輸尿管軟鏡手術(shù)與微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療2.0～3.0cm上尿路結(jié)石的對(duì)比研究

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 泌尿外科，湖南 長沙 410011）

泌尿系結(jié)石為泌尿外科臨床常見疾病。需要外科干預(yù)治療的上尿路結(jié)石，臨床常用的治療方式有體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、經(jīng)皮腎鏡技術(shù)、經(jīng)尿道輸尿管軟硬鏡技術(shù)、腹腔鏡技術(shù)、機(jī)器人技術(shù)及開放手術(shù)等。但當(dāng)前治療上尿路結(jié)石的主流微創(chuàng)技術(shù)主要有經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)兩種途徑。顯然對(duì)于較大腎結(jié)石（＞3.0 cm），PCNL 因具有結(jié)石清除率高、手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)，是金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但存在腎損傷出血和感染等固有并發(fā)癥發(fā)生的潛在風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于直徑＜2.0 cm的上尿路結(jié)石，軟性輸尿管鏡因經(jīng)人體自然通道進(jìn)行手術(shù)，微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯，常作為首選術(shù)式。隨著人們對(duì)手術(shù)微創(chuàng)化，甚至無創(chuàng)化和美的追求，更多患者愿意選擇后者。臨床上關(guān)于治療2.0～3.0 cm的上尿路結(jié)石哪一種術(shù)式更優(yōu)選的報(bào)道尚較少。筆者回顧性分析本院腎或輸尿管上段結(jié)石患者64例，分別采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)（retrograde intrarenal surgery，RIRS）和微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（micro channel percutaneous nephrolithotomy，MPCNL），將兩組患者臨床資料進(jìn)行對(duì)比，比較兩種手術(shù)的治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況等資料，以期為臨床提供一種更優(yōu)選的治療方案?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年6月－2018年5月本院收治的結(jié)石長徑2.0～3.0 cm 腎或輸尿管上段結(jié)石的64例患者臨床資料，根據(jù)實(shí)施術(shù)式的不同分為兩組，RIRS組（n=31）和MPCNL組（n=33）。其中，男46例，女18例，年齡27～81歲，中位年齡為57歲。所有患者術(shù)前均完善血常規(guī)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血四項(xiàng)、術(shù)前篩查四項(xiàng)、胸片、心電圖、B 超、腹部平片（kidney-ureter-bladder，KUB）和泌尿系CT等檢查。部分患者伴有已經(jīng)控制的合并癥，其中1例合并重復(fù)腎畸形；2例為孤獨(dú)腎，均分在RIRS組；3例合并冠心病等心肺疾??；7例合并糖尿病，其中4例分在RIRS組；6例合并腎功能不全，其中5例分在RIRS組；29例合并尿路感染，其中15例分在RIRS組，均予以術(shù)前治療性使用抗生素5～7 d控制感染。兩組患者術(shù)前資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入經(jīng)B 超、KUB 及CT 掃描確診為2.0～3.0 cm腎或輸尿管上段結(jié)石，伴有輕度腎積水和（或）無腎積水患者。排除多發(fā)性腎結(jié)石、腎盞憩室結(jié)石、腎盂輸尿管連接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）、輸尿管嚴(yán)重狹窄、泌尿系結(jié)核和（或）腫瘤、凝血功能異常、肌酐值＞ 451 mmol/L 者以及中重度腎積水的腎輸尿管上段結(jié)石患者。有較嚴(yán)重的心肺腦等基礎(chǔ)疾病者除外。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 RIRS組 所有患者術(shù)前均非常規(guī)置入雙J 管，行一期RIRS。氣管插管全麻或椎管內(nèi)麻醉后，取截石位，F(xiàn)8/9.8 輸尿管鏡經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱。用F3 樹脂導(dǎo)管引導(dǎo)進(jìn)鏡探查輸尿管至上段或腎盂，逆行插入斑馬導(dǎo)絲，術(shù)中使用超聲對(duì)結(jié)石和輸尿管鏡鞘進(jìn)行實(shí)時(shí)定位。予導(dǎo)絲引導(dǎo)下，置入F12 輸尿管軟鏡鞘（COOK）至結(jié)石下方或腎盂并固定，退出斑馬導(dǎo)絲，Olympus電子輸尿管軟鏡經(jīng)鞘內(nèi)通道進(jìn)入腎盂水平，調(diào)整鏡頭角度，先檢查腎盂腎盞情況，尋及結(jié)石，插入200μm鈥激光光纖，接觸結(jié)石，采用“低能高頻”模式鈥激光（0.6～0.8 J/25～30 Hz）碎石，不斷調(diào)整角度將結(jié)石擊碎至小于2 mm，較大碎石塊，使用COOK 取石網(wǎng)籃取出，經(jīng)輸尿管軟鏡逆行置入斑馬導(dǎo)絲至腎盂或腎盞，撤鏡。F4.7 輸尿管內(nèi)支架管沿導(dǎo)絲經(jīng)軟鏡鞘內(nèi)置入，然后撤出軟鏡鞘。F8/9.8 輸尿管鏡經(jīng)尿道重新進(jìn)入膀胱，觀察輸尿管內(nèi)支架管膀胱端位置良好。退出斑馬導(dǎo)絲，見輸尿管內(nèi)支架管膀胱端盤曲未越過中線，撤鏡并留置導(dǎo)尿管引流。對(duì)于輸尿管上段嵌頓結(jié)石，先用輸尿管硬鏡處理，200μm 鈥激光光纖置入頭端剪掉的F5 輸尿管導(dǎo)管內(nèi)，進(jìn)行鈥激光碎石。對(duì)于一期置入輸尿管軟鏡鞘困難者，則一期置入輸尿管內(nèi)支架管擴(kuò)張，一周后二期軟鏡手術(shù)碎石取石。術(shù)后1或2 d 復(fù)查腹部平片了解殘余結(jié)石大小，必要時(shí)進(jìn)行再次手術(shù)處理。

