黃連解毒湯對(duì)膿毒癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給量及營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間的影響

酈岳 王益斐 朱偉東 馬黃鋼 周楊 李國(guó)法

[摘要] 目的 研究黃連解毒湯對(duì)膿毒癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的情況發(fā)生和供給量及營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間的影響。 方法 選取2018年1月～2019年9月收住諸暨市中醫(yī)院ICU的符合“毒熱證和瘀血證”的膿毒癥患者78例，隨機(jī)分為對(duì)照組（常規(guī)西醫(yī)治療）與干預(yù)組（黃連解毒湯治療），每組各39例，分析兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)熱卡達(dá)標(biāo)率，目標(biāo)熱卡達(dá)標(biāo)時(shí)間，血清清蛋白、前白蛋白、血紅蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白的各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，并觀察機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和60 d死亡率的整體預(yù)后指標(biāo)。 結(jié)果 對(duì)照組喂養(yǎng)不耐受總發(fā)生率為66.67%，干預(yù)組為23.08%，干預(yù)組明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。對(duì)照組與干預(yù)組的耐受情況相比，第10天、第14天，干預(yù)組耐受情況明顯升高（P<0.05）。干預(yù)組患者血清清蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平在第7天、第10天和第14天顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。干預(yù)組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<0.05），干預(yù)組患者60 d病死率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 黃連解毒湯能減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生，早期達(dá)到目標(biāo)熱卡，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間。

[關(guān)鍵詞] 黃連解毒湯;膿毒癥;腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間

[中圖分類(lèi)號(hào)] R277.7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）35-0096-05

[Abstract] Objective To study the effect of Huanglian Jiedu Decoction on the incidence of enteral nutritional intolerance， the supply amount and nutritional support time in patients with sepsis. Methods A total of 78 sepsis patients with "toxic heat syndrome and blood stasis syndrome" who were admitted to the ICU in Zhuji Traditional Chinese Medicine Hospital from January 2018 to September 2019 were randomly divided into the control group （treated with conventional western medicine treatment）， the intervention group（treated with Huanglian Jiedu Decoction）， with 39 cases in each group. The intestinal nutritional heat calories compliance rate， target heat calories compliance time， albumin， prealbumin， hemoglobin， and transferrin in the two groups were analyzed. Overall prognostic indicators of mechanical ventilation time， ICU hospital stay， and 60-day mortality were observed. Results Comparative analysis of feeding intolerance in the two groups showed that the incidence of feeding intolerance in the control group was 66.67%， the incidence of feeding intolerance in the intervention group was 23.08%， and the incidence of feeding intolerance of the intervention group was lower than the control group（P<0.05）. Compared with that of the control group， the tolerance of the intervention group increased significantly on the 10th and 14th days（P<0.05）. The levels of albumin， prealbumin， hemoglobin， and transferrin in the intervention group were significantly higher than those in the control group on the day 7， 10， and 14（P<0.05）. The mechanical ventilation time and ICU hospitalization time in the intervention group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）， and the 60-day mortality rate was lower in the intervention group than in the control group， but there was no significant difference（P>0.05）. Conclusion Huanglian Jiedu Decoction can reduce the incidence of enteral nutrition intolerance， reach the target heat calories early，improve the nutritional status of patients， shorten the mechanical ventilation time and ICU hospitalization time.

[Key words] Huanglian Jiedu Decoction; Sepsis; Enteral nutrition; Nutritional support time

