構(gòu)建分級雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)聯(lián)體機制 推進現(xiàn)代公立醫(yī)院戰(zhàn)略性發(fā)展

張紅

摘 要：當前，醫(yī)聯(lián)體分級診療實施取得了一定的效果，但仍有巨大發(fā)展空間，應(yīng)進一步促進醫(yī)療資源的下沉，不斷提高基層醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力，優(yōu)化分級診療與雙向轉(zhuǎn)診流程，提供必要的政策保障，逐步實現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”。

關(guān)鍵詞：醫(yī)聯(lián)體;分級診療;雙向轉(zhuǎn)診;對策

中圖分類號：R197.3? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2020）36-0149-03

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)一方面有助于更好發(fā)揮三級醫(yī)院的專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢與帶頭作用，另一方面有助于社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的能力建設(shè)，同時有助于促進康復(fù)和護理機構(gòu)的發(fā)展，從而形成分級醫(yī)療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診的診療模式，促進各級醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作、醫(yī)療資源合理利用、方便群眾就醫(yī)?，F(xiàn)階段，推進區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體系建設(shè)是深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要舉措，也是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)更好服務(wù)民生的有效途徑。

一、資料和方法

以遼寧省遼陽市中心醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體作為研究對象，該醫(yī)聯(lián)體由A、B、C、D共計4家二三級醫(yī)院組成，基于縣區(qū)醫(yī)療資源聯(lián)合聯(lián)動評價體系，對各級醫(yī)療機構(gòu)的工作績效進行評價，對主體單位及其對口基層醫(yī)療機構(gòu)工作協(xié)同性進行評價，對2017年8月至2018年9月與2018年10月至2019年9月縣區(qū)醫(yī)療機構(gòu)與市級醫(yī)院工作協(xié)同性評價指標完成情況進行分析，探討當前醫(yī)聯(lián)體分級診療與雙向轉(zhuǎn)診實踐中所面臨的問題，提出有針對性的建議。

二、結(jié)果

1.各醫(yī)療機構(gòu)工作績效。各醫(yī)療機構(gòu)的工作績效評價占比為40%，共設(shè)計4項二級指標，通過10項評價內(nèi)容對上述二級指標進行評分，每項評價內(nèi)容的分值在3—4分之間不等，總分為40分。4家醫(yī)院得分分別為33分、31.49分、31.50分、32分。第一，在派駐人員管理及工作要求方面，主體單位醫(yī)師在晉升高級職稱前，到基層醫(yī)療機構(gòu)連續(xù)服務(wù)滿半年，此項工作全部達標。第二，在醫(yī)療技術(shù)方面，考核項目包括三四級手術(shù)占比情況、限制臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)開展情況、病種優(yōu)化組合指數(shù)情況。其中，限制臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)開展較好，但三四級手術(shù)占比不達標。第三，在醫(yī)療效益指標方面，考核項目包括醫(yī)療費用增長幅度控制在10%以內(nèi)情況、醫(yī)療收入中衛(wèi)生耗材占比低于20%情況、藥占比低于30%情況。其中在藥占比低于30%項目中，A醫(yī)院未達標。第四，在學(xué)術(shù)方面，考核項目包括學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、科研論文情況。在優(yōu)秀?？祈椖恐?，B、C、D醫(yī)院均未達標。