1.3.2 MPCNL組 行一期MPCNL。氣管插管全麻或椎管內(nèi)麻醉后，患者取截石位，F(xiàn)8/9.8 輸尿管硬鏡經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，循輸尿管嵴找到患側(cè)輸尿管口，向輸尿管內(nèi)逆行置入F5 輸尿管導(dǎo)管至腎盂。更換俯臥位，腰腹部墊薄軟枕，人工腎積水下，在B 超或C臂X 線監(jiān)視定位下建立經(jīng)皮腎鏡通道，由F6 順序開始，以F2 遞增，依次擴(kuò)張通道至F16，置入F16 工作鞘，到達(dá)結(jié)石位置，采用“高能低頻”模式鈥激光（2.5～3.5 J/10～15 Hz）擊碎結(jié)石至小于4 mm。灌注水流沖洗出碎石，內(nèi)鏡檢查各腎盞、腎盂及輸尿管上段，未見明顯碎石殘留，沿導(dǎo)絲順行置入F4.7 輸尿管內(nèi)支架管內(nèi)引流，經(jīng)皮腎操作鞘置入F16 腎造瘺管外引流，退鞘，縫合固定腎造瘺管。術(shù)后3或4 d復(fù)查腹部平片或CT 掃描，了解有無殘余結(jié)石及殘余結(jié)石大小分布情況，必要時(shí)需二期MPCNL處理；若未見殘石，則術(shù)后5～7 d 拔除腎造瘺管。行二期MPCNL。留置導(dǎo)尿管后，取俯臥位，墊軟枕，經(jīng)腎造瘺管置入斑馬導(dǎo)絲至腎盂，退出腎造瘺管，順斑馬導(dǎo)絲置入F16 Peel-away 薄鞘至腎盂，退出斑馬導(dǎo)絲，F(xiàn)8/9.8 輸尿管硬鏡進(jìn)鏡檢查，尋及結(jié)石，鈥激光擊碎結(jié)石，灌注水流沖洗出碎石，檢查各腎盞、腎盂及輸尿管無明顯殘余結(jié)石后，向輸尿管順行插入斑馬導(dǎo)絲，順行置入輸尿管內(nèi)支架管內(nèi)引流，退鞘，凡士林紗布填塞瘺口。若術(shù)中滲血明顯，則重新置入腎造瘺管引流，酌情拔除。

