單孔腹腔鏡技術(shù)在肝膽外科的應(yīng)用進展

劉東斌，徐大華

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京，100053)

1992年，兩位婦產(chǎn)科醫(yī)生報道了世界首例經(jīng)臍單孔腹腔鏡下雙側(cè)附件切除術(shù)[1]，同年報道了25例經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)[2]。此后，單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)等相繼見諸文獻報道。單孔腹腔鏡技術(shù)(laparo-endoscopic single-site surgery，LESS)的優(yōu)勢不僅包括更好的美容效果，而且文獻報道,單孔組術(shù)后24 h內(nèi)患者疼痛程度明顯輕于傳統(tǒng)腹腔鏡組[3]。隨著外科微創(chuàng)理念的更新、腔鏡技術(shù)及器械的進步，LESS日趨完善，不僅在膽道系統(tǒng)疾病中得到應(yīng)用，而且在肝臟、胃腸道等外科手術(shù)中也得到應(yīng)用[4-5]。單孔腹腔鏡手術(shù)目前尚處于臨床探索階段，尚無充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實其安全性與有效性。目前技術(shù)條件下，單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)仍是臨床公認(rèn)的、開展最廣泛、手術(shù)量最大的單孔手術(shù)。單孔腹腔鏡手術(shù)對良性疾病的意義更大。2010年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組討論制定了“單孔腔鏡手術(shù)技術(shù)專家共識”，以引領(lǐng)、規(guī)范此技術(shù)在中國的健康發(fā)展[6]。該專家共識建議，單孔腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證的掌握應(yīng)遵循以下原則：(1)現(xiàn)階段良性疾病應(yīng)是單孔腔鏡手術(shù)的主要適應(yīng)證，有條件的單位可對惡性腫瘤的單孔腔鏡手術(shù)治療進行積極、穩(wěn)妥、慎重的探索性臨床研究；(2)所選病例應(yīng)為切除標(biāo)本較小、可經(jīng)臍部切口取出，且不破壞臍部美觀者；(3)應(yīng)盡量選擇無需放置引流的手術(shù)。

1 單孔腔鏡膽道手術(shù)的進展

1.1 單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù) 1997年Navarra等[7]最早報道了在右上腹穿刺縫線懸吊膽囊以協(xié)助膽囊三角暴露的經(jīng)臍單孔腔鏡膽囊切除術(shù)，膽道外科領(lǐng)域開啟了單孔腔鏡膽囊切除術(shù)。十年后，Podolsky等[8]完成了首例無任何輔助戳孔的完全經(jīng)臍單孔腔鏡膽囊切除術(shù)，標(biāo)志著LESS在普通外科領(lǐng)域應(yīng)用的日趨成熟。2008年5月張忠濤等完成了國內(nèi)首例經(jīng)臍單孔腔鏡膽囊切除術(shù)[9]。臍孔上緣取2 cm切口，開放式入腹，置入連接好10 mm Trocar、2枚5 mm Trocar的三通道自制防漏氣裝置，使用彎曲器械完成膽囊切除術(shù)。

國內(nèi)主要有三種有氣腹單孔腔鏡膽囊切除術(shù)式：(1)吊線法；(2)三器械法,即使用常規(guī)器械直接經(jīng)臍部進入或使用自主研發(fā)的防氣漏裝置；(3)專用器械法。在無氣腹單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)方面，2013年徐大華等[10]報道了為34例膽囊疾病患者行無氣腹單孔腔鏡膽囊切除術(shù)。34例手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)多孔腹腔鏡手術(shù)及開腹手術(shù)。術(shù)后3周復(fù)查，臍部切口瘢痕隱蔽，腹壁美觀。利用腹壁皮下懸吊無氣腹腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)點及LESS的操作特點，克服LESS的技術(shù)瓶頸，避免了使用彎曲器械的不便及LESS專用單孔通道的耗材費用，對于LESS的臨床應(yīng)用進行了新的探索。

目前國內(nèi)外一些前瞻隨機對照試驗均提示，與三孔、四孔法相比，單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)是可行、安全的，主要是美容優(yōu)勢及疼痛減輕[11-12]。最近一篇來自韓國的文獻[13]，回顧了817例單個手術(shù)醫(yī)生操作的單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，認(rèn)為其是安全的，隨著技術(shù)水平的提高，應(yīng)用范圍可能進一步擴大。

1.2 單孔腔鏡膽總管結(jié)石取石術(shù) 2009年8月至2011年7月日本的Shibao等[14]為13例膽總管結(jié)石患者施術(shù)，其中12例借助多自由度器械完成經(jīng)臍單孔腔鏡膽總管切開取石術(shù)，1例因膽總管結(jié)石嵌頓無法取出，中轉(zhuǎn)開腹。

