開胸前肺萎陷技術(shù)在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

趙棟 呂華燕 劉晴晴 藍(lán)志堅(jiān) 徐軍

[摘要] 目的 采用開胸前肺萎陷技術(shù)評價(jià)不同支氣管封堵時(shí)間對胸腔鏡手術(shù)肺萎陷效果的影響。 方法 選擇2019年8～12月在我院行胸腔鏡左肺楔形切除術(shù)的患者75例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為三組，每組各25例。三組均采用開胸前肺萎陷技術(shù)，使用支氣管封堵器行肺葉隔離。A組患者支氣管封堵8 min后進(jìn)胸，B組患者支氣管封堵10 min后進(jìn)胸，C組患者支氣管封堵12 min后進(jìn)胸。記錄每組側(cè)臥位即時(shí)（T0）和打開胸膜前（T1）的HR、SBP、DBP、SpO2、PaO2、PaCO2，并且各組到封堵時(shí)間點(diǎn)后即刻進(jìn)胸，在胸腔鏡直視下觀察此刻的肺萎陷情況并評分。 結(jié)果 與A組比較，B組和C組患者的肺萎陷評分顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;B組和C組之間的肺萎陷評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組患者T1時(shí)的PaO2較T0時(shí)顯著下降（P<0.05）;T1時(shí)三組患者PaO2組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（統(tǒng)計(jì)值為F=5.193，P=0.008）;C組患者T1時(shí)SpO2較T0時(shí)顯著下降（P<0.05）;T1時(shí)三組患者的SBP、DBP、HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 開胸前肺萎陷技術(shù)對促進(jìn)開胸前肺萎陷有效，對血流動力學(xué)無明顯影響。支氣管封堵10 min既可達(dá)到良好的開胸前肺萎陷效果，又可保持良好的SpO2，適合作為胸腔鏡進(jìn)胸時(shí)機(jī)。

[關(guān)鍵詞] 胸腔鏡檢查;純氧;肺萎陷;吸收性肺不張

[中圖分類號] R561? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）32-0059-05

[Abstract] Objective To evaluate the impacts of efficacies of different bronchial occlusion time on pulmonary atrophy in thoracoscopic surgery by using technique of pulmonary atrophy before thoracotomy. Methods A total of 75 patients who underwent thoracoscopic wedge resection of left lung from August to December 2019 in our hospital were selected. They were divided into three groups according to the random number table method， 25 cases in each group. All the three groups were isolated by bronchial occlusive device to perform pulmonary lobe isolation， and the pulmonary atrophy technique before thoracotomy was adopted. Patients in group A were treated by thoracotomy after bronchial occlusion for 8 minutes. Patients in group B were treated by thoracotomy after bronchial occlusion for 10 minutes. Patients in group C were treated by thoracotomy after bronchial occlusion for 12 minutes. HR， SBP， DBP， SpO2， PaO2， PaCO2 were recorded immediately in lateral position（T0） and before pleura opening（T1） in each group， and the thoracotomy was performed immediately after each occlusion time point. Meanwhile， the pulmonary atrophy score was observed and evaluated under thoracoscopic vision. Results Compared with group A， the pulmonary atrophy scores of patients in group B and C were increased significantly（P<0.05）. And there was no significant difference in pulmonary atrophy scores between group B and group C（P>0.05）. PaO2 of the three groups of patients decreased significantly at T1 compared with T0（P<0.05）. And at T1， the PaO2 values of the three groups of patients were significantly different（statistical values were F=5.193 and P=0.008）. While SpO2 of patients in group C decreased significantly at T1 compared with T0（P<0.05）. At T1， there were no significant differences in SBP， DBP and HR among the three groups of patients（P>0.05）. Conclusion The technique of pulmonary atrophy before thoracotomy is effective in promoting pulmonary atrophy before thoracotomy and has no obvious impacts on hemodynamics. Bronchial occlusion for 10 minutes can not only achieve good effect of pulmonary atrophy before thoracotomy， but also maintain good SpO2， which is the suitable timing for thoracoscopic thoracotomy surgery.

