一次性免充氣喉罩在全麻下腹腔鏡闌尾切除手術(shù)中的效果觀察

（杭州市余杭區(qū)第五人民醫(yī)院 麻醉科，浙江 杭州 311100）

腹腔鏡下闌尾切除手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、感染少和康復(fù)快等優(yōu)點[1]，在臨床應(yīng)用實踐中已得到了外科醫(yī)生和廣大患者的普遍認(rèn)可。咽通氣道襯墊（streamlined liner of the pharynx airway，SLIPA）是一種具有良好密閉性而且無需套囊充氣的一次性使用聲門上通氣裝置，設(shè)計獨特，操作簡單，可安全方便地為患者提供優(yōu)質(zhì)正壓通氣。有學(xué)者[2]認(rèn)為，腹腔鏡術(shù)中受到體位影響，導(dǎo)致膈肌上移，功能殘氣量減少，呼吸道阻力和胃內(nèi)壓隨之增高，傳統(tǒng)喉罩容易造成反流或誤吸，導(dǎo)致患者出現(xiàn)健康風(fēng)險。本研究在全身麻醉腹腔鏡闌尾切除術(shù)中使用一次性免充氣喉罩和氣管導(dǎo)管兩種不同類型通氣裝置，并進(jìn)行觀察和對比，以探討在腹腔鏡闌尾切除手術(shù)中使用一次性免充氣喉罩進(jìn)行通氣的安全性和可靠性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究符合相關(guān)法律法規(guī)，取得了醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情并簽署知情同意書。選取2017年2月－2017年10月本院擇期行腹腔鏡闌尾切除手術(shù)的患者60例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評級Ⅰ～Ⅱ級，年齡16～65歲，體重42～75 kg。術(shù)前相關(guān)檢查后，排除有心肺疾病、胃腸道疾病、口咽痛、張口度＜2 cm的患者，隨機(jī)將患者均分為兩組：氣管插管組（D組）和一次性免充氣喉罩組（Z組）。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of general data between the two groups

1.2 麻醉方法

所有患者按常規(guī)禁飲4 h、禁食6 h，術(shù)前30 min肌肉注射戊乙奎醚0.5 mg。患者入手術(shù)室后，予以面罩吸氧4 L/min，右上肢處建立靜脈通路，連續(xù)監(jiān)測患者血壓（blood pressure，BP）、心率（heart rate，HR）、心電圖（electrocardiography，ECG）、脈搏血氧飽和度（oxyhemoglobin saturation，SpO2）和呼氣末二氧化碳分壓（end tidal carbon dioxide tension，PETCO2）情況。所有患者均按照以下全麻誘導(dǎo)順序給藥：咪唑安定0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg，丙泊酚1.50 mg/kg，順阿曲庫銨0.15 mg/kg。待患者意識消失、肌肉完全松弛后，予以經(jīng)口插管（罩）。插管（罩）成功后，麻醉機(jī)選擇間歇正壓通氣方式，設(shè)定呼吸頻率12次/min，潮氣量8 ml/kg，氧流量2 L/min，吸呼比1 ∶2。手術(shù)中 采用丙泊酚及瑞芬太尼靜脈持續(xù)泵注維持，用量分別為60～140μg/（kg·min）和0.2～0.3μg/（kg·min），手術(shù)時間＞ 40 min時給予追加肌松藥順阿曲庫銨3.0～5.0 mg。術(shù)中根據(jù)PETCO2的波動情況適時調(diào)整呼吸參數(shù)。術(shù)畢待患者意識清醒、吞咽反射恢復(fù)、持續(xù)抬頭＞ 5 s、吸空氣時SpO2≥95%時拔除喉罩或氣管導(dǎo)管。Z組患者依據(jù)兩個甲狀軟骨角之間的距離與喉罩寬度相等的原則，選擇與之相匹配的喉罩型號[3]；D組患者則采用普通氣管導(dǎo)管進(jìn)行插管，根據(jù)年齡和體型的不同，管徑方面男性一般選擇內(nèi)徑（inner diameter，ID）為7.5～8.0 mm，女性選擇ID為7.0～7.5 mm。插管（罩）成功的標(biāo)準(zhǔn)是：人工擠壓呼吸機(jī)氣囊時通氣阻力小、不漏氣、胸廓起伏好，患者雙肺聽診時呼吸音清晰對稱，PETCO2波形正常。所有麻醉操作均由同一組人員完成。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

