通氣策略聯(lián)合血壓調(diào)控對沙灘椅體位手術(shù)患者腦氧飽和度及術(shù)后認(rèn)知功能的影響

段丁楠 呂華燕 彭文勇 屠文龍

[摘要] 目的 分析予以沙灘椅體位手術(shù)患者通氣策略及血壓調(diào)控對其腦氧飽和度（rSO2）和術(shù)后認(rèn)知功能的影響。 方法 選擇2020年1～7月在本院行肩關(guān)節(jié)手術(shù)的患者120例進(jìn)行研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成A組（FiO2 0.4與PETCO2 30～35 mmHg）、B組（FiO2 1.0與PETCO2 30～35 mmHg）、C組（FiO2 1.0與PETCO2 40～45 mmHg）及D組（FiO2 0.4與PETCO2 40～45 mmHg），每組各30例，均采取通氣策略和血壓調(diào)控，比較四組不同時間點的rSO2水平、平均動脈壓（MAP）與患者術(shù)前、術(shù)后的認(rèn)知功能評分、視覺模擬疼痛評分（VAS）及各組惡心嘔吐例數(shù)。 結(jié)果 四組患者T2的rSO2水平及MAP低于T1，T3、T4及T5時B組rSO2高于A組、C組rSO2高于D組，C組rSO2高于B組、D組rSO2高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），T6時rSO2水平及MAP明顯高于T5，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但各組間MAP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;四組術(shù)前、術(shù)后MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;四組術(shù)后24 h VAS評分和惡心嘔吐例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 沙灘椅體位手術(shù)采取吸入低氧濃度及較高呼氣末二氧化碳聯(lián)合血壓調(diào)控，能維持良好的腦部灌注，提供較好的手術(shù)視野，同時不會影響患者術(shù)后認(rèn)知功能，安全可靠，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 沙灘椅體位;血壓調(diào)控;通氣策略;認(rèn)知功能;腦氧飽和度

[中圖分類號] R614.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）33-0145-04

[Abstract] Objective To analyze the impacts of ventilation strategy combined with blood pressure regulation on cerebral oxygen saturation（rSO2） and postoperative cognitive function of patients undergoing beach chair position surgery. Methods A total of 120 patients treated with shoulder joint surgery in our hospital from January to July 2020 were selected for research. According to the method of random number table， they were divided into group A（FiO2 0.4 and PETCO2 30-35 mmHg， n=30）， group B（FiO2 1.0 and PETCO2 30-35 mmHg， n=30）， group C（FiO2 1.0 and PETCO2 40-45 mmHg， n=30） and group D（FiO2 0.4 and PETCO2 40-45 mmHg， n=30）， all of which were adopted with ventilation strategy and blood pressure regulation. rSO2 level， mean arterial pressure（MAP）， preoperative and postoperative cognitive function score， visual analogue pain score（VAS） and the number of nausea and vomiting were compared among the four groups at different time points. Results rSO2 level and MAP of T2 in four groups decreased compared with T1. At T3， T4 and T5， rSO2 in group B was higher than that in group A， rSO2 in group C was higher than that in group D， rSO2 in group C was higher than that in group B， and rSO2 in group D was higher than that in group A， with statistically significant differences（P<0.05）. Compared with T5， the rSO2 level and MAP were increased significantly at T6， with statistically significant differences（P<0.05）， but there was no statistically significant difference in MAP among each group（P>0.05）. There was no statistically significant difference in MMSE scores among the four groups before and after operation（P>0.05）. There were no statistically significant differences in VAS score and nausea and vomiting cases among the four groups at 24 hours after operation（P>0.05）. Conclusion Inhalation of low oxygen concentration and higher end-respiratory carbon dioxide combined with blood pressure regulation in beach chair position surgery can maintain good cerebral perfusion， provide better surgical vision， and at the same time will not impact the postoperative cognitive function of patients， which is safe and worthy of clinical promotion.

