沙灘椅體位下行肩關節(jié)手術后股外側(cè)皮神經(jīng)麻痹危險因素分析

馮桂銀，李 玲，樊 艷，崔永春，齊蘊琳，李晨晨

(河北省滄州市中心醫(yī)院日間手術治療科，河北 滄州 061000)

沙灘椅體位維持了人體肩與上臂的自然體位關系，便于肩關節(jié)相關骨科手術的復位及操作等，被廣泛應用[1]。然而，術中特殊體位的維持可導致外周神經(jīng)損傷。既往研究報道患者處于沙灘椅體位時，外周神經(jīng)損傷的發(fā)生率為0.6%～81%[2]。股外側(cè)皮神經(jīng)(lateral femoral cutaneous nerve,LFCN)是由腰2、腰3神經(jīng)根發(fā)出的在腰大肌外緣匯成一支斜向外下走行的粗大神經(jīng)，股外側(cè)皮神經(jīng)麻痹(lateral femoral cutaneous nerve palsy，LFCNP)是沙灘椅體位常見的外周神經(jīng)損傷并發(fā)癥，可導致股外側(cè)皮膚部位感覺及痛覺敏感，隨著病情的發(fā)展可轉(zhuǎn)化為皮神經(jīng)麻痹，其痛覺、溫覺、觸覺退鈍或消失[3]。多數(shù)患者在6個月內(nèi)自行緩解，但部分患者緩解期可達2年以上[4]。本研究回顧性分析河北省滄州市中心醫(yī)院在沙灘椅體位下行肩關節(jié)鏡手術治療患者的臨床資料，探討該類患者術后LFCNP的危險因素，旨在為提高臨床醫(yī)療安全提供依據(jù)和指導。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2014 年1月1日—2017 年12月31日于河北省滄州市中心醫(yī)院在沙灘椅體位下行肩關節(jié)鏡手術治療的254例患者的臨床資料，臨床資料來源于臨床病歷系統(tǒng)(Mandala，無錫)和手術室麻醉記錄系統(tǒng)(Docare,蘇州)。納入標準:①沙灘椅體位下行肩關節(jié)鏡手術治療；②無精神性疾病。排除標準：①臨床資料不完整；②腰椎相關疾病導致的下肢放射性疼痛；③術前存在LFCNP。根據(jù)患者術后是否發(fā)生LFCNP分為LFCNP組8例和非LFCNP組246例。

1.2沙灘椅體位擺放 待患者麻醉滿意后，將手術床調(diào)節(jié)為沙灘椅樣，患者仰臥位髖部屈曲90～110 °，膝部屈曲20～30 °。根據(jù)病情需要將手術臺上1/3部分置頭高45 °，中1/3部置頭低45 °，下1/3部置腳低10～15 °?；颊咦谑中g臺中1/3交界處，小止腿位于手術臺下1/3處。防頭部左右搖擺，2根約束帶分別將頭和下頜固定牢固，保持頭屈曲位以便頸后部伸直，保持下頜與胸骨2～3 cm。防止脊髓缺血損傷。腳下放置擋腳板，防止身體下滑移位。床頭或術側(cè)肩胛后墊1個5～8 cm的小枕，用中單包裹膝枕墊墊在膝下，將中單兩端的帶子固定于手術床緣上避免患者下滑。

1.3觀察指標 所有患者在麻醉誘導前均接受標準的術中監(jiān)護，包括無創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測、脈氧飽和度、5導聯(lián)心電監(jiān)測、體表溫度監(jiān)測。記錄患者的人口學資料(性別、年齡、身高、體重)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)、體重指數(shù)(body mass index, BMI)、術前合并癥(高血壓史、2型糖尿病史)；記錄麻醉方法(全身麻醉或局部麻醉)、圍術期輸液量、尿量、出血量、手術時間。記錄患者術后24 h內(nèi)股外側(cè)是否存在疼痛、麻木癥狀，若存在以上癥狀則被診斷為LFCNP，并進行跟蹤隨訪。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；危險因素確定采用二元Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.12組人口統(tǒng)計學指標比較 LFCNP組BMI明顯高于非LFCNP組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組性別、年齡、身高、體重、ASA分級、術前并發(fā)癥(高血壓史、2型糖尿病史)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組人口統(tǒng)計學指標比較Table 1 Comparison of demographic index between two groups

2.22組圍術期指標比較 LFCNP組手術時間明顯長于非LFCNP組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組麻醉方法、輸注液量、尿量、失血量差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組圍術期指標比較Table 2 Comparison of peri-operative index between two groups

2.3二元Logistic回歸分析 以術后發(fā)生LFCNP(發(fā)生=1,未發(fā)生=0)為自變量，以BMI>28(是=1,否=0)、手術時間>2 h(是=1,否=0)為因變量，進行二元Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示BMI>28和手術時間>2 h是患者術后發(fā)生LFCNP的危險因素，見表3。

表3 術后LFCNP的危險因素分析Table 3 The analysis of risk factors in patients with post-operative LFCNP