吳碩東等[15]于2010年8月報道4例經(jīng)臍單孔腔鏡膽總管切開取石術(shù)。4例患者均為膽總管單發(fā)結(jié)石，無上腹部手術(shù)史，膽囊與膽管炎性粘連不重，無肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝外膽管結(jié)石術(shù)中可完全取盡，膽總管較粗且末端通暢?？v行切開膽總管膽道鏡取石，后經(jīng)膽道鏡的活組織檢查孔置入導(dǎo)絲經(jīng)乳頭進入十二指腸腔內(nèi)。順導(dǎo)絲置入J形管，J形管一端置于十二指腸腔內(nèi)，另一端置于膽總管下段并形成盤曲，以防止其脫入腸腔內(nèi)，此后縫合膽總管切口，切除膽囊。其中3例患者術(shù)前行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影時預(yù)置鼻膽管引流或膽道支架引流，術(shù)中無需放置J形管。術(shù)后2周可拔出J形管或術(shù)前預(yù)置的鼻膽管引流管。此團隊于2016年報道了15例單孔腔鏡膽總管結(jié)石手術(shù)的經(jīng)驗[16]。

臺灣地區(qū)的Chuang等[17]于2012年7月使用傳統(tǒng)腹腔鏡器械施行了17例經(jīng)臍單孔腔鏡膽總管探查術(shù)；其中2例經(jīng)膽囊管取出膽總管結(jié)石，15例行經(jīng)臍單孔腔鏡膽總管切開取石術(shù)。術(shù)中均經(jīng)膽囊管行膽管造影，沿臍緣左側(cè)取2.5 cm縱切口，自上而下置入3枚5 mm Trocar、一枚3 mm Trocar。選用兩種不同長度的5 mm Trocar交錯使用，以減少碰撞。手術(shù)過程基本與多孔腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)相同，取石后再次行膽管造影明確無結(jié)石殘留，放置肝下引流管，經(jīng)臍部切口引出。

2014年胡懷仁等[18]報道單孔腔鏡膽總管切開取石術(shù)，將切口開至劍突與臍的中線，使用多自由度器械操作，切除膽囊后使用腔鏡專用切開刀切開膽管，置入膽道鏡，取出膽管內(nèi)結(jié)石，如患者黃疸輕，膽總管下端通暢，則膽管行一期縫合，如果黃疸嚴(yán)重，且結(jié)石嵌頓于膽管下段，則放置T管后縫合膽管。46例患者術(shù)后無膽漏，2～4 d拔除腹腔管引流管。其主要使用了單孔腔鏡特殊、專用器械，尤其Triport。單孔腔鏡手術(shù)要求器械具有更多的自由度，以增加其靈活性，這些器械在整個手術(shù)過程中要求像人體腕關(guān)節(jié)一樣進行推拉、彎曲、扭轉(zhuǎn)等多個自由度的活動?，F(xiàn)成的國際、國內(nèi)多自由度器械包括RealHandTM、AutonomyTM、Lapro-AngleTM、Dundee柔性關(guān)節(jié)器械及柳葉刀可腕轉(zhuǎn)微創(chuàng)手術(shù)器械。這些多自由度器械的出現(xiàn)是目前解決三角缺失的方法之一[19]。

1.3 單孔腔鏡膽總管囊腫手術(shù) 目前文獻報道的單孔腔鏡膽總管囊腫手術(shù)以兒童為主，均使用常規(guī)手術(shù)器械并利用腹壁吊線牽引幫助暴露。Diao等[20]于2011年為19例患有膽總管囊腫的小兒或新生兒實施手術(shù)，其中17例患兒成功完成了單孔腔鏡膽總管囊腫切除及肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，另2例因急性炎癥期粘連過重及囊腫嵌入胰腺內(nèi)轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)。

Son等[21]于2014年報道了越南國家兒童醫(yī)院采用單孔腔鏡手術(shù)治療86例小兒膽總管囊腫，其中84例行單孔腔鏡膽總管囊腫切除+肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，另2例行單孔腔鏡下肝管十二指腸吻合術(shù)。在成人膽總管囊腫治療方面，吳碩東等[22]也成功應(yīng)用單孔腔鏡技術(shù)治療了多例膽總管囊腫患者。2018年Diao等[23]報道了為133例伴有穿孔的膽總管囊腫患兒行單孔腔鏡手術(shù)的結(jié)果,其中15例因腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開腹，余患兒均行單孔腔鏡膽總管囊腫切除、肝總管空腸吻合術(shù)，術(shù)后隨訪24個月，術(shù)后無膽漏、吻合口狹窄、膽管炎、肝內(nèi)反流、胰瘺、胰腺炎、粘連性腸梗阻、胰石形成等。他認(rèn)為對于有經(jīng)驗的醫(yī)生，選擇性為膽總管囊腫穿孔患兒行單孔腔鏡膽總管囊腫切除、肝總管空腸吻合術(shù)安全、有效。

