影響，過小牽拉力對關節(jié)活動度改善效果并不顯著，而牽拉力過大又會導致頸肩部損傷、炎癥反應、肌肉延遲性酸疼等［10］.牽拉強度與伏案人員頸肩疼痛的影響還有待進一步研究.

有學者探討了牽拉與患者扳機點、肺功能等指標之間的關系，均發(fā)現(xiàn)：牽拉和上述指標間有量效關系.扳機點（觸發(fā)點）可激發(fā)疼痛發(fā)作，其數(shù)量及分布情況是反應頸肩肌肉疼痛重要的病理特征，較多的觸發(fā)點往往伴隨著嚴重的頸肩疼痛.Motamed 等通過對慢性頸肩肌肉疼痛患者進行5 周PNF（CR）干預后，檢測到不僅疼痛得分下降、頸肩部關節(jié)活動度升高、也使扳機點數(shù)目減少、范圍縮?。?1］.Hwangbo 等研究發(fā)現(xiàn)，久坐不動、胸廓變形，可能造成呼吸相關肌群緊張，易使肺功能受到影響［12］.有研究發(fā)現(xiàn)，通過為期6 周的牽拉頸肩部肌群訓練，相比于對照組，用力肺活量（FVC）、最大呼吸流量（FEF）、一秒用力呼氣容積（FEV1）都有顯著提高，表明牽拉訓練可使頸肩肌肉疼痛患者呼吸能力提升［13］.

2 力量訓練對頸肩肌肉疼痛的影響

對低負荷長時間固定姿勢的伏案人員研究中發(fā)現(xiàn)，頸肩部肌肉適能水平較低或/和失衡、持續(xù)性靜力緊張式收縮，可能是導致或誘發(fā)該部位肌肉疼痛的重要原因.鑒于此，很多研究人員試圖通過力量訓練，以期重塑頸肩力學環(huán)境、提高頸肩肌肉適能，防治伏案人員的頸肩肌肉疼痛［14］.力量訓練，是提高人體神經肌肉系統(tǒng)在工作時克服或對抗阻力的能力而進行的運動，常常需器具輔助.

力量訓練對頸肩肌肉疼痛患者中、短期的研究中發(fā)現(xiàn)，患者進行頸、上背、臂和胸部力量訓練，其頸肩疼痛、肌肉力量、生存質量、頸肩功能等指標都有不同程度的改善效益［15］.同樣，在多數(shù)長期研究中，力量訓練也被應用在伏案人員的慢性頸肩痛的干預之中，并且干預效果良好［16］.力量訓練和頸肩部疼痛程度之間可能存在計量反應關系，中-高程度堅持力量訓練者，頸肩肌肉疼痛程度相比于低參與者改善效果非常顯著（P ＜0.001）［17］.在強度方面，頸肩肌肉疼痛患者癥狀在20%～80%負荷強度（1 RM 的20%～80%）或8～20 RM 強度下，治療效果顯著.訓練強度采用ACSM 推薦的漸進性超負荷力量訓練原則，運動強度介于8～12 RM，治療效果可能更好［18］.不僅高強度力量訓練可改善頸肩肌肉疼痛，而且低強度力量耐力訓練同樣可達到較好的治療效果.對于以緩解頸肩肌肉疼痛及功能障礙為目的的伏案人員，推薦其對頸、肩、上背、胸、臂部肌群進行訓練頻率在1～3 次/周時，對頸肩肌肉疼痛、肌力不足、生活質量等治療效果最佳［18］.每天2 min 抗阻訓練還可提高頸肩肌肉力量、降低精簡肌肉疼痛和肌緊張［19］.

部分學者從抗疲勞、工作效率、請病假、自我效能感等方面就力量訓練對頸伏案工作人員的影響進行了探究.有研究發(fā)現(xiàn)，頸肩肌肉易疲勞是伏案人員患頸肩疾病的前兆，對慢性上肢疼痛及功能障礙患者進行10 周的力量訓練，通過對力量干預組和健康教育組的比較研究，發(fā)現(xiàn)針對性的力量訓練可提高肌肉的抗疲勞性和自評健康、降低患者肩背及腰部的慢性疼痛和功能障礙［20］.

3 牽拉、力量訓練治療頸肩肌肉疼痛的可能機理

研究顯示，牽拉、力量訓練均可使頸肩肌肉疼痛程度緩解，緩解程度可能與運動強度、運動時間、運動技術、參與訓練肌群有關.神經調控理論認為，運動可以刺激肌肉組織內的相關受體，通過興奮的傳入神經誘導中樞分泌內源性阿片類物質，內源性阿片肽是存在于體內的具有阿片樣作用的多肽物質，如內啡肽和腦啡肽的合成與釋放，運動后內啡肽和腦啡肽濃度水平升高，可降低外周和中樞疼痛［21］.依據階段性疼痛的閘門控制理論，中樞神經系統(tǒng)的閘門裝置可對疼痛沖動進行控制甚至阻斷.閘門裝置位于脊髓后角、丘腦和邊緣葉系統(tǒng)的實體漿細胞中.疼痛沖動敞開時可順利穿行，而當閘門關閉時就會被阻斷.針對頸肩疼痛部位的運動可刺激相應機械感受器，誘導傳入神經興奮，會釋放起抑制作用的神經遞質，閉閘門裝置，進而抑制小直徑疼痛神經，個體疼痛得到緩解［22］.也有研究從致痛釋放學說角度對運動改善頸肩肌肉疼痛進行了闡述：長期伏案工作模式作用于機體達一定程度時，頸肩部組織受損，釋放致痛物質，如組膠、緩激膚、5-短色膠、乙酸膽堿等，作用于痛覺感受器.這些痛覺感受器存在于游離的神經末梢和纖維組織中，分布在皮下及深部組織的小動脈周圍，產生痛覺沖動，沿傳入神經傳入脊髓，隨后沿脊髓丘腦束和脊髓網狀束傳人大腦皮質的某一區(qū)域，引起痛覺.運動時，肌肉的舒縮過程，被視為具有“肌肉泵”的功效，促使了局部代謝產物及炎性物質等物質排出，加速血液循環(huán)，改善靶肌肉組織的內環(huán)境，進而緩解頸肩肌肉疼痛［23］.運動也可能通過生長激素、生長因子調節(jié)機體的疼痛感知.但由于缺乏足夠的實驗依據或者結果存在爭議，還未能確定是運動調節(jié)機體疼痛作用的機制之一.何種機制對于解釋運動降低頸肩肌肉疼痛更合理，目前尚不能定論.不同機制對頸肩肌肉疼痛影響可能有獨立效應，也可能是多種機制協(xié)同作用的結果.

