188例胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床特征及預(yù)后分析

肖闖峰 葉延偉

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科 鄭州 450052

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(NEN)泛指所有起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，從表現(xiàn)為惰性、緩慢生長的低度惡性到高轉(zhuǎn)移性等明顯惡性的一系列異質(zhì)性腫瘤。根據(jù)腫瘤的分化程度，增殖活性的不同而具有不同的惡性程度[1]。消化系統(tǒng)是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤最常發(fā)生的部位，約占總數(shù)的66%，其中胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(GNENs)隨著醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)的完善和發(fā)展，近年其發(fā)病率呈明顯上升趨勢[2]。目前國內(nèi)雖然對GNENs報(bào)道逐漸增多，但仍缺乏全面的系統(tǒng)性調(diào)查及研究數(shù)據(jù)。因GNENs臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，臨床應(yīng)存在較高的誤診率。本文回顧分析188例GNENs患者的臨床資料，旨在研究GNENs患者的臨床表現(xiàn)、病理特征及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2012-01—2018-01間鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治并病理確診為GNENs的188例患者作為研究對象，其性別、年齡、影像學(xué)及免疫組化特征等臨床資料見表1。

1.2研究方法根據(jù)2010年世界衛(wèi)生組織(WTO)制定的NENs分類標(biāo)準(zhǔn)命名[3]?；仡櫺苑治龌颊咝詣e、年齡、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、病理、治療方式及生存時(shí)間。參照2010版WHO神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤組織學(xué)分級標(biāo)準(zhǔn)：(1)G1級NET：核分裂象<2，Ki-67指數(shù)<3%。(2)G2級NET：核分裂象2～20，Ki-67指數(shù)3%～20%。(3)G3級NET：核分裂象>20，Ki-67指數(shù)>20%。當(dāng)核分裂象與Ki-67指數(shù)不一致時(shí)，采用兩者中級別更高的結(jié)果。制定隨訪表，電話隨訪并記錄患者的生活質(zhì)量及生存狀態(tài)(復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或死亡)，并對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。截止日期為2018-06，隨訪時(shí)間為每3個(gè)月一次。

表1 188例GNENs患者的性別、年齡、影像學(xué)及

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用方差分析或t檢驗(yàn)分析符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，單因素分析采用Log-rank檢驗(yàn)分析，多因素分析采用COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1單因素分析單因素Log-ranK檢驗(yàn)分析顯示，患者年齡、腫瘤的大小、病理分級、浸潤深度與GNEN患者預(yù)后顯著相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。性別與GNENs患者預(yù)后無明顯相關(guān)性(P>0.05)，見表2。

表2 188例GNENs患者生存時(shí)間的單因素Log-ranK分析

2.2多因素分析多因素COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析年齡、浸潤深度與患者預(yù)后顯著相關(guān)(P<0.05)，見表3。

表3 188例GNENs患者預(yù)后的COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析

2.3治療及隨訪188例GNENs患者中，66例行外科手術(shù)加術(shù)后化療，93例行內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)GNENs(包括ESD和EMR),19例行化療，10例因經(jīng)濟(jì)原因僅做姑息保守支持治療。163例GNENs患者成功隨訪，隨訪時(shí)間確診至2018年6月，為6～62個(gè)月。隨訪期間，共47例死亡，其中45例為腫瘤相關(guān)性死亡、1例死于車禍、1例死于白血病。其中G1級無死亡，G2級20例腫瘤相關(guān)死亡，G3級25例腫瘤相關(guān)性死亡。163例GNENs患者的1、3、5 a總體累積生存率分別為82.6%、63.1%、54.2%。

3 討論

3.1GNENs影像學(xué)及病理學(xué)診斷特征本研究188例GNENs患者中，男性多見，與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一致，但來自美國SEER的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示[4]，女性高于男性，考慮可能與地區(qū)、種族以及樣本量小有關(guān)。本研究中GNENs患者首診科室與臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可能與消化道癥狀的多樣性、復(fù)雜性以及民眾體檢意識的逐步提高有關(guān)。目前影像學(xué)檢查，內(nèi)鏡檢查及病理活檢為GNENs主要的診斷方法。CT、MRI、B超等具有67.7%～89.2%的病灶檢出率,但特異性較差[5]，本研究中CT的檢出率為75.5%，缺乏特異性與文獻(xiàn)相吻合。GNENs的確診依賴于病理檢查，因此內(nèi)鏡檢查(取活檢)加病理檢查能夠確診GNENs?；罱M織病理學(xué)檢查結(jié)果是GNENs診斷的基礎(chǔ)，正確判斷腫瘤分化程度(G1,G2,G3,MANECs)是診斷GNENs的重要步驟。2010版WHO消化系統(tǒng)腫瘤分級標(biāo)準(zhǔn)弱化了腫瘤形態(tài)學(xué)分化程度的特征，并將核分裂數(shù)和Ki-67指數(shù)設(shè)為分級指標(biāo)[6]。大多數(shù)情況下，核分裂數(shù)和Ki-67指數(shù)呈正相關(guān)，少數(shù)情況下可出現(xiàn)不一致，因此建議采用分級高的指標(biāo)[7]。此外，核分裂計(jì)數(shù)建議采用術(shù)后大標(biāo)本，因?yàn)榛罱M織檢查標(biāo)本有諸多限制,病理學(xué)診斷應(yīng)結(jié)合免疫組織化學(xué)染色法確診，目前國際公認(rèn)的免疫組織化學(xué)標(biāo)志物Syn，CgA和Ki-67陽性指數(shù)是病理學(xué)診斷GNENs最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。有文獻(xiàn)報(bào)道：CgA,Syn是最常用的腫瘤標(biāo)志物，Syn陽性率為94.1%，CgA陽性率為70.6%；70%～90%的GNENs可出現(xiàn)CgA,Syn陽性。本研究結(jié)果，與文獻(xiàn)報(bào)道保持一致。

3.2GNENs治療與預(yù)后特征分析關(guān)于GNENs治療方案的選擇仍然存在很大爭議，手術(shù)切除是首選方法。手術(shù)切除包括根治性手術(shù)、姑息性手術(shù)和內(nèi)鏡手術(shù)。化療是不能手術(shù)或轉(zhuǎn)移性GNENs的首選治療方案[8]。本研究188例GNENs患者中66例行外科手術(shù)治療加術(shù)后化療，93例行內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)(包括ESD和EMR), 19例GNENs患者接受化療(化療方案多為奧沙利鉑聯(lián)合替吉奧)，10例因經(jīng)濟(jì)原因僅做姑息保守支持治療。本研究中患者5 a生存率為54.2%，與歐美數(shù)據(jù)一致(50%～75%)[9]。單因素Log-ranK檢驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn)，年齡、腫瘤直徑、病理分級、浸潤深度與NEN患者預(yù)后顯著相關(guān)。多因素COX回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、浸潤深度是GNENs患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而有研究顯示，男性、年輕、腫瘤直徑小、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤是良好的預(yù)后因素[10]。這可能與樣本量較少，隨訪時(shí)間段等因素有關(guān)。綜上所述，NENs的發(fā)病率逐年升高，但單一的GNENs臨床研究較少，目前仍缺少足夠的病例對該病GNENs的發(fā)病率、臨床特征及腫瘤生物學(xué)行為、治療方案等進(jìn)行充分的總結(jié)及研究。因此提高臨床醫(yī)生對該病GNENs的臨床特征、影像學(xué)檢查及消化內(nèi)鏡檢查作為GNENs的檢查手段的進(jìn)一步認(rèn)識，有助于該病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷，改善患者預(yù)后。