膿毒癥是重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）最為常見(jiàn)的一種比較復(fù)雜的關(guān)系到患者生命的臨床綜合征[1]。膿毒癥的主要特征是宿主對(duì)感染的全身炎性免疫反應(yīng)，后期伴隨較為嚴(yán)重的感染、創(chuàng)傷、休克等危險(xiǎn)疾病，膿毒癥病因復(fù)雜，但可供選擇的治療方案十分有限，盡管臨床研究不斷進(jìn)步，醫(yī)護(hù)人員水平也相對(duì)提高，對(duì)于膿毒癥病理和發(fā)病機(jī)制的了解水平也不斷上升，但膿毒癥的發(fā)病率仍然呈上升趨勢(shì)，且因?yàn)樵摬〉乃劳雎示痈卟幌?，在感染領(lǐng)域仍是研究的重點(diǎn)[2-3]。膿毒癥的發(fā)病最容易導(dǎo)致胃腸功能受損，主要原因是胃腸道細(xì)菌定植，應(yīng)激狀態(tài)下會(huì)導(dǎo)致腸道血流量減少、腸功能受損、胃黏膜萎縮、胃腸平滑肌變薄、胃腸蠕動(dòng)無(wú)力、消化酶活性降低[4]。所以要注重腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以保護(hù)重癥患者的胃腸功能、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、提高局部和全身免疫功能，以改善預(yù)后，故營(yíng)養(yǎng)實(shí)施已成為膿毒癥患者治療的重要組成部分，在救治中發(fā)揮重要的作用。然而，膿毒癥患者急性期胃腸道麻痹、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受，致使?fàn)I養(yǎng)理論和臨床實(shí)踐有較大差距，事實(shí)上膿毒癥患者廣泛存在喂養(yǎng)不足、營(yíng)養(yǎng)不良的狀況[5]。黃連解毒湯原載于《肘后備急方》，由黃連、黃柏、黃芩、桅子組成，被視為清熱解毒的代表方，具有瀉火解毒之功效，主治一切實(shí)熱火毒、三焦熱盛之證。黃連解毒湯廣泛應(yīng)于治療火熱熾盛證引起的各系統(tǒng)疾病，是典型的證候類(lèi)藥物[6]。有研究顯示，黃連解毒湯可以緩解膿毒癥的癥狀[7]。因此，提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性和規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)流程是當(dāng)前營(yíng)養(yǎng)實(shí)施面臨的兩個(gè)重要難題。本研究以“規(guī)范化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)流程”為臨床實(shí)踐的依托，充發(fā)揮中醫(yī)藥特色提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性，改善膿毒癥患者的預(yù)后工作，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2018年1月～2019年9月收住諸暨市中醫(yī)院的膿毒癥患者78例，隨機(jī)分為對(duì)照組（常規(guī)西醫(yī)治療）與干預(yù)組（黃連解毒湯治療），每組各39例。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照2016年SEPSIS 3.0膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，膿毒癥是宿主對(duì)感染反應(yīng)失調(diào)而致的危及生命的器官功能障礙，SOFA評(píng)分增加≥2分。（2）開(kāi)始機(jī)械通氣4 h內(nèi)，且預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間大于24 h機(jī)械通氣[7]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效的標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行，熱毒證主癥為高熱持續(xù)不退，舌質(zhì)紅絳，脈數(shù);次癥為煩躁，神昏、惡心嘔吐;瘀血證主癥為紫紺，神昏譫語(yǔ)，舌質(zhì)紫暗，脈澀或沉遲;次癥為氣促喘憋，氣短無(wú)力，斑疹隱隱。符合1項(xiàng)主癥+1項(xiàng)次癥即可確診[8]。確診為膿毒癥的患者，年齡21～84歲，心率>90次/min，呼吸>30次，PaCO2<32 mmHg，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L，未成熟粒細(xì)胞>10%，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他疾病綜合征者，患有急性心肌梗死者，急性中毒者，精神疾病者，胃腸道功能衰竭、腹腔內(nèi)感染和腸梗阻者，拒絕簽署知情同意書(shū)者。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

本研究采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，使用常規(guī)西醫(yī)治療作為對(duì)照組（n=39），使用黃連解毒湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療（液體復(fù)蘇、抗感染、血管活性藥物、機(jī)械通氣等工作）為干預(yù)組（n=39）。

1.2.1 對(duì)照組? 根據(jù)2016年國(guó)際膿毒癥指南給予治療，休克患者早期EGDT、呼吸循環(huán)支持，積極抗感染、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者盡早行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持[9]。共14 d，給予液體復(fù)蘇、抗感染、血管活性藥物使用，機(jī)械通氣等在內(nèi)的常規(guī)治療。