4 牽拉、力量訓練治療頸肩肌肉疼痛的安全問題

頸肩肌肉慢性疼痛并不危及生命，癥狀多持續(xù)或周期性的緩解和加重的反復發(fā)作，易使伏案人員忽視，往往一經發(fā)現(xiàn)，頸肩肌肉疼痛病情早已惡化，治愈困難.自2008 年，美國物理治療協(xié)會骨科分會提出一系列頸肩疾病運動促進臨床指南以來，運動對頸肩肌肉疼痛的治療效益逐步被認知和倡導.需要指出的是，基于運動療法防治該病的治療研究中也存在不足之處：運動處方不能遵循因人而異的原則；運動方式種類龐雜、統(tǒng)一標準少；影響機制、適宜人群、運動強度以及運動量尚未明確［6］.科學、有效、安全的訓練顯得極其重要.

健康伏案人員進行牽拉、力量訓練時，運動強度在機體承受范圍內，一般不會有安全問題.當患者頸肩肌肉疼痛與其它嚴重的病理改變（如癌癥）無關時，推存牽拉、力量訓練應該與健康人群類似.急性、嚴重的頸肩肌肉疼痛患者最好避免運動以預防癥狀的加重.但是處于亞急性、慢性頸肩肌肉疼痛的個體應該參與力量、牽拉訓練［24］.為保證牽拉、力量訓練參與者的安全，在參與訓練之前，需對參與者進行頸肩部全面檢查和評定，排除患有嚴重頸肩疾病的患者，依據不同個體特點制定相應的運動處方.運動處方實施初期，應規(guī)范運動技術、定期醫(yī)務監(jiān)督、遵循循序漸進原則.頸肩疼痛患者參與運動處方前，需進行有針對性的熱身活動，可緩慢、勻速的活動頸、肩、上背及臂部，活動范圍盡量控制在無疼痛范圍內［14］.牽拉過程中，靶肌肉不易過度拉長，尤其是長期病變的頸肩部肌群，極易發(fā)生肌纖維撕裂、肌肉延遲性疼痛，使病情更為嚴重［25］.力量訓練中需要注意，伏案者多頸肩肌力不平衡或/和肌力不足，因此為了避免頸肩肌力失衡，患者在進行力量練習時應同時練習相對的肌群，且對較弱側肌群應予以重點練習.

5 牽拉、力量訓練在部分頸肩部疾病康復中的應用

頸肩部疾病防治多采用除運動之外的非手術治療方法，然而大都未能達到理想效果.近年來，運動治療的應用開始發(fā)展，并獲得積極的效果.事實證明，在保證安全前提下，非手術治療應包含力量、牽拉訓練的內容，力量、牽拉訓練也可能在未來成為部分頸肩部相關疾病康復的重要手段之一［26］.

包括美國物理醫(yī)學與康復學會、北美脊柱協(xié)會在內的許多權威機構和學者建議對頸肩部相關疾病防治的運動處方應秉承牽拉和力量兼顧的原則. Juliano 等人的研究也發(fā)現(xiàn)，綜合應用牽拉和力量訓練比其它單一方式更能有效地改善頸肩部疾病，短期效果尤其顯著，而其它類型運動對頸肩疾病具體影響目前并不明確［27］.劉世忠等也在對長期頸肩疼痛的伏案人員為期6 周牽拉和力量訓練相結合的研究中指出，以頸肩背部肌肉放松、牽伸、等長收縮練習為主的工作中運動處方簡便、有效、可行，通過增強頸、肩、背部關節(jié)肌肉功能，能有效改善相關癥狀和頸肩活動能力［28］.此外，太極、瑜伽是同時兼有力量和牽拉的運動方式，也可有效的降低頸肩肌肉疼痛和頸肩功能障礙，提高生活質量.

頸肩部相關疾病的治療是長期、系統(tǒng)的過程，單純的牽拉、力量訓練并不能完全代替其它運動療法、藥物治療、心理治療、物理治療、健康教育等，應綜合應用多種手段與以防治.單純采用牽拉、力量訓練改善頸肩部相關疾病，治療效果還是比較有限的。從現(xiàn)有研究來看，對伏案人員的運動訓練應以頸肩部相關的健康教育為基礎，改變久坐不動，體態(tài)異常等不良的工作模式，控制電子工具的使用時間和姿勢，配合多方面治療，培養(yǎng)長期堅持頸肩部牽拉、力量訓練的習慣，應根據伏案人員的實際情況制定循序漸進的運動處方，并持之以恒才能達到理想的防治效果.