3 討 論

圍術期體位擺放和變動過程中，著力點不當，可導致神經(jīng)承受的組織壓力及牽引力增加，一旦超過其所承受的物理限度，可造成術后嚴重神經(jīng)損傷[5-6]；同時，由于術中體位的牽拉、周圍相關組織的壓迫，可造成神經(jīng)缺血，易誘發(fā)體位性神經(jīng)損傷[7]。既往研究表明，體位性神經(jīng)損傷的嚴重程度與神經(jīng)受力面積及周圍組織對神經(jīng)的壓強有關[8]。股外側(cè)脂肪組織較少，股外側(cè)皮神經(jīng)易受沙灘體位下外界壓迫和牽拉，造成術后LFCNP[9]。因此，如何減少沙灘椅體位下肩關節(jié)術后LFCNP，識別造成體位相關性神經(jīng)損傷的圍術期危險因素是當前的重要任務。

Juhl等[10]在一項包含了252例行胸腰段脊柱手術患者的隊列研究中發(fā)現(xiàn)，術后神經(jīng)麻痹的發(fā)生與患者BMI增加相關。Parisi等[11]報道，即使在排除了性別和年齡等因素干擾后，術后發(fā)生LFCNP患者的平均BMI顯著仍高于非LFCNP患者。另有研究發(fā)現(xiàn)，即使是未行手術治療，肥胖患者發(fā)生LFCNP的概率仍明顯高于正常人[12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，BMI>28是沙灘椅體位下行肩關節(jié)手術后發(fā)生LFCNP的危險因素。至今為止，BMI升高導致術后LFCNP發(fā)生率增加的具體機制尚未闡明，沙灘位導致腹部彎曲、腹股溝韌帶前移、髂筋膜壓力增加，加之肥胖患者腹部膨脹，脂肪和內(nèi)臟重量增加，均可增加股外側(cè)皮神經(jīng)周圍組織的壓力[9,13]。有研究表明，坐位下肥胖最大可增加股外側(cè)皮神經(jīng)周圍組織50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的壓力，圍術期股外側(cè)皮神經(jīng)周圍壓力的增加，可能是沙灘椅體位下術后發(fā)生LFCNP的主要原因[14]。

手術時間延長是圍術期發(fā)生體位性神經(jīng)損傷的危險因素，其機制可能與體位壓迫和牽拉，造成神經(jīng)壓力升高，周圍血液供應減少相關[15]。既往文獻報道，手術時間延長可能是術后發(fā)生LFCNP的相關危險因素[4]。本研究結(jié)果顯示，LFCNP組手術時間明顯長于非LFCNP組，且手術時間>2 h是沙灘椅體位下術后發(fā)生LFCNP的危險因素。因此，應盡可能地縮短手術時間，這對于存在術后LFCNP高危險因素的患者(如BMI>28)是避免發(fā)生體位相關性神經(jīng)損傷的主要防治措施[16-17]。

糖尿病可增加坐位術后感覺異常性股痛發(fā)生率，其機制可能與長期血糖控制不佳導致神經(jīng)對壓迫造成缺氧敏感性升高有關[18-19]。長期糖類代謝紊亂，血管周圍滲透壓發(fā)生改變，造成糖基化終末產(chǎn)物的形成，神經(jīng)微血管生長及營養(yǎng)供應發(fā)生改變，自身免疫和氧化應激對神經(jīng)本身產(chǎn)生攻擊效應，致使神經(jīng)生長因子長期供應不足，以上多種因素可導致神經(jīng)軸索在傳遞神經(jīng)沖動過程中發(fā)生各種改變，造成感覺異常[20-21]。但部分研究表明，進行了傾向性匹配后，排除了年齡、體重等干擾因素后，糖尿病不再是術后神經(jīng)麻痹的相關危險因素[10]。本研究結(jié)果顯示，LFCNP組與非LFCNP組糖尿病發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義?？赡芘c圍術期麻醉醫(yī)生對軸索血糖等內(nèi)環(huán)境優(yōu)化后，避免了糖尿病可能對神經(jīng)軸索造成的損傷有關。

全身麻醉是否對術后患者外周神經(jīng)損傷的發(fā)生率造成影響一直是近年來研究的熱點[22]。由于全身麻醉后，患者本身意識喪失，導致自我保護功能喪失，不能對體位不當造成的壓迫和牽拉作出保護性反應[23]；同時，全身麻醉后導致血管擴張，全身血流動力學發(fā)生劇烈變化，造成外周灌注不足，導致周圍神經(jīng)發(fā)生缺血再灌注損傷，也可能是全身麻醉導致外周神經(jīng)損傷發(fā)生率升高的原因[24]。本研究結(jié)果顯示，LFCNP組與非LFCNP組全身麻醉和局部麻醉差異無統(tǒng)計學意義。在既往研究中也顯示全身麻醉不會增加體位相關神經(jīng)損傷的發(fā)生率[12]。這可能與護理人員在體位擺放過程中盡量避免人為性壓迫和牽拉、術中血流動力學穩(wěn)定有關。

綜上所述，BMI>28、手術時間>2 h是沙灘椅體位下肩關節(jié)術后LFCNP的危險因素。但本研究為回顧性研究，其結(jié)論尚需要大樣本前瞻性研究進一步證實。