“疫”考之下我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應急治理能力建設

仝樹旭 韋樟清

（1.福建師范大學 公共管理學院，福建 福州 350007；2.福建師范大學 協(xié)和學院，福建 福州 350117）

進入21 世紀以來，SARS（嚴重急性呼吸綜合征）、MERS（中東呼吸綜合征）、H1N1 甲型流感、新型冠狀病毒肺炎等新發(fā)傳染病接連暴發(fā)，極大威脅人類的健康。我國多次受到疫情沖擊，可謂新發(fā)傳染病暴發(fā)和防控的熱點地區(qū)。然而，在經(jīng)歷了數(shù)次的突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控后，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應急治理能力依然頻頻暴露出專項應急法制不全、醫(yī)療物資儲備不夠、專業(yè)醫(yī)護人才不足等問題。自2003 年SARS 之后，國家相繼出臺《國務院辦公廳關于加強基層應急管理工作的意見》（國辦發(fā)〔2007〕52 號）、《國務院辦公廳關于加強基層應急隊伍建設的意見》（國辦發(fā)〔2009〕59 號）、《關于進一步動員城鄉(xiāng)社區(qū)組織開展新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的緊急通知》（民發(fā)〔2020〕9 號）等文件，逐步強調基層組織尤其是醫(yī)療衛(wèi)生機構在疫情防控中的主要職責任務和所起的重要作用，同時也提出健全基層醫(yī)療應急體系和應急預案、加快基層醫(yī)療應急隊伍建設、完善相關法規(guī)政策等措施以加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應急治理能力建設。廣大基層醫(yī)療衛(wèi)生機構認真領會系列文件精神，積極落實文件中相關指示意見，全力推進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革和發(fā)展，但在應急能力建設方面尚存在一些短板。因此，在深入細致分析基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的發(fā)展現(xiàn)狀和現(xiàn)實困境的基礎之上，提出基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應急治理能力的建設路徑，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對于突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急治理提供理論借鑒和實踐參考。

1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的發(fā)展現(xiàn)狀

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構作為我國醫(yī)療衛(wèi)生健康服務體系的第一道防線，有效發(fā)揮著基層醫(yī)療問診及疫病防控的重要作用。尤其是近年來，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的分布日漸廣泛、診療人次逐年上升、服務項目日趨豐富，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在國家三級應急防控體系中的重要性和產(chǎn)生的作用也明顯增強。

1.1 覆蓋面：組織機構分布廣泛

在我國，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的功能定位在于為所在地服務輻射區(qū)域內的居民提供基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務。截止2019 年底，我國官方最新數(shù)據(jù)顯示，目前我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構共計96.0 萬個，其中擁有縣級醫(yī)院1.5 萬個，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3.6 萬個，已建成村級衛(wèi)生室62.2 萬個，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）大約3.54 萬個。廣泛分布的基層醫(yī)療衛(wèi)生組織機構，極大程度上促使我國基本建成了便民服務的“15 分鐘醫(yī)療圈”，“小病不出村、大病不出縣”的醫(yī)藥衛(wèi)生目標基本實現(xiàn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為城鄉(xiāng)居民切實解決就醫(yī)難、就醫(yī)貴的問題提供了基本保障。

1.2 診療量：診療人次逐年上升

經(jīng)數(shù)據(jù)顯示，我國總體診療人次已從2015 年的77.0 億人次攀升到2019 年的85.2 億人次。其中，近五年以來基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的診療人次占比均高達50%以上，同時也呈現(xiàn)出持續(xù)增長的態(tài)勢。以社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）為例，2019 年1-11月其診療人次達到了7.6 億人次，同期擁有社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）大約3.5 萬個，平均一個社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）一天的診療人次大約為60人，較2015 年社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）日診療的14.1 人次高出大約4 倍。以村級及社區(qū)衛(wèi)生服務中心為代表的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在城鄉(xiāng)居民日常問診、治療等方面發(fā)揮著越來越重要的保障作用。

1.3 服務量：服務項目日趨豐富

為有效促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，我國切實為公民設置并提供了基本公共衛(wèi)生服務項目，其主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）負責具體實施。2009 年7 月，國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組召開工作會議正式啟動9 個國家基本公共衛(wèi)生服務項目，隨后各級部門積極落實，循序漸進、穩(wěn)步推進工作，國家基本公共衛(wèi)生服務事業(yè)得到了較大程度上的發(fā)展。截止當前，我國基本公共衛(wèi)生服務項目已經(jīng)增加到了14 項，各項目所涉及的具體服務內容較之前得到了進一步的豐富和細化，而在這之中就有12 類項目主要由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構負責提供。

綜上所述，處于分級診療服務體系最底層的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在我國城鄉(xiāng)居民日常的防病診療及健康保健方面承擔著重要的使命。因此，要充分借助基層醫(yī)療衛(wèi)生機構目前的良好發(fā)展態(tài)勢，建設好、發(fā)揮好基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的應急治理能力，是守護城鄉(xiāng)居民健康與國家安全的關鍵所在。