[Key words] Thoracoscopy; Pure oxygen; Pulmonary atrophy; Resorption atelectasis

支氣管封堵器（Bronchial blocker，BB）可應(yīng)用于胸腔手術(shù)時(shí)的單肺通氣（One-lung ventilation，OLV），與雙腔支氣管導(dǎo)管（Double lumen endobronchial tube，DLT）比較，具有插管、定位容易、心血管反應(yīng)小、呼吸道損傷小的優(yōu)點(diǎn)[1-3]。但BB的一大缺點(diǎn)是肺萎陷時(shí)間長[4-6]，這是限制其在視頻胸腔鏡手術(shù)（Video-assisted thoracic surgery，VATS）中應(yīng)用的一個(gè)原因。近年來隨著BB肺萎陷技術(shù)的改進(jìn)，肺萎陷的效率接近甚至超過雙腔支氣管導(dǎo)管[7-8]。Pandhi等[9]報(bào)道斷開技術(shù)比自然塌陷更有助于加速BB的肺萎陷。El-Tahan[10]報(bào)道應(yīng)用-30 cm H2O吸力在BB的吸引管口持續(xù)支氣管吸引，肺萎陷所需的時(shí)間比斷開方法明顯縮短。即便如此，對于手術(shù)安全而言，更有意義的是能在胸膜打開之前完成肺萎陷，因?yàn)閂ATS進(jìn)胸時(shí)間很短，對術(shù)側(cè)肺萎陷和手術(shù)野的要求很高。依據(jù)本項(xiàng)目組的前期研究成果（實(shí)用新型專利號：ZL201820336679.5），開胸前肺萎陷技術(shù)被證實(shí)有效。為更深入地了解該技術(shù)的可行性和安全性，本項(xiàng)目組進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2019年8～12月在我院行胸腔鏡左肺楔形切除術(shù)的患者75例，根據(jù)前期研究成果，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為三組：A組（支氣管封堵8 min）、B組（支氣管封堵10 min）和C組（支氣管封堵12 min），每組各25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級中，診斷為Ⅰ級、Ⅱ級，年齡30～79歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）<30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)期的困難氣管插管、嚴(yán)重的慢性阻塞性肺疾病史、胸膜和（或）間質(zhì)性疾病史、胸腔放療史及肺功能FEV1<50%預(yù)測值。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。本研究手術(shù)均為我院同一組外科醫(yī)師完成，手術(shù)方式選擇三孔胸腔鏡。三組患者一般情況（性別、年齡、BMI）、術(shù)前血紅蛋白、肺功能指標(biāo)[用力肺活量占預(yù)計(jì)值百分比（FVCex%）、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1/FVCex%）、彌散量占預(yù)計(jì)值百分比（TLCO%）]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

患者入室后常規(guī)監(jiān)測血壓（Blood pressure，BP）、脈博血氧飽和度（Pulse oxygen saturation，SpO2）、心電圖（ECG）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。局麻下橈動脈穿刺并監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓（Arterial blood pressure，ABP）。麻醉誘導(dǎo)采用咪唑安定0.05 mg/kg，舒芬太尼0.5～1.0 μg/kg，依托咪酯脂肪乳0.2 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg。肌肉松弛后，先后置入ID 8 mm的單腔氣管導(dǎo)管和Coopdech支氣管封堵器（杭州坦帕醫(yī)療科技有限公司），在距離隆突3 cm的位置放置封堵器球囊。三組患者均在纖維支氣管鏡下確認(rèn)位置后，連接麻醉機(jī)行雙肺通氣，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12 bpm，呼吸比（I∶E）1∶2，吸入氧濃度（Fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2）100%。術(shù)中用微量注射泵持續(xù)靜脈輸注丙泊酚3～5 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min），順苯環(huán)酸阿曲庫銨0.1 mg/kg間斷注射維持麻醉，使腦電雙頻指數(shù)（Bispect ral index，BIS）值維持40～60。