[Key words] Beach chair position; Blood pressure regulation; Ventilation strategy; Cognitive function; Cerebral oxygen saturation

當(dāng)前，沙灘椅體位在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，有研究發(fā)現(xiàn)[1-2]，麻醉狀態(tài)下采取沙灘椅體位有可能引發(fā)腦低灌注狀態(tài)，如未及時處理或處理不當(dāng)，會導(dǎo)致圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。早期識別及防止腦部缺血、缺氧對減少術(shù)后并發(fā)癥意義重大。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[3]，不同吸氧濃度（Fraction of inspiration oxygen，F(xiàn)iO2）、呼氣末二氧化碳分壓（End-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）和腦氧飽和度（Cerebral oxygen saturation，rSO2）有關(guān)。為使肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中外科醫(yī)生獲取良好手術(shù)視野，常進(jìn)行低血壓控制技術(shù)，能使術(shù)野出血量降低，提升術(shù)野能見度和醫(yī)生舒適感。沙灘椅臥位行控制性低血壓有一定概率引發(fā)患者腦缺血和缺氧及認(rèn)知障礙。為此，本研究分析沙灘椅體位手術(shù)患者通氣策略及血壓調(diào)控對其rSO2術(shù)后認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1～7月在本院行肩關(guān)節(jié)手術(shù)的患者120例進(jìn)行研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C、D組，每組各30例。A組男19例，女11例;年齡45～65歲，平均（54.62±5.38）歲;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of anesthesiologists physical status，ASA）分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級12例;手術(shù)時間101～162 min，平均（127.56±25.48）min。B組男20例，女10例;年齡42～68歲，平均（54.70±5.25）歲;ASA分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級11例;手術(shù)時間100～165 min，平均（126.35±24.36）min。C組男18例，女12例;年齡46～68歲，平均（54.70±5.25）歲;ASA分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級13例;手術(shù)時間101～168 min，平均（123.48±23.69）min。D組男17例，女13例;年齡46～69歲，平均（54.34±5.26）歲;ASA分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級11例;手術(shù)時間104～169 min，平均（125.49±24.95）min。四組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）年齡42～68歲，不限性別;（2）在本院進(jìn)行沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù);（3）體重在標(biāo)準(zhǔn)體重±15%范圍內(nèi);（4）ASA分級Ⅰ～Ⅱ級;（5）以往無異常手術(shù)麻醉史。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）合并肝腎心肺等重要臟器嚴(yán)重疾病;（2）存在心腦血管病史;（3）合并顱腦外傷;（4）合并呼吸衰竭或高血壓。