2.主體單位及其對口基層醫(yī)療機構(gòu)工作協(xié)同性評價。主體單位及對口基層醫(yī)療機構(gòu)工作協(xié)同性評價占比為60%，共設(shè)計3項一級指標，設(shè)計13項二級指標，通過22項評價內(nèi)容進行指標評分，每項評價內(nèi)容的分值在1—10分之間不等，總分為100分。A、B、C、D醫(yī)院分別獲得90.02分88.58分、85.14分、87.91分。第一，在政策落實方面，設(shè)6個二級指標，包括對口支援協(xié)議、聯(lián)席會議機制、優(yōu)質(zhì)資源、藥品目錄延續(xù)、雙向轉(zhuǎn)診、派駐人員情況。其中，各醫(yī)院均按要求完成對口支援工作協(xié)議，制定相關(guān)工作方案，同時建立聯(lián)席會議及專業(yè)合作交流機制。但在常見病、慢性病的藥品在對口基層醫(yī)療機構(gòu)中開具項目，A、D醫(yī)院未達標。在上轉(zhuǎn)患者較上一年度增長2%、下轉(zhuǎn)患者較上一年度增長5%考核項目中，C醫(yī)院差距較大。在主體單位派駐人員診療服務(wù)人次不低于受援單位同期服務(wù)人次的5%考核項目中，4家醫(yī)院均未達標。第二，在醫(yī)療質(zhì)量效率提升方面，設(shè)4個二級指標，包括工作效率、服務(wù)質(zhì)量、臨床能力、基層就診情況。其中，基層醫(yī)療機構(gòu)可診療病種數(shù)量均較往年有所增加;基層醫(yī)療機構(gòu)病房收治排名前三位的病種能做到與主體單位實施同樣的診療方案;基層醫(yī)療機構(gòu)治療床位平均住院日均低于全市平均水平、開放床位周轉(zhuǎn)次數(shù)均高于全市平均水平、基層醫(yī)療機構(gòu)出入院診斷符合率均高于85%、基層醫(yī)療機構(gòu)的門診人次和出院人次考核項目中，4家醫(yī)院均獲得較高分數(shù)。但在每年主體醫(yī)院幫助基層醫(yī)療機構(gòu)至少新增1個適宜技術(shù)的項目中，B醫(yī)院未實現(xiàn);在開展門診小手術(shù)例數(shù)項目中，計劃完成200例，四家醫(yī)院均不達標。第三，在其他工作方面，設(shè)3個二級指標，包括中醫(yī)?？坡?lián)盟、藥學(xué)幫扶聯(lián)盟、患者滿意度情況。其中基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)診療量占本機構(gòu)比例達到30%考核項目，A醫(yī)院未達標;各醫(yī)療機構(gòu)臨床藥師數(shù)量符合市級衛(wèi)生行政部門要求考核項目，C醫(yī)院未達標;但4家醫(yī)院患者滿意度均達到90%以上。

3.縣區(qū)醫(yī)療機構(gòu)與市級醫(yī)院工作協(xié)同性評價指標完成情況。針對2017年8月至2018年9月（以下稱“第一年”）與2018年10月至2019年9月（以下稱“第二年”）縣區(qū)醫(yī)療機構(gòu)與市級醫(yī)院工作協(xié)同性評價指標完成情況的對比，設(shè)計3項1級指標，具體為政策落實情況、醫(yī)療質(zhì)量效率提升情況、其他工作情況;設(shè)計7項2級指標，具體為雙向轉(zhuǎn)診、遠程服務(wù)、實際專家開展工作情況、臨床能力得到加強、服務(wù)質(zhì)量、工作效率、科研教育，設(shè)計20項3級指標。第一，在雙向轉(zhuǎn)診方面，B醫(yī)院通過預(yù)約平臺或雙向轉(zhuǎn)診平臺向市級醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者數(shù)量比上一年有所增加;其他3所醫(yī)院兩年內(nèi)均未能完成雙向轉(zhuǎn)診指標。第二，在遠程服務(wù)方面，B醫(yī)院建立了遠程醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)，完成指標，其他3所醫(yī)院未能完成，其中C醫(yī)院只有遠程心電圖，D醫(yī)院會診病例較少。第三，在市級專家開展工作方面，B醫(yī)院完成指標;其中A醫(yī)院做手術(shù)、指導(dǎo)、參與和單獨開展手術(shù)的例數(shù)有增加趨勢，第一年為24次，第二年為96次;D醫(yī)院市級專家?guī)Ы虒W(xué)、至少每2周組織1次臨床教學(xué)、介紹專業(yè)知識的次數(shù)有遞增趨勢，第一年為1 014次，第二年為1248次。第四，在臨床能力得到加強方面，B醫(yī)院血透科、外科急診質(zhì)控在全市同級同類醫(yī)療機構(gòu)中排名前5%，醫(yī)院婦科質(zhì)控在全市同級同類醫(yī)療機構(gòu)中有排名在前5%。四家醫(yī)院收治患者的病種結(jié)構(gòu)均有優(yōu)化;三四級手術(shù)占比較均往年增加，其中C、D醫(yī)院第二年三四級手術(shù)占比明顯高于第一年。第五，在服務(wù)質(zhì)量方面，4家醫(yī)院兩年對比差異不明顯。第六，在工作效率方面，4家醫(yī)院兩年對比差異不明顯。第七，在科研教育方面，以到主體單位進修、培訓(xùn)不少于3個月計算，A醫(yī)院第一年派23人，第二年派25人;D第一年派18人，第二年派13人;B醫(yī)院因人員緊缺、人才引進困難每年派9人，C醫(yī)院每年派2人。在市級優(yōu)秀?？品矫?，A醫(yī)院第一年增加2個，第二年增加4個;B醫(yī)院第一年增加1個，第二年增加1個;C醫(yī)院僅第一年增加1個;D醫(yī)院兩年均未增加。在市級以上課題數(shù)量、獲獎數(shù)量、高質(zhì)量論文數(shù)量方面，第一年A醫(yī)院增加188個，B醫(yī)院增加9項，C醫(yī)院增加25個，D醫(yī)院增加40個;第二年A醫(yī)院增加150個，B醫(yī)院增加9個，C醫(yī)院增加21個，D醫(yī)院增加35個?？傮w而言，高質(zhì)量論文數(shù)量有所下降，科研力量仍較為薄弱。

