先天性心臟病術后死亡的死因鑒定1例

宋禮貴 張桓 舒俊杰 李楨

一、案例資料

（一）案情摘要

患兒，女，2歲，在某醫(yī)院行心臟室間隔缺損修補術與動脈導管未閉結扎術，術后出現(xiàn)臨床癥狀，持續(xù)發(fā)燒；術后16d，心臟導管培養(yǎng)檢出白色念珠菌；術后68d，小腿、雙足面、雙足底以及其他部位出現(xiàn)大小不等的紅斑。轉院后彩超檢查顯示主動脈瓣贅生物，初步診斷為感染性心內(nèi)膜炎。轉院4d后又轉回原醫(yī)院，超聲檢查確診感染性心內(nèi)膜炎，采取保守治療方案；術后85d，患者出現(xiàn)哭鬧、焦躁不安、右手完全失去知覺等癥狀，刺激右足底，右腿無反射性回縮，僅腳趾有輕微反應；術后86d，核磁共振確診腦梗死，梗死部位位于視神經(jīng)交叉處；術后164d，患者死亡。由于死因不明，醫(yī)患雙方之間發(fā)生了醫(yī)療糾紛。

（二）法醫(yī)學檢驗

尸表及尸體解剖檢驗，未發(fā)現(xiàn)機械性損傷及機械性窒息等暴力性死亡征象。解剖檢見左心室心內(nèi)膜多量陳舊性、點灶狀的絮狀纖維素性贅生物，左側大腦中動脈管腔內(nèi)檢見血栓形成伴周圍腦實質梗死，雙側側腦室擴大、周圍腦組織萎縮，彌漫性腦水腫改變并小腦扁桃體壓跡形成，其余未見異常。病理組織學檢驗確認左側大腦中動脈管腔內(nèi)血栓為混合血栓，周圍腦實質梗死。肺臟檢見小葉性融合性肺炎的病理形態(tài)學改變，其余臟器鏡下未見異常。

（三）死因鑒定

根據(jù)尸體檢驗并綜合相關資料，分析認為本案例患者死亡原因系心臟室間隔缺損修補術及動脈導管未閉結扎術后感染了白色念珠菌，從而繼發(fā)心內(nèi)膜炎心臟瓣膜贅生物形成，終因贅生物脫落導致左側大腦中動脈血栓栓塞繼發(fā)腦梗死死亡。

二、討論

（一）先天性心臟病術后進展分析

先天性心臟病是一種常見的心臟發(fā)育畸形病變，病死率高，[1]早期外科手術治療是主要治療手段，手術后并發(fā)癥是影響預后的重要因素。心內(nèi)膜感染是先天性心臟病術后常見并發(fā)癥，且多為醫(yī)院獲得性感染，尤其在醫(yī)院ICU病房中，侵襲性白色念珠菌感染風險較高。白色念珠菌是一種常見的醫(yī)源性條件治病真菌，創(chuàng)傷性術后皮膚黏膜屏障、呼吸道屏障或機體菌群屏障易受到破壞，導致白色念珠菌感染風險增加。本案例患者接受了心臟室間隔缺損修補術和動脈導管未閉結扎術，術后在ICU治療2月余，屬于感染白色念珠菌的高危人群。

白色念珠菌感染，可累及內(nèi)臟器官。[2]在本案例中，患者所接受的心臟手術，使其受到白色念珠菌感染致心內(nèi)膜炎的機率大大增加。感染性心內(nèi)膜炎是由細菌、真菌等多種病源體感染心臟內(nèi)膜或心臟瓣膜而產(chǎn)生的炎癥，多數(shù)患者無特異性體征，診斷困難，病死率較高。[3]鑒此，需盡快明確診斷并制定有效治療方案，防止贅生物形成及進展性脫落導致血栓形成，造成嚴重后果。在本案例中，患者從白色念珠菌感染致感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)贅生物所形成的確診，耗時較長，為心臟瓣膜贅生物形成后脫落致大腦中動脈栓塞留有一定的時間和機會，這也直接成為本案例醫(yī)療糾紛的關鍵。