2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應急治理的現(xiàn)實困境

對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構而言，其應急治理能力充分體現(xiàn)在它的職責與定位、管理體制、運行機制、應急能力及專業(yè)型醫(yī)師人才隊伍建設等方面。自2003 年非典疫情防控以來，我國各級政府堅持明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的職責與定位，高度重視其管理體制及運行機制的創(chuàng)新與發(fā)展，并持續(xù)不斷健全和完善基層醫(yī)療衛(wèi)生體系及應急管理治理體系。但當遭遇類似此次新型冠狀病毒肺炎疫情的突發(fā)公共衛(wèi)生事件或者頭緒繁多的緊急醫(yī)療任務時，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構專項應急法制不全、醫(yī)療物資儲備不夠、專業(yè)醫(yī)護人才不足等短板凸顯。

2.1 應急主體互聯(lián)性弱，專項法制亟待健全

首先，在此次新型冠狀病毒肺炎疫情防控中，由于長期以來我國中央和地方的應急聯(lián)動機制不暢，附屬的部分部門之間職責條塊分割，經(jīng)常出現(xiàn)針對同一問題的規(guī)定互相矛盾的情形，這很大程度上制約了疫情期間各層級醫(yī)療衛(wèi)生組織、疾控中心進行有效的信息溝通、學習交流阻礙了應急防控工作的順利推進，甚至導致疫情監(jiān)測結果緩報、瞞報、漏報等現(xiàn)象的發(fā)生。其次，民眾與基層療衛(wèi)生機構之間信任互聯(lián)度不高，一旦突發(fā)疫病之后，大量疑似病癥人群不考慮先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構檢測診療，直接蜂擁至定點大醫(yī)院要求治療，從而增加交叉感染概率或擠占醫(yī)療資源，加速疫病傳播擴散。此外，相比較國外而言，我國針對突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置的專項法律頒布的較晚，并且缺乏專項性的應急預案，同時已有應急機制在全面性、實用性、系統(tǒng)性等方面仍有較大的進步空間，綜合法制水平尚與美國、日本等發(fā)達國家之間存在一定的差距[1]。

2.2 醫(yī)療物資儲備不足，應急投入有待增加

據(jù)統(tǒng)計，截止2020 年2 月，全國已有160 余家醫(yī)院由于應急醫(yī)療物資儲備不足而向社會發(fā)出募捐公告進行求援，其中涵蓋多家縣級、市級、省級醫(yī)院，甚至全國知名醫(yī)院，更有不計其數(shù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。長期以來，由于缺乏合理公正的醫(yī)療物資儲備及分配機制，致使我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置呈現(xiàn)出“倒三角”的模式，疫情之中省市級醫(yī)院醫(yī)療物質的匱乏更加凸顯了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構所面臨的巨大挑戰(zhàn)。數(shù)據(jù)顯示，自2010年至2018 年，全國用于突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理的費用每年在6-8 億人民幣之間；對應急救治機構支出為20-30 億；對疾病預防控制機構的年支出為300 多億，但對于基層醫(yī)療機構的應急財政投入相對較少，從而致使其應急物質置辦經(jīng)費不足、設備申報費用不夠。至今我國仍然有一部分社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在醫(yī)療檢疫設備落后或基礎設施不齊全的現(xiàn)狀，部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構甚至無傳染病隔離房，這極大程度為公共衛(wèi)生事件的發(fā)生及蔓延埋下了隱患。[2]

2.3 專業(yè)醫(yī)護人才流失，應急能力尚待提高

在突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，基層醫(yī)務人員不僅要對居民進行疫病防控知識宣教、居家隔離指導，還要提供預防性服務并協(xié)助疾控部門調查處理。但官方數(shù)據(jù)顯示，目前農(nóng)村基層每千人擁有的醫(yī)師數(shù)僅為1.8 人，其只占城市人口擁有醫(yī)師數(shù)目的45%，而德國、奧地利等發(fā)達國家卻早已超過4 人，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的人員缺口現(xiàn)狀極大程度上影響了國家的疫情防控部署。究其原因，一方面，由于長期以來我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人才管理運行機制不太健全，在人員招聘、職稱評審、薪酬待遇等方面與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構現(xiàn)實發(fā)展不相適應，導致大批新生醫(yī)務工作者不愿投身于基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中來。另一方面，由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的工作條件較差、社會認可度低，并且長期缺乏完善的應急臨時補助及工傷認定機制，大批資深優(yōu)秀的基層醫(yī)務工作者又受到大醫(yī)院“虹吸效應”影響，紛紛流向二、三級知名醫(yī)院[3]。因此，當突發(fā)緊急狀況，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構由于缺乏全科醫(yī)師或專業(yè)型應急人才，從而難以進行有效的應急治理。

3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應急治理能力建設的路徑

疫情發(fā)生之后，全國上下勠力同心防控新型冠狀病毒肺炎疫情，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構承擔著守護公民健康的使命。面對諸多現(xiàn)實困境，今后亟待從法制建設、物資儲配、人才培養(yǎng)等方面入手，著力加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應急治理能力建設。