分別于麻醉誘導(dǎo)前（T1）、管（罩）插入成功時（T2）、管（罩）插入后5 min（T3）、管（罩）拔出前即刻（T4）和拔出后即刻（T5）這5個時間節(jié)點記錄平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）和HR的變化，并觀察兩組患者氣腹前后氣道峰壓（peak airway pressure，Ppeak）、PETCO2和SpO2的變化情況。觀察記錄患者在麻醉恢復(fù)期出現(xiàn)的套囊?guī)а?、蘇醒躁動和嗆咳反應(yīng)等不良反應(yīng)發(fā)生情況，術(shù)后48 h 記錄患者咽喉疼痛和聲音嘶啞情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，通過方差分析進(jìn)行組內(nèi)比較，通過t檢驗進(jìn)行組間兩兩比較，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時點MAP和HR比較

兩組患者M(jìn)AP和HR T1時比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。Z組在T2～T5時MAP和HR 明顯低于D組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者Ppeak和PETCO2比較

兩組患者氣腹后Ppeak和PETCO2與氣腹前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。Ppeak和PETCO2組間氣腹前及氣腹后比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者氣腹前后SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間氣腹前及氣腹后比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組患者不同時點血流動力學(xué)比較 （±s）Table2 Comparison of hemodynamic data at different time points between the two groups （±s）

表2 兩組患者不同時點血流動力學(xué)比較 （±s）Table2 Comparison of hemodynamic data at different time points between the two groups （±s）

組別 T1 T2 T3 T4 T5 MAP/mmHg D組（n =30） 82.6±11.1 89.3±8.2 86.6±10.4 96.2±11.2 90.1±6.6 Z組（n =30） 81.4±10.3 82.6±9.3 80.5±7.6 85.7±9.0 83.2±8.1 t值0.14 4.72 4.81 5.72 5.03 P值0.089 0.034 0.028 0.013 0.021 HR/（次/min） D組（n =30） 76.5±9.7 96.8±10.5 92.6±8.3 98.6±8.5 102.5±10.7 Z組（n =30） 75.1±10.3 75.2±8.3 81.4±6.6 84.3±9.1 88.6±9.1 t值0.22 6.24 5.64 6.20 5.28 P值0.078 0.013 0.022 0.014 0.017

2.3 兩組患者術(shù)后相關(guān)情況比較

在麻醉復(fù)蘇期間，兩組患者均未出現(xiàn)牙齒損傷及反流誤吸情況。Z組患者在喉罩取出時，有5例患者喉罩空腔內(nèi)貯存有8～10 ml分泌物；Z組患者套囊?guī)аl(fā)生率與D組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；D組患者在麻醉復(fù)蘇期間發(fā)生蘇醒躁動、嗆咳反應(yīng)、咽喉疼痛和聲音嘶啞等不良反應(yīng)方面明顯高于Z組（P＜0.05）；而在術(shù)后48 h 對患者的麻醉隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，兩組患者在緩解咽喉疼痛、聲音嘶啞方面的情況對比無明顯差異（P＞0.05）。見表4。

表3 兩組患者氣腹前后呼吸指標(biāo)比較 （±s）Table3 Comparison of respiratory indexes between the two groups before and after pneumoperitoneum （±s）

表3 兩組患者氣腹前后呼吸指標(biāo)比較 （±s）Table3 Comparison of respiratory indexes between the two groups before and after pneumoperitoneum （±s）

組別 氣腹前 氣腹后 F值P值Ppeak/cmHg D組（n =30） 15.8±1.6 25.4±4.9 4.77 0.023 Z組（n =30） 16.4±1.3 25.7±5.3 4.39 0.038 t值0.38 0.21 P值0.094 0.073 PETCO2/mmHg D組（n =30） 31.4±4.3 36.9±4.1 4.21 0.041 Z組（n =30） 32.1±4.2 37.2±3.3 4.26 0.044 t值0.67 0.59 P值0.131 0.097 SpO2/% D組（n =30） 99.9±0.2 99.9±0.1 0.83 0.152 Z組（n =30） 99.9±0.1 99.8±0.2 0.94 0.163 t值0.22 0.28 P值0.045 0.051

表4 兩組患者麻醉復(fù)蘇時不良反應(yīng)比較例Table4 Comparison of the adverse reactions during anesthesia resuscitation between the two groups n

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，腹腔鏡闌尾切除手術(shù)日益被廣大患者接受和選擇。由于氣腹對呼吸、循環(huán)影響較大，一般認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)選用全身麻醉相對更安全。根據(jù)以往的經(jīng)驗，氣管內(nèi)插管被認(rèn)為是管理全身麻醉患者呼吸唯一可靠和有效的方法。但是，喉鏡窺視和氣管插拔管操作均可以引起患者血流動力學(xué)的劇烈波動[4]，這對合并有心腦血管疾病的患者而言，是巨大的生命威脅。有相關(guān)研究[5]顯示，HR與收縮壓的乘積（rate pressure product，RPP）在患者實施氣管導(dǎo)管插管和拔管前后明顯增高，不僅加重心臟的負(fù)荷，而且還將打破大腦和心臟的氧供平衡。本試驗中導(dǎo)管組患者插管及拔管前后，各循環(huán)參數(shù)的明顯變化，證實了上述作用。