（二）法醫(yī)學鑒定要點

近年來，我國因醫(yī)患之間信任缺失所產(chǎn)生的矛盾、糾紛、沖突不斷升級，已成了廣泛關注的社會問題。[4]特別是因進行有創(chuàng)手術后死亡所引起的醫(yī)療糾紛案件，更易引起媒體的爭相報道。[5]涉及因進行有創(chuàng)手術后死亡的醫(yī)療糾紛，其解決思路大致分為三步:死亡原因鑒定；醫(yī)方診療行為是否存在過錯鑒定；該過錯與死亡之間的因果關系鑒定。其中死亡原因鑒定是解決醫(yī)療糾紛的基礎。特別因進行有創(chuàng)手術后死亡所導致的醫(yī)療糾紛案件中，死亡原因鑒定就成為處理醫(yī)療糾紛事件的關鍵。本案例中先天性心臟病術后并發(fā)白色念珠菌感染的疾病進展過程具有一定的隱匿性，臨床上無特異性體征，診斷困難，病死率較高。

法醫(yī)工作者在面對先天性心臟病術后死亡產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的尸體檢驗時，需注意以下幾點:一是全面收集資料，重點包括入院時病歷情況采集、術前術中及術后等病歷資料，這有助于法醫(yī)鑒定人員全面掌握被鑒定人身體狀態(tài)、疾病實質與進展及術后并發(fā)癥等相關信息，以便分析醫(yī)方診療方案的合理性，有針對性地開展尸體檢驗及法醫(yī)病理組織學檢驗。二是把握尸檢時機。尸體腐敗是影響尸檢結果的重要原因之一，特別在進行有創(chuàng)手術后，此時的人體組織結構被破壞，更容易受到尸體腐敗的影響。鑒此，尸體檢驗需要盡早開展，避免因尸體腐敗影響死亡原因鑒定的不良因素。三是在手術區(qū)域做好重點檢查。重點檢查手術區(qū)域術后改變，有無醫(yī)源性損傷等。對于因進行有創(chuàng)手術后死亡的醫(yī)療糾紛案例，對手術成功與否的評估是醫(yī)療糾紛處理的關鍵。在涉及重大、復雜手術后死亡所引起醫(yī)療糾紛的案件中，在對其尸體檢驗之前，應向?？漆t(yī)師咨詢，必要時可邀請該領域權威專家進行指導。與此同時，在進行手術區(qū)域檢查時，盡可能采取原位檢查，經(jīng)固定后易發(fā)生形態(tài)結構變化，進而影響最終檢驗結果。四是并發(fā)癥檢查。在進行有創(chuàng)手術的病患中，并發(fā)癥是影響愈合的重要原因，也是醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的關鍵原因。

法醫(yī)鑒定人員在涉及此類案件時，應結合病歷資料初步分析可能存在的并發(fā)癥，并采取針對性檢驗排查確診。就本案例而言，通過病歷資料充分了解病情后得知，患者在進行心臟室間隔缺損修補術及動脈導管未閉結扎術后16d，醫(yī)院確診了白色念珠菌感染；術后72d醫(yī)院確診為感染性心內(nèi)膜炎伴贅生物形成；術后86d確診腦梗死，經(jīng)搶救治療未果于術后164d死亡。根據(jù)上述病程進展，考慮有動脈血栓形成。在尸體檢驗過程中采取針對性檢驗，最終在大腦中動脈檢見血栓形成伴腦梗死，這為死亡原因的確定提供了重要的病理學檢驗基礎，也進一步促進了醫(yī)療糾紛的順利解決。

三、總結

結合此案例可得，法醫(yī)工作者在面對此類案件時，要充分把握病情，及時開展有針對性的尸體檢驗，最終得出準確的死亡原因，有助于醫(yī)療糾紛的解決。同時，也提醒臨床工作者在面對先天性心臟病手術患者時，應該注重術后并發(fā)癥的預防與監(jiān)測，做到及時發(fā)現(xiàn)、及時治療，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率。