1.4 療效評(píng)價(jià)及數(shù)據(jù)收集

所有患者術(shù)后第1天復(fù)查血紅蛋白（haematoglo-bin，Hb）、血肌酐，RIRS組術(shù)后第1天復(fù)查KUB，拔除導(dǎo)尿管；MPCNL組術(shù)后第3天拔除導(dǎo)尿管，復(fù)查KUB。兩組患者無輸尿管狹窄則術(shù)后3或4周拔除雙J 管，留置雙J 管期間常規(guī)服用枸櫞酸氫鉀鈉預(yù)防結(jié)石治療。所有患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查KUB或雙腎CT評(píng)估清石率，碎石成功判定標(biāo)準(zhǔn)：無殘余結(jié)石或殘余結(jié)石直徑＜4 mm，無自覺癥狀。統(tǒng)計(jì)兩組患者的結(jié)石最大徑、CT值大小、一、二期手術(shù)率、手術(shù)總清石率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量（以術(shù)前和術(shù)后第1天復(fù)查Hb 下降值對(duì)比評(píng)估）、術(shù)后24 h 疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）、術(shù)后平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后發(fā)熱率和并發(fā)癥等 數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，使用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；等級(jí)資料使用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況及術(shù)后各指標(biāo)比較

全部入組病例均在一次住院周期內(nèi)完成手術(shù)，手術(shù)成功率100.00%。MPCNL組手術(shù)時(shí)間長于RIRS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；MPCNL組術(shù)中出血量（以術(shù)前和術(shù)后第1天Hb 下降值對(duì)比評(píng)估）明顯于多于RIRS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)總清石率MPCNL組與RIRS組比較（96.96%和93.54%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。RIRS組住院時(shí)間及24 h VAS 疼痛程度評(píng)分均優(yōu)于MPCNL組（P＜0.05）。但二期手術(shù)率RIRS組明顯高于MPCNL組（58.06%和6.06%）（P＜0.01），RIRS組與MPCNL組治療費(fèi)用比較[（1.72±1.08）和（1.25±0.97）萬元]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組間并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。術(shù)后并發(fā)癥的Clavien-Dindo評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估見表4。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況及術(shù)后各指標(biāo)比較Table2 Comparison of surgical conditions and postoperative indicators between the two groups

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較例（%）Table3 Comparison of postoperative complications between the two groups n（%）

表4 兩組術(shù)后Clavien-Dindo 手術(shù)并發(fā)癥的分類評(píng)價(jià)例Table4 Evaluation of postoperative complications with Clavien-Dindo between the two groups n

3 討論

目前，治療上尿路結(jié)石的主流腔鏡技術(shù)主要有PCNL和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)兩種途徑。對(duì)于較大腎結(jié)石（＞3.0 cm），因其清石效率高、療效肯定，常常首選PCNL。相關(guān)Meta分析也推薦MPCNL 作為治療直徑＞2.0 cm 腎結(jié)石的一線治療方式[1]。PCNL 在進(jìn)行直徑＞2.0 cm的腎結(jié)石治療中，作用效果較為突出，但是術(shù)后并發(fā)癥以及結(jié)石殘存率也相對(duì)較高[2]。其是高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，出血、感染、損傷鄰近組織器官甚至死亡等并發(fā)癥不容忽視[3]。

因此，對(duì)于治療2.0～3.0 cm的上尿路結(jié)石，是否有更優(yōu)選的治療方案報(bào)道尚少見?，F(xiàn)在，臨床上RIRS 主要用于直徑＜1.5 cm的腎結(jié)石治療[4]。2016年軟性輸尿管鏡術(shù)中國專家共識(shí)指出，對(duì)于腎結(jié)石直徑＞2.0 cm的患者，輸尿管軟鏡碎石術(shù)（flexible ureteroscopic lithotripsy，F(xiàn)URL）可作為一種替代治療方式，推薦分期手術(shù)[5]。FURL 作為治療上尿路結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)方式，可以沿著人體自然腔道進(jìn)行手術(shù)，達(dá)到“微創(chuàng)無痕”，甚至“無創(chuàng)”，該理念被廣為接受。本研究顯示，RIRS組MPCNL組手術(shù)總清石率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（93.54%和96.96%，P＞0.05）。陶水祥等[6]發(fā)現(xiàn)，在FURL 治療大負(fù)荷腎結(jié)石過程中，可以用CT值來篩查患者，CT值＜800 HU 有更高的結(jié)石清除率。本研究RIRS組與MPCNL組的結(jié)石最大長度分別為（24.71±2.62）和（24.81±2.74）mm，結(jié)石CT值分別為（942.84±196.90）和（961.21±218.77）HU，兩組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