三、討論

現(xiàn)階段，醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展形式多樣，覆蓋范圍較為廣泛。隨著醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的持續(xù)深入推進，如何充分利用有限的醫(yī)療資源，更好地為廣大群眾提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)已成為一個極為迫切的問題。逐步構(gòu)建和完善分級診療制度也是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的重點內(nèi)容和主要方向。

1.醫(yī)聯(lián)體分級診療與雙向轉(zhuǎn)診的實踐情況。一是工作績效評分情況。各醫(yī)療機構(gòu)工作績效評分總體完成較好，A醫(yī)院和D醫(yī)院達標率≥80%。二是協(xié)同性評分情況。各醫(yī)療機構(gòu)總體完成情況尚可，達標率均≥80%，但仍存在較大發(fā)展空間，較為突出的實踐問題為雙向轉(zhuǎn)診問題，僅有1家醫(yī)療機構(gòu)連續(xù)兩年完成雙向轉(zhuǎn)診指標，C醫(yī)院問題較為嚴峻，缺乏直接轉(zhuǎn)診的平臺，導(dǎo)致雙向轉(zhuǎn)診工作停滯不前。三是其他問題。除雙向轉(zhuǎn)診問題外，醫(yī)聯(lián)體運行過程中還存在遠程服務(wù)體系不完善、市級專家開展工作有待加強、臨床能力有所優(yōu)化但進步空間較大、服務(wù)質(zhì)量與工作效率總體較好但仍需強化、部分醫(yī)院派出進修人員較少、高質(zhì)量論文數(shù)量有所下降、科研力量仍舊薄弱等問題。

2.醫(yī)聯(lián)體分級診療與雙向轉(zhuǎn)診的優(yōu)化對策。第一，健全制度，加強宣傳。細致劃分和明確醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)的實際服務(wù)內(nèi)容與診療工作范圍，加強宣傳與引導(dǎo)，促進患者選擇合適的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，合理分配就醫(yī)人員。第二，緊密協(xié)作，溝通落實。加強醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)之間的交通、溝通、合作，基層醫(yī)院接收的患者通過首診基本確定病證類型，上傳至上級醫(yī)院，由上級醫(yī)院制定治療方案，再下傳至基層醫(yī)院，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。強化醫(yī)保政策的落實，結(jié)合雙向轉(zhuǎn)診，良好調(diào)整支付比例，發(fā)揮政策的引導(dǎo)作用，建立分級診療的良好規(guī)范。第三，明確流程，加強監(jiān)督。結(jié)合醫(yī)聯(lián)體運行情況制定雙向轉(zhuǎn)診的科學(xué)實施方案，明確轉(zhuǎn)診服務(wù)的流程，各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立雙向轉(zhuǎn)診通道，形成統(tǒng)一轉(zhuǎn)診程序，強化對雙向轉(zhuǎn)診的監(jiān)督與考核，將其列入基層醫(yī)院年度考核和績效考核的指標之中。密切關(guān)注雙向轉(zhuǎn)診的情況，例如慢性病患者需要住院治療時可從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)至綜合醫(yī)院，綜合醫(yī)院明確診療方案后，患者病情也趨于穩(wěn)定，后續(xù)的康復(fù)治療可由基層醫(yī)院負責。

四、結(jié)語

醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)取得了一定發(fā)展和進步。2018年10月至2019年9月期間，各醫(yī)療機構(gòu)工作績效評分（總分40分）：4家醫(yī)療機構(gòu)工作績效評分總體較好，分別獲得33分、31.49分、31.50分、32分;主體單位及其對口基層醫(yī)療機構(gòu)工作協(xié)同性（總分100分）：各醫(yī)療機構(gòu)總體完成情況較好，4家醫(yī)院分別獲得90.02分、88.58分、85.14分、87.92;縣區(qū)醫(yī)療機構(gòu)與市級醫(yī)院工作協(xié)同性評價指標完成情況方面較為突出的問題是雙向轉(zhuǎn)診問題，僅B醫(yī)院連續(xù)兩年完成雙向轉(zhuǎn)診指標。但縣區(qū)醫(yī)療機構(gòu)與市級醫(yī)院工作協(xié)同性評價指標完成情況方面雙向轉(zhuǎn)診問題尤為突出，值得各級部門和相關(guān)工作人員予以重點關(guān)注。因此，應(yīng)積極宣傳基層首診和雙向轉(zhuǎn)診理念，使更多群眾關(guān)注基層醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，更好地實踐分級診療。

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