Diao等[24]對單孔與常規(guī)多孔腹腔鏡膽總管囊腫切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療嬰幼兒膽總管囊腫進行了回顧性對比分析，患者性別、年齡、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、術(shù)后住院時間、膽總管囊腫大小、膽總管囊腫的Todani分型均無明顯差異，單孔組早期發(fā)生膽漏1例，10 d后自行好轉(zhuǎn)，未發(fā)生其他并發(fā)癥。

1.4 單孔腹腔鏡肝門部膽管癌手術(shù) 吳碩東等[25]回顧性總結(jié)與分析了2例經(jīng)臍單孔腔鏡手術(shù)治療Bismuth Ⅰ型肝門膽管癌患者的術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后情況。2例患者均成功完成手術(shù)，手術(shù)時間分別為300 min與350 min；術(shù)中出血量為200 mL、350 mL；術(shù)后分別住院6 d與9 d。術(shù)后病理切除標(biāo)本切緣腫瘤細(xì)胞陰性。1例術(shù)后出現(xiàn)膽漏，持續(xù)6 d后閉合?；颊邔η锌跐M意度高。他認(rèn)為在嚴(yán)格選擇患者的基礎(chǔ)上，單孔腔鏡Bismuth Ⅰ型肝門膽管癌切除術(shù)是安全、可行的，需要進一步的臨床、隨機、對照試驗評價其臨床應(yīng)用價值。

2 單孔腔鏡肝臟手術(shù)的進展

2010年日本的Kobayashi等[26]首先報道了1例單孔腹腔鏡左肝切除術(shù)，經(jīng)臍下2.5 cm的孔道完整切除肝臟第Ⅲ段2 cm大的原發(fā)惡性腫瘤。同年Barbaros等完成1例單孔腔鏡下肝部分切除術(shù)，術(shù)后病理證實為肝腺瘤。2010年Gaujoux等完成了5例單孔腹腔鏡肝臟手術(shù)，包括1例35 cm巨大肝囊腫開窗引流及3例肝部分切除術(shù)、1例孤立性肝轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。初步證明了單孔腔鏡技術(shù)在肝癌手術(shù)治療中的可行性。

2010年劉榮團隊[27]報道11例經(jīng)臍單孔腹腔鏡肝臟手術(shù)，其中肝血管瘤8例、肝囊腫3例。同年蔡秀軍等報道了一例經(jīng)臍單孔腹腔鏡肝切除術(shù)。腫瘤位于左外葉，直徑3.8 cm，手術(shù)時間75 min，術(shù)中出血量80 mL，無術(shù)中輸血[28]。此后國內(nèi)相繼有單孔腔鏡肝癌切除術(shù)的個案報道。2015年吳振宇等[29]報道了5例采用Tri-port行肝左外葉切除術(shù)，手術(shù)時間128～245 min，平均146 min，術(shù)中出血量100～800 mL，平均240 mL，肝血管瘤楔形切除術(shù)的手術(shù)時間為75 min，出血量100 mL，5例患者均于術(shù)后24 h內(nèi)下床活動，術(shù)后均未用止痛藥物。術(shù)后每日行腹腔超聲檢查，均未發(fā)現(xiàn)腹腔積液，腹腔引流管于術(shù)后5 d內(nèi)拔除。臍部切口愈合良好，平均住院7 d。

目前單孔腔鏡肝切除術(shù)主要集中于良性疾病、肝臟表面易于暴露部位的楔形切除術(shù)，左肝外側(cè)葉切除術(shù)及左半肝切除術(shù)。存在問題主要包括：對腫瘤及其切緣的判斷；術(shù)中對肝實質(zhì)內(nèi)腫瘤的定位及復(fù)雜位置腫瘤的暴露。

3 小 結(jié)

LESS應(yīng)盡可能接近目前已被普遍采用的常規(guī)腹腔鏡手術(shù)基本操作原理，盡可能順應(yīng)腹腔鏡外科醫(yī)師們通用的手術(shù)解剖及器械操作習(xí)慣，提供手術(shù)操作的方便性，降低手術(shù)操作的技術(shù)難度。如果能使經(jīng)臍LESS比較接近或類似于常規(guī)腹腔鏡操作技術(shù)，現(xiàn)有的廣大腹腔鏡外科醫(yī)師適應(yīng)新器械、新技術(shù)也會相應(yīng)更快，他們對單孔腹腔鏡手術(shù)的興趣與信心更大[4-5,30]。在具有能滿足手術(shù)操作方便性的專用單孔腹腔鏡器械可供普遍選擇時，單孔腹腔鏡手術(shù)在肝膽外科的推廣、普及應(yīng)用才會更加順暢。