碎石效果與清石率直接相關(guān)，F(xiàn)URL 尤其如此。EAU 指南認(rèn)為，鈥激光仍是碎石能量的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。與其他激光不同，鈥激光是通過“光熱效應(yīng)”將結(jié)石粉碎，碎石效果與結(jié)石的成分和質(zhì)地?zé)o關(guān)[8]。但筆者認(rèn)為，碎石效率與手術(shù)技巧也有關(guān)，激光參數(shù)的設(shè)定對(duì)于結(jié)石的粉碎效果也起到至關(guān)重要的作用。通常來講，激光的能量設(shè)定對(duì)于結(jié)石消融量作用最明顯，相同的功率下，增加激光的能量可以起到更好的結(jié)石消融效果，低能量高頻率可以導(dǎo)致結(jié)石粉末化，而高能量低頻率則可以導(dǎo)致結(jié)石碎塊化。有研究對(duì)“粉末法”組的患者采用低能高頻模式（0.4～0.6 J/ 10～15 Hz），對(duì)“碎塊法”組患者采用高能低頻模式（0.8～1.0 J/5～10 Hz）[9]。但過低能量（＜0.2 J）無法有效地粉碎質(zhì)地堅(jiān)硬的結(jié)石[10]。

鈥激光碎石時(shí)，主要可調(diào)節(jié)的參數(shù)包括脈沖能量和脈沖頻率，總能量（W）=脈沖能量（J）×脈沖頻率（Hz）。脈沖的總能量是影響激光在碎石時(shí)可消融結(jié)石的體積大小的主要因素，能量越高，激光碎石的效率越高[11]。筆者根據(jù)兩種技術(shù)特點(diǎn)的不同，選擇相異的碎石技術(shù)，即對(duì)于兩組患者分別采用了不同的鈥激光能量碎石參數(shù)，本文兩組病例CT值均較高，約900 HU 左右，所以筆者適度增加碎石能量和改變頻率，以期增加碎石效率。唯一不足的就是，增加了鈥激光光纖的損耗。RIRS組選擇200μm 鈥激光細(xì)光纖，采用“低能高頻”模式鈥激光（0.6～0.8 J/25～30 Hz）碎石將結(jié)石擊碎呈粉末狀，其目的就是盡可能將結(jié)石粉末化，利于術(shù)后排石，減少取石網(wǎng)籃的使用次數(shù)，縮短手術(shù)操作時(shí)間，有助于提高清石率。對(duì)于輸尿管上段嵌頓結(jié)石，先用輸尿管硬鏡處理，200μm 鈥激光光纖置入頭端剪掉的F5 輸尿管導(dǎo)管內(nèi)，進(jìn)行鈥激光碎石，起到一個(gè)類似“微軟鏡鞘”的作用，有利于碎石過程中水循環(huán)流動(dòng)，保持碎石視野清晰，待結(jié)石松動(dòng)或返回腎盂后，改用軟鏡鈥激光碎石。MPCNL組選擇365μm 鈥激光粗光纖，采用“高能低頻”模式鈥激光（2.5～3.5 J/10～15 Hz）“碎塊法”，提高碎石強(qiáng)度的同時(shí)，縮小碎石時(shí)鈥激光前端擺動(dòng)幅度，提高擊石精確度，將結(jié)石擊碎至3.0～4.0 mm，縮短碎石時(shí)間，方便將碎石從Peel-away 鞘沖洗出碎石。兩組間碎石參數(shù)的不同，有利于提高碎石效率，盡量縮短手術(shù)。但MPCNL組手術(shù)時(shí)間明顯長于RIRS組[（125.79± 34.32）和（90.45±34.06）min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示RIRS組在手術(shù)時(shí)間上明顯占優(yōu)勢(shì)。筆者分析原因，排除結(jié)石大小和質(zhì)地的差異，應(yīng)該與PCNL 需要術(shù)中變換體位和建立經(jīng)皮腎通道耗時(shí)較長有關(guān)，且納入的病例均為輕度腎積水或無腎積水病例，造成穿刺難度較大，從而增加手術(shù)操作時(shí)間。軟鏡手術(shù)的碎石效果和清石率與腎臟本身的解剖結(jié)構(gòu)和腎積水嚴(yán)重程度也有關(guān)。軟性輸尿管鏡術(shù)中國專家共識(shí)指出，當(dāng)腎盂腎下盞漏斗夾角（infundibulopelvic angle，IPA）＞30°時(shí)，軟鏡清石率為92.50%；當(dāng)IPA ≤30°時(shí)，清石率為38.5%[5]。本研究中，兩組病例均以術(shù)后1個(gè)月復(fù)查KUB和CT 片評(píng)估近期手術(shù)總清石率，MPCNL組與RIRS組比較（96.96%和93.54%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。雖然RIRS組清石率數(shù)值略低于MPCNL組，但RIRS組的“粉末化”碎石方式，將有利于進(jìn)一步提高術(shù)后3個(gè)月的遠(yuǎn)期清石率。