三組患者雙肺純氧通氣時(shí)間均不少于3 min，應(yīng)用開胸前肺萎陷技術(shù)，即去氮通氣后，在右側(cè)臥位前即刻充氣BB管氣囊，行左支氣管封堵，并行單肺通氣，BB吸引管被故意堵塞。側(cè)臥位之前封堵支氣管是本技術(shù)中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，患者側(cè)臥位后再次用纖維支氣管鏡確認(rèn)氣囊位置，在進(jìn)胸前單肺通氣期間，呼吸參數(shù)不變。A組患者支氣管封堵到8 min時(shí)即刻打開觀察孔并置入胸腔鏡，B組患者支氣管封堵10 min后進(jìn)胸，C組患者支氣管封堵12 min后進(jìn)胸。手術(shù)團(tuán)隊(duì)需在各組相應(yīng)封堵時(shí)間內(nèi)完成消毒、鋪巾、裝鏡套等進(jìn)胸前準(zhǔn)備工作。胸膜打開10 min后，調(diào)整呼吸機(jī)設(shè)置，下調(diào)FiO2和VT，以使峰值壓力保持在25 cmH2O以下。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄每組患者側(cè)臥位即時(shí)（T0）和封堵到各時(shí)間點(diǎn)（T1）的HR、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和SpO2。（2）記錄兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)動脈血?dú)庵械膭用}血氧分壓（Partial pressure of oxygen of arterial blood，PaO2）和PaCO2。（3）記錄OLV開始至胸膜打開期間SpO2下降（SpO2<99%）和低氧血癥（SpO2≤90%）發(fā)生情況。如在該過程中患者SpO2<90%，即表示缺氧，則改為雙肺通氣并終止試驗(yàn)。（4）肺萎陷的質(zhì)量：封堵到各時(shí)間時(shí)囑手術(shù)醫(yī)師打開腔鏡觀察孔放置Troca，并在胸腔鏡進(jìn)胸后不同角度拍攝三張照片，術(shù)后由第三方同一位外科醫(yī)師使用非參數(shù)性語言評價(jià)量表對肺萎陷進(jìn)行評分：從0分（無肺萎陷）到10分（最大肺萎陷）[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（QL，QU）表示，采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組肺萎陷評分比較

T1時(shí)三組的肺萎陷評分分別為A組6（4，7）分，B組9（8，10）分，C組10（8，10）分。與A組比較，B組和C組患者的肺萎陷評分顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;B組和C組患者的肺萎陷評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見圖1。

2.2 三組不同時(shí)間點(diǎn)SpO2、PaO2、PaCO2比較

A組和B組的SpO2在T1時(shí)和T0時(shí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），C組的SpO2在T1時(shí)較T0時(shí)顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;三組PaO2在T1時(shí)較T0時(shí)均顯著下降（P<0.05），在T1時(shí)組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.193，P=0.008）。見表2。

2.3三組不同時(shí)間點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)比較。

T0及T1時(shí)三組患者的SBP、DBP、HR組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;三組患者T1時(shí)的SBP、DBP較T0時(shí)顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A組和B組在T1時(shí)的HR較T0時(shí)顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 三組T1進(jìn)胸時(shí)肺萎陷效果比較

三組T1時(shí)胸腔鏡進(jìn)胸即刻所示肺萎陷效果（封三圖5）。

3討論

先前的一項(xiàng)研究顯示[12]，肺萎陷可分為兩個(gè)階段：胸膜一旦打開，此時(shí)肺萎陷主要依靠Ⅰ相肺萎陷，即肺固有彈性回縮力使肺部立即發(fā)生局部萎陷，但60 s后Ⅰ相肺萎陷停止[13]，分析其原因與小氣道閉合相關(guān)，即使采取氣道吸引，也無法將肺泡內(nèi)氣體完全排出[14]。隨后出現(xiàn)的是緩慢的Ⅱ相肺萎陷，這取決于持續(xù)的氣體擴(kuò)散和吸收性肺不張。因此，要改善肺萎陷的時(shí)效性，應(yīng)試圖提高Ⅱ相肺萎陷的速度。

開胸前肺萎陷技術(shù)是指在胸腔鏡手術(shù)中，胸膜打開之前術(shù)側(cè)肺即達(dá)到或接近完全萎縮效果的技術(shù)，是一種肺的主動萎縮，其依據(jù)主要是Ⅱ相肺萎陷，即殘余肺泡氣的持續(xù)吸收或吸收性肺不張。其中殘留氣體的再吸收速率與溶解度呈正比，氧氣有溶解度大和能與Hb結(jié)合的特性，存在肺泡內(nèi)可快速被機(jī)體所吸收[15]。此時(shí)FiO2增加，患側(cè)肺殘存氣體的吸收率顯著加快，雙肺通氣期間去除肺內(nèi)氮?dú)馐歉纳品挝莸挠行Р呗訹16-17]。Pfitzner等[18]的動物試驗(yàn)顯示，在胸腔鏡手術(shù)期間，使用純氧或氧氣/一氧化二氮混合物進(jìn)行機(jī)械肺通氣，會增加從非通氣側(cè)肺中吸收氣體的速度，從而加快其吸收性肺不張。本研究選擇在支氣管封堵之前雙肺純氧通氣3 min以上，同時(shí)BB排氣管處于封閉狀態(tài)，這是本技術(shù)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，因?yàn)榉忾]可以使術(shù)側(cè)肺形成彌散呼吸狀態(tài)，即無呼吸運(yùn)動，只有攝氧而不能排出二氧化碳的呼吸狀態(tài)[19]。本技術(shù)中的另一個(gè)重要環(huán)節(jié)是側(cè)臥位之前封堵支氣管，因?yàn)樵谇捌谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)，側(cè)臥位之后實(shí)施支氣管封堵，并不都能產(chǎn)生良好的肺萎陷效果，可能的原因是側(cè)臥位下由于重力作用，封堵側(cè)肺循環(huán)量因流向了通氣側(cè)肺而減少，導(dǎo)致肺泡內(nèi)氧氣不能快速地彌散至肺循環(huán)中，影響肺萎陷效果。

