黃芪保心湯對糖尿病心肌病心功能不全患者心肌重塑的影響及作用機制研究*

陳志陽 林曉陽 金 瑩 金陽輝 董夢倩

溫嶺市第一人民醫(yī)院 浙江 溫嶺317500

糖尿病是臨床上常見的一種以高血糖為特征的代謝性疾病，據(jù)調查顯示，目前全球糖尿病人數(shù)高達4.51億，且隨著人們飲食結構及人口老齡化的加快，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[1-2]。而當糖尿病病程超過5 年，可導致微血管病變及心臟代謝紊亂，進而誘發(fā)心肌結構及功能病變，造成糖尿病心肌病發(fā)生[3]。該病最終進展為心律失常、心力衰竭或心源性休克，甚至猝死，嚴重威脅患者的生命健康[4]。目前，糖尿病心肌病的治療仍然以治療基礎病、對癥治療及延緩并發(fā)癥的發(fā)生為主，由于糖尿病心肌病發(fā)病緩慢隱匿，且受限于診療手段的制約，故而確診時患者已表現(xiàn)為心力衰竭，治療上則以抗心衰為主，但治療效果有限[5-6]。中醫(yī)學認為,糖尿病心肌病的病機為氣陰兩虛，痰瘀互結，心脈痹阻，而在該病的治療上，中藥較單純西醫(yī)治療具有更多優(yōu)勢[7]。我們采用黃芪保心湯治療氣陰兩虛、血瘀脈絡型糖尿病心肌病心功能不全，觀察其對患者心肌重塑的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選取我院2015 年10 月～2018 年10 月收治的172例氣陰兩虛、血瘀脈絡型糖尿病心肌病心功能不全的患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字法將其分為兩組，每組86 例。其中觀察組中男49 例，女37 例；年齡50～75 歲，平均62.3±9.5 歲；病程5～21 年，平均12.79±6.53 年；美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級II 級27 例，III 級36 例，IV 級23 例。對照組中男51例，女35 例；年齡51～85 歲，平均62.5±9.7 歲；病程5～22年，平均12.83±6.67年；NYHA心功能分級II級28例，III 級38 例，IV 級20 例。兩組在性別、年齡、病程及NYHA 心功能分級等方面比較無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。本研究已經通過我院倫理委員會審批同意，且經患者同意并簽署知情意愿書。

1.2 納入標準：符合2 型糖尿病診斷標準：參照WHO 公布的糖尿病診斷(2013 年修訂版)標準：①葡萄糖耐量（OGTT）餐后兩小時血糖（2hPG）≥11.1mmol/L；②空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L(保證8h內禁食)；③糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%；④出現(xiàn)高血糖危象時隨機血糖≥11.1mmol/L；⑤伴或者不伴有三多一少癥狀[8]。中醫(yī)診斷標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中相關標準，臨床表現(xiàn)為心悸、氣短、胸悶胸痛、倦怠乏力等癥狀，且舌紅少津、舌下脈絡青紫紆曲、脈細澀等符合氣陰兩虛、血瘀脈絡證。符合心力衰竭診斷標準：參照2014 年中華醫(yī)學會心血管病分會發(fā)布的《中國心力衰竭診斷和治療指南》中的相關標準，符合2 項主要標準，或符合1項主要標準與2項次要標準即可確診[10]。糖尿病病程＞5年。NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅳ級。

1.3 排除標準：①擴張型心肌病、高血壓性及瓣膜性心臟病者；②嚴重肝、腎功能障礙者；③免疫系統(tǒng)缺陷、血液系統(tǒng)障礙及感染性疾病者；④缺血性心肌病及冠狀動脈疾病者；⑤惡性腫瘤及精神疾病者。

2 治療方法

2.1 對照組：給予利尿劑、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、β 受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等常規(guī)抗心衰藥物，以及胰島素及口服降糖藥物控制血糖、對癥治療。

2.2 觀察組：在對照組基礎上加用黃芪保心湯治療。方藥組成：黃芪30g，丹參、黨參、鱉甲、當歸、茯苓、連翹、麥冬各12g，桂枝、五味子各6g。煎煮濃縮至300ml，每日1劑，早晚兩次溫服。

兩組均治療3個月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標：分別于治療前后清晨取患者空腹靜脈血5ml，分離血清，-20℃冰箱保存待測。比較兩組患者治療前后以下指標的變化：①中醫(yī)癥候積分：包括心悸、氣短、胸悶胸痛、倦怠乏力等癥狀，參照《中藥新藥臨床研究指導原則》，以癥狀從輕到重分為0、1、2、3級，分別對應0、2、4、6 分；②心功能指標：血漿氨基末端腦肽鈉前體(NT-pro BNP)、6 分鐘步行試驗(6MWT)，NT-pro BNP 采用化學發(fā)光免疫分析法檢測；③左室功能：包括左室舒張末期容積(LVEDV)、左室收縮末期容積(LVESV)、左室射血分數(shù)(LVEF)，采用彩色多普勒儀檢測；④炎癥反應：包括C-反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細胞介素-10(IL-10)，采用ELISA 法測定；⑤氧化應激：包括谷胱甘肽過氧物酶(GSH-Px)、超氧化物歧化酶(SOD)，采用ELISA法測定。

3.2 療效標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]及NYHA心功能分級改善進行療效評價。顯效：臨床癥狀完全或基本消失，治療后癥候積分減少＞70%，心功能提高2級以上；有效：臨床癥狀有所緩解，30%≤治療后癥候積分減少≤70%，心功能提高1級；無效：臨床癥狀無改善或加重，治療后癥候積分減少＜30%，心功能提高不足1級?？傆行?[(顯效+有效)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學方法：以SPSS20.0 行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)用±s表示，用t檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果：分述如下。