本研究根據(jù)手術(shù)后并發(fā)癥的Clavien-Dindo評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估，RIRS組和MPCNI組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但MPCNL組出血并發(fā)癥發(fā)生的嚴(yán)重程度略高于RIRS組。

PCNL 最大的并發(fā)癥是出血和感染，出血的并發(fā)癥與經(jīng)皮腎通道的大小密切相關(guān)，通道越大出血越多[12]。在腎盂、腎盞不擴(kuò)張或輕度擴(kuò)張的情況下，超聲引導(dǎo)下穿刺的難度明顯增加，因穿刺引起腎臟損傷及大出血的風(fēng)險(xiǎn)亦明顯增加[13]。本研究顯示，術(shù)中出血量的估算根據(jù)術(shù)前Hb和術(shù)后第1天復(fù)查Hb 測算出的Hb下降值來評(píng)估，RIRS組為7.00（-1.00，12.00）g/L，MPCNL組為13.00（7.00，21.00）g/L，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；提示MPCNL術(shù)出血量多于RIRS組。根據(jù)手術(shù)后并發(fā)癥的Clavien-Dindo評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估顯示，RIRS組無術(shù)后明顯出血病例，但MPCNL組出血并發(fā)癥發(fā)生的嚴(yán)重程度和需要外科干預(yù)治療的情況略高于RIRS組。

PCNL 建立經(jīng)皮腎穿刺通道過程中，常規(guī)會(huì)選擇從皮膚至目標(biāo)腎盞最短直線距離，經(jīng)腎盞穹隆部穿刺擴(kuò)張進(jìn)入集合系統(tǒng)，此處血管相對(duì)較少，但穿刺經(jīng)過的腎實(shí)質(zhì)通道處血管斷端，在沒有局部血栓纖維化形成肉芽組織完全修復(fù)覆蓋以前，仍然有遲發(fā)性出血的可能。MPCNL組有術(shù)后較嚴(yán)重出血2例，予以夾閉腎造瘺管、局部加壓、制動(dòng)、營養(yǎng)支持和止血等處理效果不佳。1例經(jīng)積極介入栓塞治療成功止血；另外1例遲發(fā)性出血病例系術(shù)后第5天下床排便用力后，腎造瘺管流出鮮紅色血液量約800 ml，出現(xiàn)了急性失血性休克，送ICU 搶救，在抗休克治療的同時(shí)，急診行腎動(dòng)脈造影術(shù)治療，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)出血部位，但監(jiān)測到血色素進(jìn)行性下降，再次急診接受腎動(dòng)脈造影術(shù)和介入栓塞止血治療，成功止血。

而輸尿管軟鏡碎石術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)主要在于：術(shù)中鈥激光碎石過程中損傷輸尿管或腎盂、腎盞黏膜出血，術(shù)中增加沖洗水流即可保持視野清晰。置入輸尿管軟鏡鞘過程中使輸尿管或腎盂穿孔，也會(huì)有出血風(fēng)險(xiǎn)。本組患者均由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師B 超監(jiān)視下置入輸尿管軟鏡鞘，避免了此類并發(fā)癥的發(fā)生。

