鎖骨下深靜脈置管在ICU病房的臨床觀察

摘 要：目的：研究ICU病房中應(yīng)用鎖骨下深靜脈置管的效果。方法：選取我院2019年8月～2021年8月期間收治的重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者104例，隨機(jī)分為兩組，各52例，一組采取鎖骨下深靜脈置管，為鎖骨下靜脈組，一組采取股靜脈置管，為股靜脈組，觀察并比較兩組患者的穿刺情況、并發(fā)癥情況、置管情況。結(jié)果：股靜脈組的穿刺成功率顯著高于鎖骨下靜脈組（P<0.05）;鎖骨下靜脈組的感染、誤入動(dòng)脈發(fā)生率顯著低于股靜脈組，股靜脈組的血?dú)庑匕l(fā)生率顯著低于鎖骨下靜脈組（P<0.05），兩組導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管堵塞的誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著差異（P>0.05）;股靜脈組的插管完成時(shí)間、平均留置時(shí)間顯著短于鎖骨下靜脈組（P<0.05）。結(jié)論：相較于股靜脈置管，鎖骨下深靜脈置管的穿刺成功率相對(duì)較低，但能夠減少感染、誤入動(dòng)脈等并發(fā)癥，適合需長(zhǎng)時(shí)間置管患者。

關(guān)鍵詞：鎖骨下深靜脈置管;股靜脈置管;并發(fā)癥;感染

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者需要建立靜脈通道，主要發(fā)揮靜脈營(yíng)養(yǎng)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)、液體復(fù)蘇的作用，以控制患者病情[1]。深靜脈置管操作簡(jiǎn)單、留置時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)管彈性良好，且靜脈滴注種類(lèi)多樣，能夠改善患者的血容量，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的救治[2]。深靜脈置管方式多樣，其中鎖骨下深靜脈置管、股靜脈置管比較常見(jiàn)，各有優(yōu)缺點(diǎn)[3]。有研究表明，鎖骨下深靜脈置管誘發(fā)血?dú)庑氐娘L(fēng)險(xiǎn)較高，而股靜脈置管誘發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)較高[4]。因此，無(wú)論采取哪種置管方式，均需要保證規(guī)范操作，同時(shí)根據(jù)患者的個(gè)人情況選擇合適的置管途徑，以減少并發(fā)癥，改善患者預(yù)后，促進(jìn)患者恢復(fù)。本研究通過(guò)對(duì)我院2019年8月～2021年8月期間收治的52例ICU患者采取鎖骨下深靜脈置管，探究其應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下：

一、資料與方法

1.一般資料

選取我院2019年8月～2021年8月期間收治的重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者104例，隨機(jī)分為兩組，各52例，一組采取鎖骨下深靜脈置管，為鎖骨下靜脈組，一組采取股靜脈置管，為股靜脈組，鎖骨下靜脈組男27例，女25例，年齡21～68歲，平均（45.28±13.91）歲。對(duì)照組男28例，女24例，年齡22～70歲，平均（45.35±13.95）歲。兩組患者基本資料對(duì)比（P>0.05）有可比性。所有患者及其家屬均知曉本次研究，并簽署同意書(shū)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)許可。

納入標(biāo)準(zhǔn)（1）均為ICU病房患者;（2）需要深靜脈穿刺;（3）臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)（1）精神疾病者;（2）穿刺部位有疤痕;（3）合并凝血功能障礙者;（4）惡性腫瘤者。

2.方法

股靜脈組患者采取股靜脈置管：協(xié)助患者平臥，穿刺點(diǎn)選擇右側(cè)腹股溝韌帶下1cm處，消毒、麻醉，以40°為進(jìn)針角度，進(jìn)針深度3cm，確定插入股靜脈。置入導(dǎo)絲，退針，套入擴(kuò)張管，退擴(kuò)張管，置入中心靜脈導(dǎo)管23cm左右，退出導(dǎo)絲，包扎。

鎖骨下靜脈組患者采取鎖骨下深靜脈置管：協(xié)助患者平臥，頭偏向穿刺點(diǎn)對(duì)側(cè)，穿刺點(diǎn)選擇鎖骨中內(nèi)1/3段交界處，鎖骨下緣1.5cm處。消毒、麻醉，與胸壁角度15°進(jìn)針，進(jìn)針深度約3cm，有穿透感后繼續(xù)進(jìn)針，回抽有靜脈血，旋轉(zhuǎn)針頭，置入導(dǎo)絲，退針，套入擴(kuò)張管，退擴(kuò)張管，置入中心靜脈導(dǎo)管，深度約12cm，退出導(dǎo)絲，包扎。

3.觀察指標(biāo)

（1）觀察并比較兩組患者的穿刺成功情況。

（2）觀察并比較兩組患者的并發(fā)癥情況，包括感染、血?dú)庑?、誤入動(dòng)脈、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管堵塞。

（3）觀察并比較兩組患者的置管情況，包括插管完成時(shí)間、平均留置時(shí)間。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本院通過(guò)SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析研究，計(jì)量資料采用（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)表示，兩組間比較采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.穿刺情況

股靜脈組的穿刺成功率顯著高于鎖骨下靜脈組（P<0.05）。詳細(xì)見(jiàn)表1。

2.并發(fā)癥情況

鎖骨下靜脈組的感染、誤入動(dòng)脈發(fā)生率顯著低于股靜脈組，股靜脈組的血?dú)庑匕l(fā)生率顯著低于鎖骨下靜脈組（P<0.05），兩組導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管堵塞的誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著差異（P>0.05）。詳細(xì)見(jiàn)表2。

