服刑人員醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的障礙與反思

季長(zhǎng)龍 方葛晨 錢奕陶 王青霞 王 樂

摘要：隨著依法治國(guó)方略的全面推進(jìn)，以及全民醫(yī)保改革的實(shí)施，服刑人員是否納入醫(yī)療保險(xiǎn)的問題日益突出。結(jié)合對(duì)浙江省監(jiān)獄系統(tǒng)服刑人員進(jìn)行的570份調(diào)查問卷以及相關(guān)訪談發(fā)現(xiàn)，監(jiān)獄服刑人員的醫(yī)療保障問題面臨三重困境，這些困境既制約了服刑人員醫(yī)療保障水平繼續(xù)提高，又導(dǎo)致服刑人員之間以及服刑人員與普通公民之間的醫(yī)療權(quán)利不公平.，推行服刑人員醫(yī)療保險(xiǎn)改革既具有可行性，但也面臨很大的實(shí)施困難，本文嘗試對(duì)化解這些困難提出若干思路。

關(guān)鍵詞：服刑人員;醫(yī)療保險(xiǎn)改革;可行性;實(shí)施困境

一、監(jiān)獄成為全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的“飛地”

在我國(guó)推行全民醫(yī)保的時(shí)背景下，國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)體系已經(jīng)涵蓋城鄉(xiāng)居民，但是監(jiān)獄服刑人員還沒有納入醫(yī)療保險(xiǎn)。隨著我國(guó)法治建設(shè)的推進(jìn)和人權(quán)保障水平的提高，這一問題日益受到社會(huì)和學(xué)界的高度重視。

2009年4月6日，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》出臺(tái)，全民醫(yī)保計(jì)劃開始啟動(dòng)?！兑庖姟诽岢?，3年內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保（合）率均達(dá)到90%以上;城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度覆蓋到全國(guó)所有困難家庭。到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立。形成多元辦醫(yī)格局，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，基本適應(yīng)人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求，人民群眾健康水平進(jìn)一步提高[1]。

浙江省從2001年建立職工醫(yī)保制度以來，經(jīng)過十多年時(shí)間的努力，到2014年10月底，全省基本醫(yī)保參保人數(shù)5 069萬人，參保率維持在97%左右，已經(jīng)邁入全民醫(yī)保時(shí)代[2]。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的目的是由國(guó)家保障公民健康的底限，并具有公民互助的性質(zhì)。服刑人員的健康保障與普通公民并無本質(zhì)差異，國(guó)家實(shí)際上已經(jīng)在承擔(dān)高于普通公民的底限責(zé)任。經(jīng)過近八年的探索實(shí)踐，我國(guó)全民醫(yī)保制度不斷完善，運(yùn)作經(jīng)驗(yàn)日益豐富，建立服刑人員醫(yī)保體系，不但在理論上具有正當(dāng)性，而且在實(shí)踐上也具備現(xiàn)實(shí)可能性。

二、服刑人員的醫(yī)療保障制度面臨三重困境

1949年以來，我國(guó)逐步摸索形成了相對(duì)成熟的服刑人員醫(yī)療保障體系，醫(yī)療保障水平也得到了顯著提高。但這一體系還不夠完善，隨著全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推行，服刑人員醫(yī)療保障制度面臨的弊端顯得更加突出，具體表現(xiàn)可以歸納為三重困境。

（一）服刑人員醫(yī)療保障水平提高與后續(xù)動(dòng)力不足的困境

1949年以來，我國(guó)服刑人員醫(yī)療保障水平的提高主要表現(xiàn)在人均醫(yī)療經(jīng)費(fèi)支出增加、服刑人員病亡率降低、有效抑制傳染性疾病等方面。實(shí)踐中，各地對(duì)監(jiān)獄服刑人員醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行供給制，所需費(fèi)用一部分來自國(guó)家和地方財(cái)政補(bǔ)貼，不足部分由監(jiān)獄補(bǔ)充。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，服刑人員的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)支出逐年增加，患病服刑人員得到了更好的治療，病亡率逐年降低。例如：浙江Q監(jiān)獄每年會(huì)進(jìn)行一次面向全體服刑人員的全方面身體檢查，在每個(gè)服刑人員入獄之時(shí)也會(huì)先體檢再收監(jiān)，實(shí)時(shí)關(guān)注服刑人員的身體狀況。在傳染性疾病高發(fā)季節(jié)，發(fā)生疑似傳染性疾病個(gè)例時(shí)，監(jiān)獄便會(huì)及時(shí)進(jìn)行隔離，近年來，浙江省各監(jiān)獄均未發(fā)生傳染性疾病蔓延的情況。