3.4.1 兩組臨床療效比較：見表1。

表1 兩組臨床療效比較

3.4.2 兩組中醫(yī)癥候積分比較：治療前，兩組心悸、氣短、胸悶胸痛、倦怠乏力等癥狀積分無顯著差異(P＞0.05)。治療后，兩組心悸、氣短、胸悶胸痛、倦怠乏力等癥狀積分均明顯降低(P＜0.05)，且觀察組癥狀積分顯著低于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組中醫(yī)癥候積分比較(-x±s，分)

3.4.3 兩組心功能比較：結果見表3。

表3 兩組心功能比較(-x±s)

由表3 可見，經過治療，兩組患者的主要心功能指標NT-pro BNP顯著下降，而6MWT有明顯提高，與治療前相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與對照組相比，觀察組治療后NT-pro BNP 下降更為明顯，6MWT 提高也更為顯著（P＜0.05），表明觀察組患者心功能改善更優(yōu)。

3.4.4 兩組左室功能比較：治療前，兩組LVEDV、LVESV、LVEF 水平無顯著差異(P＞0.05)。治療后，兩組LVEDV、LVESV水平明顯降低(P＜0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P＜0.05)；兩組LVEF 水平明顯升高(P＜0.05)，且觀察組顯著高于對照組(P＜0.05)。結果見表4。

表4 兩組左室功能比較(±s)

表4 兩組左室功能比較(±s)

注：與治療前比較，#P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05。

組別觀察組對照組例數(shù)86 86時間治療前治療后治療前治療后LVEDV(ml)215.68±43.50 179.34±33.62#*216.09±42.17 207.52±36.59#LVESV(ml)183.56±37.28 151.85±29.43#*182.97±38.65 173.29±32.16#LVEF(%)37.92±5.32 46.39±7.12#*38.05±5.26 41.67±6.53#

3.4.5 兩組炎癥反應比較：治療前，兩組患者CRP、TNF-α、IL-10 水平無顯著性差異（P＞0.05）。治療后，兩組CRP、TNF-α 水平均顯著降低(P＜0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P＜0.05)；兩組IL-10 水平均顯著升高(P＜0.05)，且觀察組明顯高于對照組(P＜0.05)。結果見表5。

表5 兩組炎癥反應比較(±s)

表5 兩組炎癥反應比較(±s)

注：與治療前比較，#P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05。

組別觀察組對照組例數(shù)86 86時間治療前治療后治療前治療后CRP(mg/L)11.37±2.25 5.76±1.03#*11.42±2.17 8.13±1.39#TNF-α(ng/L)51.68±10.24 33.64± 6.75#*51.56±11.46 42.19± 8.53#IL-10(pg/ml)7.95±1.69 13.56±2.57#*7.86±1.82 10.57±2.05#

3.4.6 兩組氧化應激比較：結果見表6。

表6 兩組氧化應激比較(±s)

表6 兩組氧化應激比較(±s)

注：與治療前比較，#P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05。

組別觀察組對照組例數(shù)86 86時間治療前治療后治療前治療后GSH-Px(活力單位)110.53±16.39 159.81±23.92#*109.22±16.67 130.95±20.13#SOD(U/ml)93.26±19.24 149.35±26.17#*93.45±18.67 119.58±23.46#

4 討論

糖尿病心肌病發(fā)病機制復雜，研究認為其是多因素、多環(huán)節(jié)共同造成的結果，代謝紊亂、氧化應激、炎癥反應、心肌細胞凋亡、心肌纖維化及線粒體損傷等均參與其病理進程[10]。目前，對于該病的治療尚以基礎病及對癥治療為主，效果并不理想。因此，如何更好地改善心肌重塑一直是糖尿病心肌病治療的熱點問題。

中醫(yī)學雖無糖尿病心肌病這一病名，但依據(jù)癥狀表現(xiàn)將其歸屬于“消渴”“心悸”“胸痹”等范疇，認為其病機為氣陰兩虛，痰瘀互結，心脈痹阻。由于消渴病經久不愈，陰虛燥熱，耗氣傷陰，致使氣陰兩傷，心體受損，心氣不足，導致氣血乏力，瘀血痹阻心脈[11]。巢元方《諸病源候論》有言：“消渴重，心中痛?！北静嵸|為本虛標實，治療當以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為法。黃芪保心湯方中黃芪益元補氣，麥冬養(yǎng)陰生津，二者主益氣養(yǎng)陰為君藥；丹參祛瘀活血，黨參生津補血，鱉甲滋陰潛陽，當歸活血補血，茯苓利水消腫，連翹清心解毒，六者主解毒化瘀，且協(xié)助君藥益氣養(yǎng)陰，共為臣藥；桂枝為佐藥，可溫經通脈、溫通心陽；五味子為使藥，可生津寧心，調和諸藥。全方扶正益氣養(yǎng)陰，兼顧活血化瘀、溫經通絡，使五臟滋養(yǎng)，心脈貫通，血運通暢。

本研究結果顯示，治療后觀察組總有效率、心功能、左室功能均優(yōu)于對照組，表明黃芪保心湯可有效提高糖尿病心肌病心功能不全患者的心功能。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組相較于對照組，炎癥指標有顯著下降，炎癥抑制因子IL-10 水平顯著提高，GSH-Px、SOD 水平顯著升高，表明黃芪保心湯可有效減輕炎癥反應和氧化應激的損傷，從而抑制糖尿病心肌病的進程。

綜上，黃芪保心湯能有效改善氣陰兩虛、血瘀脈絡型糖尿病心肌病臨床癥狀及心功能，抑制心肌重塑，其干預途徑可能與調控氧化應激損傷、減輕炎癥反應有關。