3.1 促進應急主體聯(lián)動，健全專項法制

以專項法制作為支撐，借助現(xiàn)代信息技術實現(xiàn)多元主體聯(lián)通協(xié)作處理突發(fā)公共事件是我們需要探索的新應急治理模式。首先，要強化已有的公共衛(wèi)生法治建設，切實保障基層應急醫(yī)療與國家公共衛(wèi)生職能并重，并健全優(yōu)化非典之后形成的“一案三制”應急管理體系，加強和完善突發(fā)公共事件應急管理的專項法律法規(guī)建設。其次，要建立健全分級、分層的重大疫病防控及救助機制，有效推動醫(yī)聯(lián)體建設，并創(chuàng)新升級基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與基層管理部門（鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、社區(qū)）、各級醫(yī)院及疾控中心的聯(lián)防聯(lián)控協(xié)同機制，創(chuàng)新形成多主體共同參與的網(wǎng)格化應急治理模式，以增強各級組織尤其是基層疫情預防與救治的應急能力[4]。此外，要充分利用現(xiàn)代信息技術探索開發(fā)應急云診、遠程醫(yī)療指導系統(tǒng)，共建共享醫(yī)療數(shù)據(jù)庫，建立健全居民電子健康檔案，保障各層級應急主體疫情信息實時更新共享、聯(lián)通協(xié)作。[5]

3.2 健全物資儲配體系，加大應急投入

各層級部門要充分落實基層醫(yī)療衛(wèi)生機構防疫體系中所涉及的的各項醫(yī)藥物資及設施保障措施。一方面，要建立健全藥品及醫(yī)療設備供應保障制度，加大對醫(yī)學科技界、醫(yī)藥界的資金和人才投入，增強對醫(yī)藥、醫(yī)療設備及技術的攻關動力，并給予相關生產(chǎn)企業(yè)政策支持和資金補貼以有效提高生產(chǎn)積極性，從而充分保障對于高品質藥品、疫苗、檢測設備等的供應儲備[6]。另一方面，要完善現(xiàn)有國家公共衛(wèi)生服務資源分配體系，公平合理地優(yōu)化各個區(qū)域、各個層級衛(wèi)生組織的醫(yī)療衛(wèi)生資源投入結構及分配比例，統(tǒng)籌好基本醫(yī)療保險基金、公共衛(wèi)生服務資金及專項應急經(jīng)費的使用。此外，要持續(xù)加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生建設事業(yè)的關注度，加大對基層醫(yī)療機構應急醫(yī)藥物資及基礎設施建設的財政投入力度，優(yōu)惠政策、優(yōu)質資源重點向農(nóng)村、社區(qū)及偏遠落后地方等基層醫(yī)療衛(wèi)生組織傾斜，織密織牢醫(yī)療體系第一道防線。

3.3 加強人才隊伍建設，提高應急能力

首先，要建立績效分配、定向培養(yǎng)、實施靈活的人事管理運行機制，改革并強化已有的薪酬激勵制度，大幅度提高基層醫(yī)務人員工資待遇、津貼標準等，切實提升基層醫(yī)衛(wèi)崗位的吸引力，有效吸引更多新一代高素質醫(yī)護人才充實到基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍中來。其次，要持續(xù)不斷改善基層醫(yī)護人員的執(zhí)業(yè)環(huán)境和提升其社會地位，健全完善臨時性工作補助、衛(wèi)生防疫津貼及工傷認定等機制，有效保障醫(yī)務人員的權益，充分調動廣大基層醫(yī)務工作者的積極性、主動性和創(chuàng)造性。此外，地方應急防控部門要經(jīng)常性組織開展針對基層醫(yī)務人員的疫病防控知識培訓講座或學習交流會，并且定期進行針對性較強的應急實戰(zhàn)演練活動以有效提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的應急反應能力。[7]只有科學有效引進人才，并對其進行苦心培養(yǎng)和予以激勵，才能早日建設一支專兼職結合的精銳醫(yī)療應急隊伍，以備不時之需。

4 結束語

基層醫(yī)療衛(wèi)生組織作為突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急治理的“一線哨卡”，面臨著最復雜難辨的醫(yī)患情況，因此基層醫(yī)療衛(wèi)生機構所積累的應急治理經(jīng)驗對于推進我國的醫(yī)藥衛(wèi)生應急治理體系具有實踐性價值，有助于早日實現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略。新型冠狀病毒肺炎疫情是一面鏡子，折射出我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在應急治理方面的短板。國民應以此次疫情防控為契機，充分吸取教訓，深入探討現(xiàn)代基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應急治理的中國經(jīng)驗，并持續(xù)壯大我國基本醫(yī)療衛(wèi)生體系，早日建立健全跨部門、跨區(qū)域、跨國界的現(xiàn)代協(xié)同應急共治機制，從而有效應對任何可能突發(fā)的風險和難題。