1.2.2 干預(yù)組? 給予黃連解毒湯，每次100 mL，初始泵入速度為20 mL/h，每天2次，療程為14 d。給予包括液體復(fù)蘇、抗感染、血管活性藥物使用，機(jī)械通氣等在內(nèi)的常規(guī)治療。

78例患者設(shè)定的目標(biāo)熱卡量相同，在確診膿毒癥后24 h內(nèi)置入鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，經(jīng)X線攝片確定營(yíng)養(yǎng)管的準(zhǔn)確位置。每日計(jì)算輔助腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的量，在胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以提供80%的目標(biāo)熱卡量時(shí)，減少或停止輔助腸外營(yíng)養(yǎng)支持，14 d后停藥一周，再開(kāi)始下一個(gè)療程用藥。兩組患者保證25～30 kcal/（kg·d）的熱卡攝入和1.5 g/（kg·d）蛋白質(zhì)的攝入，熱卡的達(dá)標(biāo)率標(biāo)準(zhǔn)為前3 d為30%，第3～7天為60%，第7天以后為100%。

1.3 觀察指標(biāo)

按照第3天、第5天、第7天、第10天、第14天的時(shí)間點(diǎn)收集各項(xiàng)指標(biāo)。然后進(jìn)行樣本留存，按照確定的收集各項(xiàng)指標(biāo)的時(shí)間點(diǎn)，進(jìn)行指標(biāo)收集，每時(shí)間點(diǎn)的清晨抽取空腹外周靜脈血5 mL送檢。測(cè)量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分耐受評(píng)分包含10個(gè)小項(xiàng)，每個(gè)小項(xiàng)5分，耐受為5分，一般3分，不耐受0分。統(tǒng)計(jì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)熱卡達(dá)標(biāo)率、目標(biāo)熱卡達(dá)標(biāo)時(shí)間。采用瑞士羅氏公司自動(dòng)生化分析儀檢驗(yàn)血清清蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，利用血紅蛋白檢測(cè)儀檢測(cè)血紅蛋白的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，并觀察機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和60 d死亡率的整體預(yù)后指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間采用t校驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、率表示，組間比較采用Person χ2檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況比較

兩組治療前平均年齡、BMI、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、確診后開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組患者的基臟器受損情況，感染部位以及基礎(chǔ)疾病比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組喂養(yǎng)不耐受情況療效比較

對(duì)照組不耐受人數(shù)26例，喂養(yǎng)不耐受總發(fā)生率為66.67%，干預(yù)組不耐受人數(shù)9例，喂養(yǎng)不耐受總發(fā)生率為23.08%，干預(yù)組顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。對(duì)照組與干預(yù)組的耐受情況相比，第3天、第5天、第7天比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），第10天、第14天，干預(yù)組耐受情況明顯升高（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組熱卡達(dá)標(biāo)率和達(dá)標(biāo)時(shí)間比較

干預(yù)組未達(dá)標(biāo)人數(shù)（5例）顯著低于對(duì)照組（17例）（P<0.05），熱卡達(dá)標(biāo)率和達(dá)標(biāo)時(shí)間情況，干預(yù)組第5天、第7天、第10天、第14天熱卡達(dá)標(biāo)率均高于對(duì)照組，但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

對(duì)照組和干預(yù)組患者的血清清蛋白、前白蛋白、血紅蛋、轉(zhuǎn)鐵蛋白在第3天、第5天比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。第7天、第10天和第14天，干預(yù)組患者血清清蛋白、前白蛋白、血紅蛋、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者整體預(yù)后指標(biāo)分析

干預(yù)組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組（P<0.05），干預(yù)組患者60 d病死率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