本研究結(jié)果顯示，與A組比較，B組和C組患者的肺萎陷評分顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;B組和C組之間的肺萎陷評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），均達(dá)到或接近完全萎縮。說明開胸前肺萎陷技術(shù)是有效的，結(jié)果顯示術(shù)側(cè)支氣管封堵10 min及以上，術(shù)側(cè)肺便可以達(dá)到優(yōu)良的萎縮效果。見圖1。

研究一種肺萎陷方法時(shí)，安全性非常重要，是否發(fā)生低氧血癥是一項(xiàng)重要的安全指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，在T1時(shí)B組和C組的PaO2較A組顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。原因可能是應(yīng)用開胸前肺萎陷技術(shù)，隨著封堵時(shí)間的延長，肺泡逐漸萎縮，肺內(nèi)壓逐漸下降，并由正壓轉(zhuǎn)為負(fù)壓，導(dǎo)致患側(cè)肺血流下降不明顯甚至增加，使術(shù)側(cè)肺組織通氣/血流比例失調(diào)，造成靜脈血摻雜，肺內(nèi)分流增大，導(dǎo)致PaO2的下降及Qs/Qt的明顯增加[20];同時(shí)，肺血流增加進(jìn)一步促進(jìn)肺泡內(nèi)氧氣的吸收，加速肺泡萎縮。PaO2的下降會使SpO2下降，本研究結(jié)果顯示，T1時(shí)B組的SpO2和A組無顯著差異，但C組較A組顯著下降。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示C組中有20%（5例）的患者出現(xiàn)SpO2下降，但無一例出現(xiàn)低氧血癥，并且在胸膜打開后SpO2迅速恢復(fù)。說明封堵10 min較封堵12 min更能保持良好的SpO2。

本研究結(jié)果顯示，T1時(shí)三組患者的HR、SBP和DBP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明開胸前肺萎陷技術(shù)并未影響到血流動力學(xué)的穩(wěn)定。原因可能是患側(cè)肺萎陷產(chǎn)生的胸腔負(fù)壓和縱膈重力相互抵消，并不會造成縱膈的明顯偏移而使血管扭曲;另外，胸腔負(fù)壓也會增加心臟前負(fù)荷，避免血壓下降。

但本研究過程中仍有一些局限。首先，本研究設(shè)定從OLV到胸膜打開的時(shí)間為8～12 min，在此期間內(nèi)完成消毒鋪巾等進(jìn)胸前準(zhǔn)備工作，需要手術(shù)醫(yī)生積極配合，本研究中消毒鋪巾的醫(yī)生不參與體位放置以便提前洗手。其次，在胸膜開放前的OLV期間出現(xiàn)一定比例的SpO2下降，如果OLV時(shí)間延長有可能會增加該比例。再者，在開胸前肺萎陷不理想的情況下，胸腔鏡觀察孔打孔時(shí)電刀或Troca可能會損傷肺組織，對于該問題本研究組將會通過監(jiān)測氣道壓評估肺萎陷程度，以解決上述肺損傷問題。

綜上所述，應(yīng)用開胸前肺萎陷技術(shù)可以達(dá)到良好的開胸前肺萎陷效果，對血流動力學(xué)無明顯影響;支氣管封堵10 min和12 min均可達(dá)到良好的肺萎陷效果，但封堵10 min更能保持良好的SpO2，適合作為胸腔鏡進(jìn)胸時(shí)機(jī)。

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（收稿日期：2020-05-18）