喉罩作為重要的通氣工具，以其使用方便、應(yīng)激反應(yīng)輕和并發(fā)癥少等優(yōu)點，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。喉罩操作方法簡單，插管成功率高。有報道[6]顯示，在急診科搶救患者使用喉罩插入操作成功率達(dá)100%，救治急診患者效果顯著。有相關(guān)數(shù)據(jù)[7]統(tǒng)計，成功插入喉罩后，94%以上患者呼吸道能保持有效通氣和暢通，并可維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定性。本研究中，Z組患者在置入喉罩時均可一次性插入成功，各時點血流動力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果顯示，D組患者在T2～T5各時點MAP和HR 均明顯高于Z組，這進(jìn)一步證明了免充氣型喉罩在減輕插管反應(yīng)方面所具有的優(yōu)越性。

免充氣型喉罩的形狀和咽喉部彈性組織的解剖結(jié)構(gòu)非常吻合，是由一種非乳膠的新型材料吹塑而成。它的前部設(shè)計有一個可容納50 ml 反流液體的空腔[8]，患者術(shù)中口咽部的分泌物可被有效收集和儲存在該空腔內(nèi)，這極大地降低了患者術(shù)中反流誤吸的風(fēng)險。本研究中，兩組患者均未出現(xiàn)反流誤吸情況，證實了該喉罩空腔設(shè)計的有效性和可靠性。喉罩前端堵住食管口，足背部包裹舌根，后端的足跟突起部分使喉罩穩(wěn)定在鼻咽和食管之間[9]，所以免充氣型喉罩這種獨特的設(shè)計，使它在獲得足夠的呼吸道密封性的同時，又可預(yù)防因充氣裝置擴(kuò)張而導(dǎo)致的神經(jīng)和咽部軟組織損傷。免充氣型喉罩無需用喉鏡暴露聲門，不進(jìn)入聲門和氣管，術(shù)后拔除喉罩導(dǎo)管時，也不需要進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰操作，避免了對聲帶和氣管黏膜的損傷，有效降低了外界刺激對機(jī)體交感神經(jīng)的興奮作用，心血管反應(yīng)明顯減輕[10]。這也是本試驗中免充氣型喉罩組患者在麻醉復(fù)蘇期間各種不良反應(yīng)，如：蘇醒躁動、咽喉疼痛、嗆咳反應(yīng)及聲音嘶啞等，發(fā)生率明顯低于D組的原因。為盡可能避免損傷口腔及咽喉部黏膜，推薦免充氣喉罩在置入前，于喉罩尖端和背側(cè)面涂抹少量水溶性潤滑劑。

二氧化碳?xì)飧购吞厥馐中g(shù)體位對患者病理生理造成的影響，是腹腔鏡手術(shù)中麻醉醫(yī)生所需要解決的主要問題[11]。本研究中，氣腹壓力均設(shè)定為12～13 mmHg，人工氣腹后，患者Ppeak和PETCO2均有比較明顯的升高，MAP和HR 也隨之上升。兩組患者均采用了間歇正壓通氣方式，維持了相對穩(wěn)定的潮氣量，在氣腹期間，筆者通過增加呼吸頻率的方式加大二氧化碳的排出，所以氣腹后氣道壓力雖然有所升高，但Ppeak值始終控制在20 cmH2O以內(nèi)，未出現(xiàn)胃脹氣和喉罩漏氣現(xiàn)象，患者的各項呼吸參數(shù)仍處于正常范圍內(nèi)。本研究中，兩組患者各時點SpO2均為99.9%及99.8%，說明免充氣型喉罩只要在麻醉深度適宜的情況下妥善固定，無論在氣腹前后均能獲得滿意的肺通氣。有必要提醒的是，患者術(shù)中應(yīng)維持足夠的肌松和麻醉深度，避免患者因麻醉淺產(chǎn)生吞咽動作導(dǎo)致喉罩移位，從而影響氣道的通暢性和有效性。

綜上所述，選擇使用一次性免充氣喉罩用于全身麻醉下腹腔鏡闌尾切除手術(shù)中是安全有效的[12-13]。雖然影響患者氣道壓力的因素較多，除了氣管導(dǎo)管、一次性免充氣喉罩外，氣腹壓、呼吸機(jī)設(shè)定參數(shù)也可在一定程度上影響患者的氣道壓力。本研究一次性免充氣喉罩可確保手術(shù)中患者的有效通氣和氣道通暢，明顯減輕插管反應(yīng)。由于本次試驗一次性免充氣喉罩持續(xù)通氣時間較短，其應(yīng)用于長時間其他種類腹腔鏡手術(shù)中的安全性和有效性，還有待于進(jìn)一步大樣本的臨床觀察。