膿毒癥是創(chuàng)傷與感染的多發(fā)因素，患者本身機(jī)體對(duì)細(xì)菌、病毒、真菌等產(chǎn)生全身劇烈的炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致機(jī)體免疫下降和微循環(huán)障礙等臨床綜合征[10-11]。膿毒癥患者一般會(huì)出現(xiàn)代謝分解加快、營(yíng)養(yǎng)障礙，蛋白質(zhì)無(wú)法合成，且其分解也逐漸增強(qiáng)，消耗能量增加，引起低蛋白血癥的發(fā)生，長(zhǎng)此以往，如不及時(shí)治療，患者的抵抗力慢慢下降，身體會(huì)出現(xiàn)代謝紊亂的現(xiàn)象，導(dǎo)致死亡率成倍增加[12-13]。所以，臨床上需要采取及時(shí)有效的治療方案，給予患者營(yíng)養(yǎng)支持，營(yíng)養(yǎng)支持主要以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式為主，因?yàn)槟c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠提供更為全面的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)讓患者吸收，保護(hù)腸道屏障的功能，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)、消化。而黃連解毒湯可以防止腸內(nèi)細(xì)菌和毒素的全身吸收。

對(duì)照組不耐受人數(shù)26例，喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率為66.67%，干預(yù)組不耐受人數(shù)9例，喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率為23.08%，干預(yù)組顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。對(duì)照組與干預(yù)組的耐受情況相比，第3天、第5天、第7天比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），第10天、第14天，干預(yù)組耐受情況明顯升高（P<0.05）;干預(yù)組未達(dá)標(biāo)人數(shù)顯著低于對(duì)照組（P<0.05），熱卡達(dá)標(biāo)率和達(dá)標(biāo)時(shí)間情況，干預(yù)組第5天、第7天、第10天、第14天熱卡達(dá)標(biāo)率均高于對(duì)照組，但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說(shuō)明黃連解毒湯的長(zhǎng)效作用能阻止腸內(nèi)細(xì)菌和毒素的吸收，增強(qiáng)腸內(nèi)免疫力，使患者熱卡達(dá)標(biāo)率逐漸上升。研究顯示腸內(nèi)上皮細(xì)胞及腸道酶菌系統(tǒng)是吸收的主要屏障，研究中藥腸吸收動(dòng)力學(xué)可以了解腸內(nèi)酶及其細(xì)胞的屏障作用對(duì)藥物吸收的影響[14]。膿毒癥病因主要以溫?zé)嶂盀橹?，該病發(fā)病急驟，病死率高[15]。黃連解毒湯始載于《肘后備急方》，名見(jiàn)于《外臺(tái)秘要》，由黃連、黃芍、川黃柏、桅子組成，其中黃連為君藥，歸心經(jīng)，可清泄傳變后厥少之火[16-17]。根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)及醫(yī)學(xué)方解研究，黃連解毒湯中各味藥的有效成分如小檗堿、黃連素等均具有一定的抗感染作用，可用于治療消化性潰瘍[18]。

兩組患者的血清清蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白在第3天、第5天比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。第7天、第10天和第14天，干預(yù)組患者血清清蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。說(shuō)明黃連解毒湯對(duì)膿毒癥患者治療后營(yíng)養(yǎng)蛋白呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，能使?fàn)I養(yǎng)早期達(dá)標(biāo)，滿足患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需求。這與王磊等[19]研究結(jié)果一致，黃連解毒湯可促進(jìn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)吸收。對(duì)機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間，黃連解毒湯干預(yù)后會(huì)明顯升高，研究發(fā)現(xiàn)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可有效改善患者預(yù)后[20]。給予黃連解毒湯干預(yù)可以有效降低患者的住院時(shí)間，提高患者生存質(zhì)量，對(duì)膿毒癥患者治療起到保護(hù)作用[21]。

綜上所述，針對(duì)毒熱證及瘀血證膿毒癥患者，使用黃連解毒湯能減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生，早期達(dá)到目標(biāo)熱卡，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，從而減少醫(yī)療費(fèi)用的支出，具有一定的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。

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（收稿日期：2020-07-25）