不過，服刑人員醫(yī)療保障水平的提高遭遇瓶頸，主要表現(xiàn)為經(jīng)費(fèi)來源不足。隨著醫(yī)療成本的加大，監(jiān)獄每年醫(yī)療支出都在不斷上漲。以浙江省為例，近三年省級(jí)財(cái)政對(duì)服刑人員醫(yī)療經(jīng)費(fèi)撥款保持在每人每年300元左右，但各監(jiān)獄服刑人員實(shí)際醫(yī)療開支不斷增加，例如：浙江省Q監(jiān)獄近兩年已經(jīng)超過人均每年600元。監(jiān)獄醫(yī)療費(fèi)用的缺口逐年加大，影響到醫(yī)療設(shè)備的更新。筆者對(duì)浙江省Q監(jiān)獄進(jìn)行了調(diào)研，向服刑人員發(fā)放了600多份問卷，回收了570份，具體結(jié)果如表1所示。從表1調(diào)研數(shù)據(jù)看，超過40%的服刑人員認(rèn)為目前監(jiān)獄的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)生技術(shù)水平不適應(yīng)或不太適應(yīng)日常看病的需要。Q監(jiān)獄目前的一線醫(yī)務(wù)人員為42人，分為兩個(gè)病區(qū)，六個(gè)衛(wèi)生所，共計(jì)80余張床位，只能基本滿足日常的醫(yī)療需求，由于醫(yī)療經(jīng)費(fèi)緊張等原因，最近幾年醫(yī)療技術(shù)力量的提升有限。

（二）服刑人員之間醫(yī)療保障水平不一致的困境

醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的總量常年保持不變，部分重病犯醫(yī)療開支巨大，影響其他人員的醫(yī)療保障水平。造成這一問題的主要因素是關(guān)于服刑人員醫(yī)療保障的法律體系缺乏上位法依據(jù)?！侗O(jiān)獄法》第五十四條規(guī)定“罪犯的醫(yī)療保健列入監(jiān)獄所在地區(qū)的衛(wèi)生、防疫計(jì)劃”，但并沒有規(guī)定具體的操作方法，沒有規(guī)定服刑人員的醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)逐年提高，以及每年提高的幅度，也沒有規(guī)定醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)與服刑人員實(shí)際醫(yī)療支出增長(zhǎng)幅度保持一致[3]，對(duì)于服刑人員分級(jí)診療機(jī)制、醫(yī)療經(jīng)費(fèi)來源與比例、服刑人員的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)等問題都沒有可操作性的規(guī)定。

在調(diào)查問卷中，問及“有的重病服刑人員，一個(gè)人一年要花掉100～200萬元，如果全部由監(jiān)獄承擔(dān)，你認(rèn)為是否合理”，37%的服刑人員認(rèn)為不合理，因此，該問題在現(xiàn)實(shí)中已對(duì)其他服刑人員造成了一定影響，具體結(jié)果如表2所示。

（三）服刑人員與普通公民之間醫(yī)療保障水平不協(xié)調(diào)的困境

服刑人員是犯罪之人，得到的社會(huì)福利理應(yīng)受到限制。到了監(jiān)獄以后，失去了繳納社會(huì)保險(xiǎn)的機(jī)會(huì)，卻得到了全額的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)報(bào)銷權(quán)利。這一權(quán)利雖然在法律法規(guī)中沒有明確規(guī)定，但實(shí)踐操作中已經(jīng)形成了慣例。特別是對(duì)于數(shù)額巨大的醫(yī)療費(fèi)，他們自己無力支付，家屬不愿意支付，或者無能力支付。對(duì)此，監(jiān)獄無法提起民事訴訟，至少目前沒有明確的法律根據(jù)提起這一訴訟。還有一些服刑人員家屬為了享受免費(fèi)醫(yī)療，明明具備支付能力而拒絕保外就醫(yī)，占用過多的國(guó)家經(jīng)費(fèi)，這就造成服刑人員與普通公民之間的不公平。筆者調(diào)查了幾個(gè)支出大額醫(yī)療經(jīng)費(fèi)典型案例，具體結(jié)果如表3所示。