3.置管情況

股靜脈組的插管完成時(shí)間、平均留置時(shí)間顯著短于鎖骨下靜脈組（P<0.05）。詳細(xì)見(jiàn)表3。

三、討論

在ICU病房中，深靜脈置管應(yīng)用廣泛，雖然能夠改善患者病情，但容易誘發(fā)并發(fā)癥，不利于患者恢復(fù)[5-6]。有研究表明，采取深靜脈置管的ICU患者，誘發(fā)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)3.5%，且不同置管途徑的并發(fā)癥誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)存在差異[7-8]。其中鎖骨下深靜脈置管、股靜脈置管均有廣泛的應(yīng)用，各有優(yōu)勢(shì)，則需要根據(jù)患者的個(gè)人情況采取合適的置管方式，以減少并發(fā)癥，改善患者預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，股靜脈組的穿刺成功率顯著高于鎖骨下靜脈組（P<0.05）。采取股靜脈置管，其位置表淺，股靜脈管腔較大，位置固定，且周?chē)M織結(jié)構(gòu)相對(duì)較少，走向直，有利于穿刺，穿刺成功率較高[9-10]。有研究表明，采取股靜脈置管，穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)離心房，屬于正壓靜脈，并不需要擔(dān)心空氣栓塞，非常適合初學(xué)者[11-12]。但是，若為外傷、盆腔手術(shù)、腹部手術(shù)患者，采取下肢輸液，會(huì)使門(mén)靜脈系統(tǒng)壓力提高，加重出血，影響循環(huán)血量，則不適合采取股靜脈置管。而采取鎖骨下深靜脈置管，其位置相對(duì)較深，若出現(xiàn)解剖變異，則會(huì)增加穿刺難度，進(jìn)而影響穿刺成功率[13-14]。本研究結(jié)果顯示，鎖骨下靜脈組的感染、誤入動(dòng)脈發(fā)生率顯著低于股靜脈組，股靜脈組的血?dú)庑匕l(fā)生率顯著低于鎖骨下靜脈組（P<0.05），兩組導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管堵塞的誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著差異（P>0.05）。在鎖骨下深靜脈置管中，鎖骨下深靜脈與肺尖、鎖骨下動(dòng)脈相鄰，其周?chē)哂休^豐富的神經(jīng)，若出現(xiàn)操作失誤則可能將胸膜刺透，進(jìn)而誘發(fā)血?dú)庑?。而在股靜脈置管中，股靜脈與股動(dòng)脈鄰近，若定位不準(zhǔn)確，則可能誤入動(dòng)脈，因此，誤入動(dòng)脈誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。另外，股靜脈與腹股溝鄰近，容易受到尿、便污染，感染風(fēng)險(xiǎn)較高[15-16]。兩種置管方式的導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管堵塞發(fā)生率均無(wú)差異。若患者長(zhǎng)期臥床，反復(fù)翻身，則可能因?yàn)橛昧^(guò)度牽拉導(dǎo)管，導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。導(dǎo)管堵塞的影響因素較多，包括血凝塊堵塞、未妥善封管，以及受到靜脈輸注物質(zhì)的影響，若輸注甘露醇，或者為高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，則可能粘附管腔內(nèi)壁，進(jìn)而使管道阻塞[17-18]。本研究結(jié)果還顯示，股靜脈組的插管完成時(shí)間、平均留置時(shí)間顯著短于鎖骨下靜脈組（P<0.05）。表明需要長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)管的患者，更適合采取鎖骨下深靜脈置管?？傮w而言，兩種置管方式優(yōu)缺點(diǎn)明顯，股靜脈置管穿刺成功率較高，血?dú)庑匕l(fā)生率較低，而鎖骨下深靜脈置管同樣具有較高的穿刺成功率，但明顯低于股靜脈置管，感染、誤入動(dòng)脈的發(fā)生率更低[19-20]。值得注意的是，采取鎖骨下深靜脈置管，能夠提高患者的舒適度，不僅便于固定，且有利于護(hù)理方案的開(kāi)展，而采取股靜脈置管，容易受到會(huì)陰部大小便感染，增加了護(hù)理難度。因此，在采取深靜脈置管前，需要了解患者的個(gè)人情況，再選擇合適的置管方式。例如：若患者患有盆骨骨折、腹部閉合性損傷等，則不宜采取股靜脈置管。在導(dǎo)管留置期間，還應(yīng)該注意對(duì)導(dǎo)管的觀察與管理，保證導(dǎo)管固定良好，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理導(dǎo)管脫出、堵塞，以降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后，促進(jìn)患者恢復(fù)。

綜上所述，相較于股靜脈置管，鎖骨下深靜脈置管的穿刺成功率相對(duì)較低，但能夠減少感染、誤入動(dòng)脈等并發(fā)癥，適合需長(zhǎng)時(shí)間置管的患者。由于當(dāng)前床邊超聲技術(shù)在基層醫(yī)院應(yīng)用越來(lái)越廣泛，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行鎖骨下深靜脈穿刺置管的成功率也得到了很大的提高，因此它較為安全、便捷、有效、可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

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作者簡(jiǎn)介：馬金珠（1987—），男，安徽利辛縣人，本科，重癥醫(yī)學(xué)。