對(duì)于PCNL術(shù)后出血，需要進(jìn)行介入栓塞治療，在一定程度上會(huì)減少栓塞動(dòng)脈遠(yuǎn)端腎單位血液供應(yīng)，即減少功能腎單位數(shù)量，甚至進(jìn)而影響總腎功能。而軟鏡手術(shù)可以有效規(guī)避此類風(fēng)險(xiǎn)。本研究組有2例為孤獨(dú)腎，也因?yàn)橹委煼绞綕撛诔鲅娘L(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)行介入栓塞治療的風(fēng)險(xiǎn)較大，均分在RIRS組。

本研究顯示，雖然兩組間出血并發(fā)癥發(fā)生率比較無差異，但術(shù)后需要外科介入干預(yù)的出血并發(fā)癥嚴(yán)重程度MPCNL組略高于RIRS組。

另外，RIRS組與MPCNL組對(duì)比術(shù)后發(fā)熱和術(shù)后感染的發(fā)生率方面，也無明顯差異。有研究[14]表明，內(nèi)鏡處理上尿路結(jié)石感染性休克的發(fā)生率約為1.30%，發(fā)生感染性休克的患者死亡率高達(dá)66.0%。ZHONG等[15]研究報(bào)道，輸尿管軟鏡術(shù)后最主要的并發(fā)癥為感染，嚴(yán)重者可發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（Systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。因此，術(shù)前必要的尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)檢查，有利于指導(dǎo)臨床選擇強(qiáng)效、敏感抗生素控制感染，在術(shù)中注意控制灌注水壓，降低腎盂壓力，減少細(xì)菌入血，預(yù)防尿源性膿毒血癥的發(fā)生。本研究中無致死性感染發(fā)生，兩組間膿毒血癥感染發(fā)生率方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

RIRS組出現(xiàn)輸尿管石街1例，經(jīng)輸尿管鏡取石處理后治愈。MPCNL術(shù)組均未發(fā)生以上并發(fā)癥。

術(shù)后24 h 疼痛VAS評(píng)分與術(shù)后出血等并發(fā)癥及以上手術(shù)技術(shù)特點(diǎn)的差異性有關(guān)。本研究顯示，術(shù)后24 h 疼痛VAS評(píng)分RIRS組均優(yōu)于MPCNL組（P＜0.05）。國外有文獻(xiàn)報(bào)道，RIRS 住院時(shí)間明顯短于MPCNL，BRYNIARSKI等[16]報(bào)道兩組術(shù)后住院時(shí)間分別為6.8和11.3 d；BAI等[17]報(bào)道，兩組術(shù)后住院時(shí)間為（2.0±1.0）和（5.9±1.5）d。本研究中，RIRS組與MPCNL組住院時(shí)間分別為（10.29±4.78）d和（13.00±4.57）d，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；提示RIRS組住院時(shí)間明顯短于MPCNL組。筆者分析原因有以下幾點(diǎn)：軟鏡術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后6 h 麻醉清醒即可下床活動(dòng)，如無明顯尿路感染，術(shù)后1或2 d 即可出院；而PCNL術(shù)后需常規(guī)留置腎造瘺管，臨床醫(yī)生常常要求患者臥床休息3 d 左右，避免術(shù)后腎實(shí)質(zhì)通道出血，且術(shù)后5～7 d 拔除腎造瘺管，也會(huì)影響住院時(shí)間。