從表3可以看出，一個(gè)患有重病的服刑人員，其一年的醫(yī)療開支達(dá)到幾十萬元，甚至一百多萬元。由于《監(jiān)獄法》沒有規(guī)定發(fā)生這種情況該如何處理，監(jiān)獄承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用是否有最高額度，也沒有規(guī)定監(jiān)獄先行支付了高額醫(yī)療費(fèi)用以后，是否可以向服刑人員的家屬追償。在此情況下，監(jiān)獄不能眼看著服刑人員病死在監(jiān)獄里，在社會(huì)輿論的潛在壓力下，只能不計(jì)代價(jià)地進(jìn)行搶救，并墊付醫(yī)療費(fèi)，然后這筆費(fèi)用無法追償[4]。

三、服刑人員醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的障礙

（一）法律法規(guī)缺乏關(guān)于服刑人員醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定

《監(jiān)獄法》第五十四條規(guī)定：“監(jiān)獄應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和生活、衛(wèi)生設(shè)施，建立罪犯生活、衛(wèi)生制度。罪犯的醫(yī)療保健列入監(jiān)獄所在地區(qū)的衛(wèi)生、防疫計(jì)劃?！边@條規(guī)定的是對(duì)于醫(yī)療工作的管理計(jì)劃，并沒有涉及經(jīng)費(fèi)承擔(dān)問題。關(guān)于經(jīng)費(fèi)問題，規(guī)定在《監(jiān)獄法》第八條：“國(guó)家保障監(jiān)獄改造罪犯所需經(jīng)費(fèi)。監(jiān)獄的人民警察經(jīng)費(fèi)、罪犯改造經(jīng)費(fèi)、罪犯生活費(fèi)、獄政設(shè)施經(jīng)費(fèi)及其他專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，列入國(guó)家預(yù)算。國(guó)家提供罪犯勞動(dòng)必需的生產(chǎn)設(shè)施和生產(chǎn)經(jīng)費(fèi)?！边@里提到了罪犯改造經(jīng)費(fèi)、罪犯生活費(fèi)，但沒有提到醫(yī)療經(jīng)費(fèi)。實(shí)際上，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)確實(shí)列入國(guó)家預(yù)算的，但并不是根據(jù)實(shí)際需求進(jìn)行預(yù)算，而是確定了一個(gè)基本同定的、很低的預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)。從這一條規(guī)定來看，并沒有授權(quán)政府部門對(duì)服刑人員實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

（二）監(jiān)管部門對(duì)服刑人員醫(yī)療保險(xiǎn)改革的意義尚未形成共識(shí)

根據(jù)調(diào)查訪談情況，對(duì)于此項(xiàng)改革積極性最高的是監(jiān)獄，因?yàn)槿绻霈F(xiàn)重大病例，需要巨額開支的情況下，直接承擔(dān)壓力的是監(jiān)獄。對(duì)于監(jiān)獄管理部門來說，不論是否實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)改革，其承擔(dān)的經(jīng)費(fèi)支出是一樣的，甚至有可能比改革前增加開支，用于補(bǔ)貼醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)。所以，積極性不高也在常理之中。對(duì)于社會(huì)保障部門來說，服刑人員納入醫(yī)療保險(xiǎn)需要單獨(dú)建立一套系統(tǒng)獨(dú)立運(yùn)作，必然涉及投入建設(shè)經(jīng)費(fèi)，以及增加管理經(jīng)費(fèi)的支出，對(duì)該部門本身并無實(shí)際利益。對(duì)于財(cái)政部門來說，則涉及財(cái)政撥款問題，當(dāng)然，這是最后一個(gè)需要涉及的部門。推行此項(xiàng)改革的主要難題在前兩個(gè)部門能否形成共識(shí)，從當(dāng)前的情況來看，形成共識(shí)比較困難，除非由省政府決定在全省推行，或者市政府決定在全市推行。