1.2 方法

入室后常規(guī)進(jìn)行心電圖、血氧飽和度和無創(chuàng)血壓監(jiān)測，于局部麻醉下在患者健側(cè)橈動脈進(jìn)行穿刺，監(jiān)測平均動脈壓（Mean arterial pressure，MAP），采用近紅外光譜儀對rSO2進(jìn)行測定。所有患者采取全身靜脈麻醉，予0.03 mg/kg咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031071，5 mL∶5 mg）、0.4 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，1 mL∶50 μg）、0.2 mg/kg依托咪酯（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022379，10 mL∶20 mg）與0.1 mg/kg維庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19991172，4 mg）靜注進(jìn)行誘導(dǎo)，完成氣管插管后，連接麻醉機(jī)控制呼吸，將潮氣量設(shè)置在8 mL/kg，對PETCO2進(jìn)行調(diào)節(jié)，四組患者均于仰臥位時將FiO2調(diào)控在0.4，同時PETCO2調(diào)控在30～35 mmHg。患者調(diào)整為沙灘椅體位后，進(jìn)行通氣干預(yù)，其中A組為FiO2 0.4與PETCO2 30～35 mmHg，B組為FiO2 1.0與PETCO2 30～35 mmHg，C組為FiO2 1.0與PETCO2 40～45 mmHg，D組為FiO2 0.4與PETCO2 40～45 mmHg。持續(xù)輸注3～4 mg/（kg·h）丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040300，50 mL∶0.5 g）、0.1～0.3 μg/（kg·min）瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，1 mg）以維持麻醉，依據(jù)需求追加順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869，10 mg）以維持肌松。將術(shù)中患者腦電雙頻指數(shù)控制在40～50，在控制應(yīng)激的前提下，將MAP維持在60～70 mmHg，在外耳道水平放置壓力傳感器。間斷予20～40 μg去氧腎上腺素（遠(yuǎn)大醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021301，1 mL∶2 mg）控制患者M(jìn)AP在60～70 mmHg。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）統(tǒng)計四組誘導(dǎo)后（T1）、換成沙灘椅位后5 min（T2）、通氣策略調(diào)控后5 min（T3）、40 min（T4）、60 min（T5）和改成平臥位后5 min（T6）6個時間點患者的rSO2、平均動脈壓（MAP）水平;（2）分別在術(shù)前1 d、術(shù)后1 d及3 d采用簡易智力狀態(tài)表（Minimum mental state examination，MMSE）[6]對四組患者進(jìn)行評估，內(nèi)容涉及視結(jié)構(gòu)、語言、延遲記憶、即刻記憶、注意力與計算、時間定向力及空間定向力7個方面，共30個問題，每個問題回答正確計1分，總分30分，臨界值為17分，分?jǐn)?shù)越低，代表認(rèn)知功能越差;（3）于術(shù)后24 h采用視覺模擬疼痛評分（Visual analogue scale，VAS）[7]對患者進(jìn)行疼痛程度評分，分值0～10分，得分越高表示痛感越強(qiáng)，并統(tǒng)計患者圍術(shù)期惡心嘔吐發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組不同時間點的rSO2水平比較

四組患者T2的rSO2水平及MAP低于T1，T3、T4及T5時B組rSO2高于A組、C組rSO2高于D組，C組rSO2高于B組、D組rSO2高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 四組不同時間點的平均動脈壓值比較

T6時rSO2水平及MAP明顯高于T5，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但各組間MAP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3四組術(shù)前、術(shù)后MMSE評分比較

四組術(shù)前、術(shù)后MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 四組術(shù)后24 h VAS評分和惡心嘔吐例數(shù)比較

四組術(shù)后24 h VAS評分和惡心嘔吐例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3討論

肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中選擇沙灘椅體位能給術(shù)者提供更佳的手術(shù)視野，可降低患者出血量、顯示關(guān)節(jié)內(nèi)出血，有助于醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作，但從臥位改變成沙灘椅體位后，患者全身的血流動力學(xué)可出現(xiàn)改變，包括心臟指數(shù)、每搏量及動脈壓力降低[8-9]。在麻醉情況下，因腦部血流量下降引發(fā)腦灌注缺乏，可能引發(fā)嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥。本研究針對沙灘椅體位下通氣策略聯(lián)合血壓調(diào)控與患者rSO2及術(shù)后MMSE評分的關(guān)系進(jìn)行探討。

對FiO2、PETCO2進(jìn)行調(diào)整是增加腦血流和rSO2的一類簡單手段[10]。有關(guān)研究顯示[11]，正常清醒和全麻后的健康志愿者中，有效通氣策略調(diào)控能有效改善其rSO2變化。本研究結(jié)果顯示，T3～T6 C組的rSO2及MAP高于B組，D組rSO2高于A組，提示較高的PETCO2能提高rSO2及MAP。T3～T6 B組的rSO2高于A組、C組高于D組，提示吸入氧濃度會在一定程度上影響患者的rSO2。是否采用純氧通氣這一問題在臨床仍存在一定爭議，患者全麻期間吸入濃度較高的氧氣能提升其氧儲備，延緩動脈血紅蛋白解離[12]，但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，動脈氧合處在較高水平會促使缺血再灌注損傷朝著更嚴(yán)重的方向發(fā)展[13]，因此純氧通氣適用性不高。D組患者術(shù)中rSO2水平雖低于C組，但仍維持在較高水平，提示低氧氣吸入濃度即可確保有效的腦氧供需。

