輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石效果觀察

劉曉鵬

河南襄城縣人民醫(yī)院泌尿外科 襄城 467200

上尿路結(jié)石是指發(fā)生在腎、輸尿管的結(jié)石，是泌尿外科臨床較為常見的疾病，需手術(shù)及時清除結(jié)石，以防止結(jié)石梗阻引發(fā)的感染和腎功能損害。抽取2016-12—2018-01間本院收治的100例上尿路結(jié)石患者，分別采取經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)和輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)(FURL)，并比較分析不同術(shù)式的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1一般資料本組100例患者術(shù)前均依據(jù)臨床癥狀、體征以及影像學(xué)檢查明確診斷。均為單側(cè)發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等功能不全及神經(jīng)、血液、內(nèi)分泌、免疫等功能不全者。(2)先天性輸尿管狹窄或畸形者。(3)嚴(yán)重感染及妊娠、哺乳等患者。患者均簽署治療知情同意書。依據(jù)不同術(shù)式分為2組，各50例。觀察組：男31例，女19例;年齡25～66歲，平均42.25歲。結(jié)石直徑2.0～2.5 cm，平均2.12 cm。病程9個月～8 a，平均2.06 a。對照組：男33例，女17例;年齡24～65歲，平均40.96歲。結(jié)石直徑2.0～2.4 cm，平均2.20 cm。病程9個月～9 a，平均2.40 a。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，均衡可比。

1.2方法對照組實施PCNL：氣管插管全身麻醉，膀胱鏡下經(jīng)患側(cè)插入輸尿管導(dǎo)管，持續(xù)滴入生理鹽水形成人工腎積水?；颊呷「┡P位，超聲監(jiān)視下，根據(jù)結(jié)石的分布應(yīng)用18G穿刺針對目標(biāo)腎盞穿刺，穿刺成功后。針芯拔除后將安全導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針置入，沿安全導(dǎo)絲應(yīng)用筋膜和金屬擴張器將通道擴張至F24。退出筋膜擴張器，留置 Peel-away鞘，建立經(jīng)皮腎通道。F20腎鏡置入至結(jié)石位置，通過第5代超聲碎石系統(tǒng)(瑞士EMS公司提供)碎石清石。小結(jié)石通過水流沖出或直接應(yīng)用取石鉗取出，較大結(jié)石先通過碎石后再取出。完成取石后留置F5雙J管實施內(nèi)引流，留置14F或22F 腎造瘺管。術(shù)后根據(jù)引流和取石效果決定是否拔除腎造瘺管或二期取石。待結(jié)石清除干凈后拔除導(dǎo)管。觀察組行FURS：經(jīng)尿道口置入輸尿管硬鏡，行至患側(cè)輸尿管上端并留置斑馬導(dǎo)絲，退出硬鏡后置入軟鏡鏡鞘，并在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管軟鏡。待顯示輸尿管上段及腎盂內(nèi)結(jié)石位置后，置入200μm鈥激光光纖，應(yīng)用鈥激光將結(jié)石粉碎至3 mm以下后取出。直視下將輸尿管軟鏡和軟鏡鏡鞘緩慢退出后沿導(dǎo)絲放入F5雙J管。留置導(dǎo)尿管。2組患者術(shù)后均常規(guī)抗感染，適當(dāng)服用止血、排石等相關(guān)藥物。24 h后行腹部平片檢查，48 h拔除導(dǎo)尿管。留置雙J管術(shù)后適時取出[1]。

1.3評價指標(biāo)(1)手術(shù)及術(shù)后住院時間和術(shù)中出血量。(2)術(shù)后隨訪期間(6個月)出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等并發(fā)癥情況，同時定期超聲或腹部平片復(fù)查，觀察Ⅰ期結(jié)石取凈率和術(shù)后3個月的總結(jié)石清除率。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期觀察指標(biāo)情況與對照組相比，觀察組患者手術(shù)及術(shù)后出院時間更短,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患者一次性結(jié)石清除率及總清石率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者圍術(shù)期觀察指標(biāo)

注：組間比較，*P<0.05

2.2并發(fā)癥發(fā)生率觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率

注：組間比較，*P<0.05

3 討論

上尿路結(jié)石患者臨床癥狀多以腰疼、血尿等為主，其中疼痛性質(zhì)及程度與結(jié)石大小密切相關(guān)。結(jié)石較大患者以鈍痛、隱痛為主，常伴有腰部酸脹等不適。反之以絞痛、刀割樣疼痛為主。體外沖擊波碎石具有操作簡便、無需麻醉、安全性高的特點，但結(jié)石排凈率低，且排石效果很大程度受到結(jié)石大小、部位及輸尿管息肉形成等因素的制約。輸尿管硬鏡碎石術(shù)在治療輸尿管結(jié)石(尤以上段結(jié)石更為明顯)時常發(fā)生結(jié)石被導(dǎo)絲或沖洗液沖回腎盂現(xiàn)象，導(dǎo)致手術(shù)失敗率高。PCNL是通過人為制造非自然通道進入腎臟，加之手術(shù)操作時間長和腎血管血流豐富，易增加術(shù)中出血量、鄰近臟器損傷及術(shù)后感染、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。而FURL經(jīng)自然通道進入腎盞，同時輸尿管軟鏡的主動彎曲性好，利于順利到達各個腎盞等視野盲區(qū)，避免了鄰近器官的損傷，出血及泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率也較低。臨床報道，PCNL在治療>2 cm的較大腎結(jié)石方面具有結(jié)石清除率高、手術(shù)時間短等優(yōu)勢已得到共識[2]。亦有報道[3]，2.0～2.5 cm大小的上尿路結(jié)石患者中采取FURL同樣獲得了較好療效。甚至有報道[4-5]將FURL治療適應(yīng)證中結(jié)石的直徑限定于<3.5 cm的范圍內(nèi)。

我們對2.0～2.5cm的上尿路結(jié)石患者分別實施PCNL和FURL，結(jié)果顯示，2種手術(shù)具有較好的Ⅰ期結(jié)石取凈率和總結(jié)石清除。但與接受PCNL的對照組患者相比，應(yīng)用FURL治療的患者手術(shù)及住院時間更短，并發(fā)癥更少。因此，臨床應(yīng)根據(jù)結(jié)石大小、位置、患者的身體狀況以及家庭經(jīng)濟條件等多種因素綜合分析，個體化進行選擇。