RIRS組二期手術(shù)率明顯高于MPCNL組（58.06%和6.06%，P＜0.01）。一、二期手術(shù)成功率是由兩組技術(shù)特點(diǎn)的差異所決定的，其他因素有結(jié)石負(fù)荷及技術(shù)差異等。分析影響一、二期手術(shù)成功率及手術(shù)時(shí)間的因素如下：MPCNL組需建立穿刺通道后進(jìn)行手術(shù)，如果穿刺過程中損傷腎周圍組織及腎實(shí)質(zhì)造成通道出血，均可影響手術(shù)視野及一期手術(shù)成功率，并延長手術(shù)操作時(shí)間；而RIRS組手術(shù)經(jīng)自然通道進(jìn)行，常規(guī)需先用輸尿管硬鏡檢查輸尿管情況，若遇到硬鏡上鏡困難的情況，為避免強(qiáng)行置入輸尿管輸送鞘造成輸尿管黏膜損傷、輸尿管穿孔甚至斷裂等手術(shù)副損傷，一般會(huì)放棄一期手術(shù)，改行一期置管二期手術(shù)取石。輸尿管輸送鞘置入過程中，可出現(xiàn)輸尿管損傷甚至斷裂等并發(fā)癥，必要時(shí)可術(shù)前置入雙J 管擴(kuò)張1或2周。輸尿管輸送鞘置入時(shí)未達(dá)腎盂、結(jié)石負(fù)荷過大、手術(shù)時(shí)間過長，均可導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓過高，從而引起機(jī)體水吸收增加，合并感染時(shí)，極易導(dǎo)致尿源性膿毒癥的發(fā)生[17]。而PCNL 即使術(shù)中發(fā)現(xiàn)輕中度輸尿管狹窄，甚至重度狹窄等情況下，只要能夠完成逆行插管或順行輸尿管內(nèi)支架管置入，仍然可以一期完成手術(shù)。因此，除了輸尿管狹窄等影響因素之外，特殊部位的結(jié)石，如腎下盞解剖位置特殊，角度、長度及寬度均會(huì)影響軟鏡手術(shù)的一期手術(shù)成功率及手術(shù)時(shí)間。這也是本研究組中RIRS組二期手術(shù)率明顯高于MPCNL組的 原因。

另外，電子軟鏡設(shè)備因制作工藝和使用材質(zhì)結(jié)構(gòu)的特殊性，稍有操作不當(dāng)或長時(shí)間的轉(zhuǎn)向彎曲疲勞，也決定了其容易損壞的特性，往往需要小心維護(hù)和保養(yǎng)，一旦損壞則維修成本很高；而經(jīng)皮腎鏡技術(shù)使用的輸尿管硬鏡為金屬材質(zhì)結(jié)構(gòu)，抗損壞能力強(qiáng)，且維修成本相對(duì)較低。軟鏡手術(shù)器械損耗在一定程度上增加了使用成本。軟鏡手術(shù)常常需要?dú)夤懿骞苋榛蜃倒軆?nèi)阻滯麻醉，二期手術(shù)勢(shì)必增加二次手術(shù)及麻醉，所帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn)及由此引發(fā)的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用均會(huì)增加。而二期PCNL 可以酌情在局部浸潤麻醉下進(jìn)行，相比二期軟鏡手術(shù)相對(duì)安全及經(jīng)濟(jì)。

本研究RIRS組與MPCNL組治療費(fèi)用為（1.72± 1.08）和（1.25±0.97）萬元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。RIRS的耗材費(fèi)用明顯高于PCNL的耗材損耗成本。因此，RIRS 所需要的治療費(fèi)用就明顯高于PCNL，以上因素都是由兩組之間的技術(shù)設(shè)備差異所決定的。

2014 版中國泌尿外科疾病診斷治療指南中指出[18]：逆行輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石可以作為ESWL和PCNL的有益補(bǔ)充。直徑＞2.0 cm的腎結(jié)石，碎石時(shí)間需要1 h以上，術(shù)者和患者應(yīng)有充分的思想準(zhǔn)備并密切配合。對(duì)于鹿角形腎結(jié)石，RIRS 多需要分期進(jìn)行。因此，對(duì)于結(jié)石直徑在2.0～3.0 cm 范圍的腎或輸尿管上段結(jié)石患者，RIRS 可作為一種替代治療，并且推薦分期手術(shù)。

綜上所述，RIRS與MPCNL術(shù)微創(chuàng)治療2.0～3.0 cm 上尿路結(jié)石，均為安全有效的方法，各有優(yōu)劣，碎石效果和清石率相近。與MPCNL 對(duì)比，RIRS 并發(fā)癥發(fā)生率無差異性，但需要外科干預(yù)治療的術(shù)后出血等并發(fā)癥更低、術(shù)后痛感輕、患者術(shù)后舒適度較高、康復(fù)快和住院時(shí)間短，軟鏡手術(shù)有治療優(yōu)勢(shì)。但本研究樣本量較小，且RIRS的使用成本和治療費(fèi)用均高于MPCNL組，軟鏡手術(shù)二期手術(shù)率明顯高于MPCNL組。因此，針對(duì)不同的病例，需綜合患者的自身情況及意愿，采取個(gè)體化治療方案。