本研究放置壓力傳感器于外耳道水平進(jìn)行橈動脈壓力監(jiān)測，可較好地獲取腦部灌注壓。術(shù)中維持患者M(jìn)AP在60～70 mmHg，即二者差異在20 cm時，60～70 mmHg和實際肱動脈80～90 mmHg水平的MAP相當(dāng)。對不伴隨嚴(yán)重疾病的患者而言，確保腦灌注壓>60 mmHg，即肱動脈MAP>80 mmHg，即可將腦灌注量控制在有效狀態(tài)[14]。本文通過維持MAP于60～70 mmHg，不僅能降低血流動力學(xué)改變對rSO2的影響，還能控制性降低血壓，進(jìn)而降低手術(shù)出血量，維持術(shù)野清晰。有研究顯示[15]，術(shù)中rSO2降低會對術(shù)后神經(jīng)功能產(chǎn)生影響。術(shù)后認(rèn)知功能障礙的特征為進(jìn)行性記憶減退、人格改變或惡化、術(shù)后認(rèn)知功能改變等。術(shù)后認(rèn)知功能障礙和較多因素相關(guān)，雖其病理生理學(xué)仍未明確，但存在較多潛在危險因素，如年齡增加、患者本身已證實存在認(rèn)知障礙、采取潛在神經(jīng)毒性藥物、神經(jīng)系統(tǒng)炎癥與低腦氧合等。還有研究顯示[16]，ASA分級較高、住院時間延長及手術(shù)較復(fù)雜等也是術(shù)后認(rèn)知障礙的誘發(fā)因素。本研究中患者麻醉時間和手術(shù)時間相似，均由同一組手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行操作，患者術(shù)中組織損傷嚴(yán)重程度基本一致，能避免組織損傷導(dǎo)致的炎癥程度差異。四組術(shù)前、術(shù)后MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），考慮可能是術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者的rSO2水平下降后及時予以逆轉(zhuǎn)，進(jìn)而有效避免患者出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知障礙[17]。另外疼痛也是影響患者術(shù)后認(rèn)知功能的一個重要因素，認(rèn)知功能在疼痛和生理功能間可能發(fā)揮中介作用，如疼痛有一定概率對患者的認(rèn)知和身體功能產(chǎn)生影響，若維持認(rèn)知功能，則能減輕疼痛給身體功能帶來的影響[18]。這種關(guān)系十分重要，其代表疼痛不只單純引起痛感，而會影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，最終使身體機(jī)能受到一定影響[19]。本研究中各組患者術(shù)后24 h VAS評分差異不大，且不同通氣策略未明顯增加患者惡心嘔吐的發(fā)生率，進(jìn)一步證實其可行性。但有研究顯示[20]，于沙灘椅體位下，出現(xiàn)腦氧飽和度下降事件的患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率高達(dá)未發(fā)生者的7倍，手術(shù)過程中腦灌注與氧合降低，可能會造成患者術(shù)后惡心嘔吐概率增加。因特殊體位與過度換氣給腦血流、氧合帶來的潛在不利影響，因此推薦在沙灘椅體位下的手術(shù)應(yīng)避免過度換氣與低PETCO2。此外，本研究還存在一定不足，如選取的研究對象年齡在42～68歲，未進(jìn)行對老年患者的研究，老年患者群體是術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的主要群體，還需在日后研究中進(jìn)一步完善。此外，本研究未納入動脈血氣分析等指標(biāo)，還需在進(jìn)一步研究中更詳細(xì)、周密地進(jìn)行患者生命體征等的監(jiān)測。

綜上所述，沙灘椅體位手術(shù)采用吸入低氧濃度及較高呼吸末二氧化碳加血壓調(diào)控，能維持患者良好的腦部灌注，為術(shù)者提供較好的手術(shù)視野，同時不會影響患者術(shù)后認(rèn)知功能，適用于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的麻醉術(shù)中管理，安全可靠，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-08-18）