比較經(jīng)皮穿刺與開腹引流術(shù)治療重癥急性胰腺炎的臨床效果

孫紅勇 趙豪杰

河南鄢陵縣人民醫(yī)院外二科 鄢陵 461200

重癥急性胰腺炎占急性胰腺炎的20%～30%，具有起病急驟、病情復(fù)雜多變、病死率高等特點(diǎn)，需及時(shí)進(jìn)行引流治療[1]。收集2013-01—2017-12間我院收治的69例重癥急性胰腺炎患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析，以比較經(jīng)皮穿刺與開腹引流術(shù)的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組69例患者的病史、臨床表現(xiàn)、超聲及CT等影像學(xué)檢查、酶學(xué)及細(xì)菌培養(yǎng)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均符合重癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]?；颊呔炇鹬橥鈺Ｒ罁?jù)治療方案不同分為2組，開腹組(34例)：男20例，女14例；年齡30～70歲，平均46.30歲。其中膽源性胰腺炎20例，酒精性胰腺炎13例，其他1例。經(jīng)皮穿刺組(35例)：男20例，女15例；年齡31～69歲，平均46.80歲。其中膽源性胰腺炎21例，酒精性胰腺炎12例，其他2例。2組患者基線資料無(wú)顯著差異(P>0.05)，有可比性。

1.2方法患者入院后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。給予禁飲食、持續(xù)胃腸減壓、吸氧、糾正水電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿失衡、預(yù)防感染、鎮(zhèn)痛解痙、液體復(fù)蘇等常規(guī)治療。開腹組：全麻下經(jīng)中上腹右旁正中切口入腹探查。依據(jù)具體病情采取胰腺被膜切開、胰腺壞死組織清除等方式清除腹膜后滲出物及壞死組織，于胰周及腹膜后留置多管引流。對(duì)膽源性胰腺炎患者，應(yīng)同時(shí)行膽囊切除、膽總管切開取石和T形管引流。術(shù)后采用質(zhì)子泵抑制劑、H2受體阻滯劑、抗生素、胰酶抑制劑、腸外營(yíng)養(yǎng)支持等干預(yù)。以生理鹽水沖洗腹腔，觀察引流情況，適時(shí)拔管。經(jīng)皮穿刺組：于超聲或CT引導(dǎo)下選取適宜穿刺點(diǎn)及穿刺路徑置管(14F)引流。對(duì)于分散或分隔的壞死組織盡量多置管。置管成功后抽盡壞死組織，并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。以無(wú)菌生理鹽水沖洗被感染的胰腺組織，1次/6～8 h，沖洗3 d后評(píng)估引流效果，若全身情況明顯改善則繼續(xù)引流2～4周，密切觀察引流液及引流管情況并記錄，淀粉酶復(fù)常且引流液變清后可拔管[3]。若引流管通暢而全身情況無(wú)改善，則中轉(zhuǎn)開腹引流。對(duì)膽源性胰腺炎患者，應(yīng)行內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開、取石和鼻膽管引流術(shù)。術(shù)后處理同開腹組。

1.3觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4](1)引流效果和并發(fā)癥(胰瘺、胰周出血、腸瘺)。(2)療效。無(wú)效：癥狀、體征加重或無(wú)改善，胰周積液擴(kuò)大或無(wú)縮小，淀粉酶等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無(wú)改善。有效：癥狀、體征有所減輕，胰周積液縮小>60%，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有所改善。顯效：癥狀、體征基本消失，胰周積液消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析通過(guò)SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。以n(%)表示計(jì)數(shù)資料(手引流效果及并發(fā)癥)，χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異顯著。

2 結(jié)果

2.1引流效果經(jīng)皮穿刺組引流總有效率高于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組引流效果比較[n(%)]

2.2并發(fā)癥經(jīng)皮穿刺組并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

急性胰腺炎是多種原因致使胰酶被激活后對(duì)胰腺自身及其周圍臟器產(chǎn)生消化作用而引起的炎性疾病?？沙霈F(xiàn)不同程度的休克癥狀及心動(dòng)過(guò)速和腹膜炎體征。若未及時(shí)治療，病情進(jìn)一步發(fā)展，可引起全身膿毒癥、多器官功能衰竭綜合征等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，增加病死率。及時(shí)進(jìn)行引流，清除胰腺壞死組織、控制炎癥進(jìn)一步發(fā)展為基本的治療原則。

開腹引流手術(shù)可有效清除胰腺壞死組織，胰周放置多根引流管利于術(shù)后引流、沖洗和減輕炎癥反應(yīng)。對(duì)于有膽道梗阻者，可同期處理膽道疾病。但有報(bào)道[5]介紹，開腹引流術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率高，故存在一定局限性。經(jīng)皮穿刺引流是一種微創(chuàng)引流方式，與開腹引流術(shù)比較，其優(yōu)勢(shì)有：(1)操作便捷、費(fèi)用低廉、創(chuàng)傷小、手術(shù)用時(shí)短、安全性高、可重復(fù)治療。(2)超聲引導(dǎo)下多點(diǎn)穿刺置管，有利于引流壞死組織和及時(shí)清除腹腔內(nèi)含有細(xì)菌、各種活性酶的滲液，避免細(xì)菌及毒素吸收入血，有利于控制全身炎癥反應(yīng)。(3)多根14F引流管可保證引流通暢，快速恢復(fù)胸腹腔正常壓力，有利于維持各器官功能穩(wěn)定，迅速改善患者臨床癥狀。(4)超聲引導(dǎo)下穿刺更加精準(zhǔn)，有效避免對(duì)胰腺周圍組織的損傷，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率，有助于改善預(yù)后。

本文資料顯示，經(jīng)皮穿刺組引流總有效率高于開腹組，并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組，效果更佳。但需注意：(1)應(yīng)于CT或超聲等影像學(xué)技術(shù)引導(dǎo)下選取最近的低位入路，盡可能避開腸管及大血管，減少不必要的損傷。(2)嚴(yán)格無(wú)菌操作，規(guī)范進(jìn)行沖洗。(3)正確應(yīng)用胰酶抑制劑、質(zhì)子泵抑制劑、H2受體阻滯劑、抗生素及腸外營(yíng)養(yǎng)支持。(4)對(duì)有膽道梗阻者，應(yīng)行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)。