（三）服刑人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)的主觀意愿不夠強(qiáng)烈

任何制度的實(shí)施都需要具備較好的民意基礎(chǔ)，尤其是對(duì)于制度所涉及的具體人群。對(duì)于服刑人員實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)改革，普通民眾是旁觀者，沒有明顯的影響。對(duì)于服刑人員來說，需要一個(gè)了解、認(rèn)識(shí)和接受的過程。從調(diào)查問卷反映的數(shù)據(jù)來看，服刑人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)的意愿還不夠強(qiáng)烈，支持改革的比例還沒有達(dá)到占有明顯優(yōu)勢(shì)的程度。筆者就“是否支持由財(cái)政、監(jiān)獄和個(gè)人三方籌資為服刑人員購(gòu)買大病醫(yī)療保險(xiǎn)”展開調(diào)查，結(jié)果如表4所示。

如表4所示，愿意購(gòu)買大病醫(yī)療保險(xiǎn)的比例是59.82%。這個(gè)比例稍高于愿意購(gòu)買基本醫(yī)療保險(xiǎn)的比例，說明服刑人員更加重視大病醫(yī)療保險(xiǎn)。但總體來說，這兩種醫(yī)療保險(xiǎn)，服刑人員都持有比較消極的態(tài)度。

隨后，筆者對(duì)“你是否支持推行醫(yī)療保險(xiǎn)制度以后，超出醫(yī)保范圍的醫(yī)療費(fèi)用由服刑人員承擔(dān)？”展開調(diào)查，具體結(jié)果如表5所示。

如表5所示，愿意承擔(dān)的比例只有40.88%。這個(gè)比例更能夠反映服刑人員對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的真實(shí)態(tài)度，因?yàn)閷?duì)于是否愿意購(gòu)買基本保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)的問題，服刑人員未必想到超出報(bào)銷范圍費(fèi)用如何承擔(dān)的問題。這個(gè)問題才是對(duì)服刑人員更重要的問題，也最能體現(xiàn)他們是否支持參加醫(yī)療保險(xiǎn)的真實(shí)立場(chǎng)。

四、代結(jié)論：突破障礙的可能性

整體來看，目前我國(guó)服刑人員醫(yī)療保險(xiǎn)改革還處在地方試點(diǎn)階段，改革的動(dòng)力主要在于監(jiān)獄的經(jīng)費(fèi)壓力。此外，也不排除個(gè)別地方政府在法治理念的推動(dòng)下，為提高本地監(jiān)獄管理的法治化水平而推行改革。但是，整體來看，推行改革相對(duì)積極的主要是西部省份，其中的推動(dòng)因素，更大的因素應(yīng)該還是經(jīng)費(fèi)的壓力。比較而言，東部發(fā)達(dá)地區(qū)推行的積極性不太高，江蘇省是個(gè)例外。

從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，服刑人員醫(yī)療保障制度存在的三重困境必然會(huì)越來越突出，最終將突破社會(huì)民眾的心理承受能力，從而引起醫(yī)療保險(xiǎn)改革的輿論訴求，并最終促進(jìn)此項(xiàng)改革邁出更大步伐。對(duì)于準(zhǔn)備探索此項(xiàng)改革的省級(jí)部門、市級(jí)部門或者某個(gè)監(jiān)獄，走出實(shí)施中的障礙和困境也有其可能性。筆者認(rèn)為，基于服刑人員參加意愿并強(qiáng)烈的困境，需要分批次逐步進(jìn)行推進(jìn)。首先，可以先對(duì)刑期較長(zhǎng)的服刑人員納入試點(diǎn)改革，如一年以上的服刑人員。其次，可以先選擇接受度較高的大病醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行試點(diǎn)，逐步把基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入其中。最后，應(yīng)及時(shí)總結(jié)試點(diǎn)地區(qū)的改革經(jīng)驗(yàn)，把改革取得的效果進(jìn)行分析，通過專家研討會(huì)等形式，評(píng)估改革的成效，宣傳其中積極的方面，逐漸形成一種氛圍和輿論，逐漸改變相關(guān)政府部門猶豫徘徊的心態(tài)。還可以對(duì)服刑人員進(jìn)行宣傳和普及，讓他們了解這項(xiàng)改革對(duì)自身的益處。

參考文獻(xiàn)

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作者簡(jiǎn)介：季長(zhǎng)龍（ 1973- ），男，黑龍江七臺(tái)河人，法學(xué)博士，副教授，研究方向：法理學(xué)。