麻疹合并重癥肺炎臨床特征分析

孫 玲，崔曉薇，孫一碩，周曉強，溫 嬋

(河北醫(yī)科大學附屬河北省兒童醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，河北 石家莊 050031)

麻疹是兒童常見急性呼吸道傳染病，是引起兒童死亡的主要原因之一。自麻疹疫苗廣泛應用以來，全球麻疹發(fā)病率及病死率顯著下降，但消滅麻疹的目標尚未達到[1]。肺炎是麻疹最常見、最嚴重并發(fā)癥，也是麻疹最常見死亡原因,重癥肺炎并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征病死率高達50%[2]。本研究回顧性分析我院收治的191例麻疹合并重癥肺炎患兒的臨床特征，旨在為臨床診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年1月—2018年12月在我院住院治療的麻疹合并重癥肺炎患兒191例。所有患兒臨床診斷為麻疹，且符合重癥肺炎診斷標準[3]。

1.2研究方法 采用回顧性方法對191例麻疹合并重癥肺炎患兒一般人口學信息、臨床特征、實驗室檢查結(jié)果、疾病轉(zhuǎn)歸等資料進行分析。

2 結(jié) 果

2.1人口學信息 191例麻疹合并重癥肺炎患兒中男性126例，女性65例，男女比例為1.93∶1；年齡3個月～5歲，其中3～8個月81例(42.41%)，>8個月～3歲109例(57.07%)，>3～5歲1例(0.52%)；農(nóng)村患兒169例(88.48%)，城鎮(zhèn)患兒22例(11.52%)；接種1次麻疹疫苗12例，未按時接種麻疹疫苗179例；有明確麻疹接觸史33例，無麻疹接觸史者21例，麻疹接觸史不詳者137例。148例患兒來我院就診前因發(fā)熱、咳嗽等原因在當?shù)鼐驮\。

2.2既往病史 191例患兒中有既往病史69例(36.12%)。既往病史中以呼吸道疾病、先天性心臟病、貧血、早產(chǎn)最多見，共53例。呼吸道疾病31例，其中反復上呼吸道感染15例、肺炎8例、喘息8例；先天性心臟病8例，其中單純性房間隔缺損2例，室間隔缺損3例，復雜先天性心臟病3例；其他既往史包括缺氧缺血性腦病、外科手術(shù)史、癲癇、腦積水、腦癱等。見表1。

表1 麻疹合并重癥肺炎患兒既往病史占比

2.3臨床表現(xiàn) 191例患兒均有發(fā)熱、皮疹、咳嗽、氣促、三凹征等癥狀， 121例(63.35%)患兒發(fā)熱在39 ℃以上，平均熱程9.5 d(3～23 d)，熱程14 d以上患兒19例。發(fā)熱后出疹平均時間為3.4 d(1～9 d)。8例患兒皮疹不典型，主要表現(xiàn)為皮疹出疹順序不典型和皮疹稀疏， 5例患兒皮疹先發(fā)于軀干部，3例患兒先發(fā)于四肢。169例(88.48%)患兒出現(xiàn)柯氏斑，129例(67.54%)患兒出現(xiàn)聲嘶。部分患兒還表現(xiàn)為不同程度的結(jié)膜充血、畏光流淚、喘息、腹瀉等。見表2。

表2 麻疹合并重癥肺炎患兒臨床表現(xiàn)占比

2.4合并癥 191例患兒均有鼻扇、氣促、三凹征，心率均有增快，平均158次/min(140～220次/min)。合并癥中以喉炎最多，其次為腹瀉、心肌損害、呼吸衰竭、心力衰竭、應激性潰瘍。病情危重者進展為休克、腦炎、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)等。見表3。

表3 麻疹合并重癥肺炎患兒合并癥占比

2.5輔助檢查 191例患兒中，45例(23.56%)外周血白細胞在正常范圍， 27例(14.14%)白細胞<4.0×109/L，119例(62.30%)>10.0×109/L，最高值可達34.0×109/L；C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)在正常范圍患兒82例(43.93%)，11～30 mg/L 58例(30.37%)，31～50 mg/L 21例(10.99%)，51～100 mg/L 17例(8.90%)，101～200 mg/L 9例(4.70%)，>200 mg/L 4例(2.09%)，最高216 mg/L。心肌酶異?；純?67例(87.43%)，乳酸脫氫酶異常值為151～2 259 U/L,α-羥基丁酸脫氫酶異常值為188～2 259 U/L;肝功異常者96例(50.26%)，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶異常值為17～188 U/L,天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶異常值為34～292 U/L；血糖升高者87例，異常范圍6.5～24.6 mmol/L；X線主要表現(xiàn)為肺紋理增多、斑片狀影，嚴重者出現(xiàn)肺實變、磨玻璃影，氣胸2例，胸腔積液2例，縱隔氣腫2例；CT主要表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)片狀高密度影，小葉間隔增厚、磨玻璃影，胸膜增厚粘連3例，氣胸2例，胸腔積液2例，縱隔氣腫2例。

2.6痰培養(yǎng)結(jié)果 191例患兒均行痰培養(yǎng)，細菌陽性74例，細菌檢出陽性率39.79%，常見細菌為大腸埃希菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌等，見表4。

2.7預后 191例患兒經(jīng)住院治療后治愈出院107例(56.02%)；好轉(zhuǎn)出院74例(38.74%)；死亡8例(4.19%)，其中死于呼吸衰竭4例，死于ARDS 3例，死于MODS 1例；放棄治療2例(1.05%)。

表4 麻疹合并重癥肺炎痰培養(yǎng)結(jié)果構(gòu)成比

3 討 論

兒童麻疹并發(fā)癥以肺炎為主，是麻疹較為嚴重的并發(fā)癥[4]。麻疹病毒侵入上呼吸道后引起呼吸道黏膜損傷、脫落，氣道分泌物增多，易繼發(fā)細菌和病毒感染，引發(fā)肺炎，而嬰幼兒氣道狹窄、血管豐富、纖毛運動差，不易清除呼吸道分泌物，同時細胞免疫和體液免疫受抑制，易發(fā)展為重癥肺炎。本研究191例麻疹合并重癥肺炎患兒中，年齡均在5歲以下，3歲以下占99.48%，這表明小年齡段并發(fā)重癥肺炎的比例較高，3歲以下兒童為麻疹防控重點人群。麻疹發(fā)病主要原因與麻疹疫苗接種率低和接種不及時有關(guān)[5]?，F(xiàn)階段我國嬰兒從3個月開始母傳抗體作用逐漸減弱，在3～8個月間存在麻疹易感窗口期，易感染麻疹，故對8個月以上嬰兒及時進行疫苗接種是本階段麻疹防控的關(guān)鍵，有效的預防接種可顯著降低兒童麻疹發(fā)病率[6-7]。而本研究中179例(93.72%)未進行麻疹疫苗的接種。有研究表明適齡兒童麻疹病例未接種疫苗的主要原因是患病[8]，同時也有部分患兒因基礎(chǔ)病、地區(qū)差異、人口流動等問題未能進行及時的疫苗接種，故有必要進一步提升全社會對疫苗接種重要性的認識，有效排除一些影響計劃免疫的因素，擴大疫苗接種覆蓋率，降低麻疹發(fā)病率。

本研究多數(shù)患兒表現(xiàn)較典型，與以往研究一致[9-10]。所有患兒均出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹，發(fā)熱以高熱為主(63.35%)，發(fā)熱持續(xù)時間較長，平均發(fā)熱時間為9.5 d，最長為23 d，考慮與感染嚴重有關(guān)。出現(xiàn)典型皮疹患兒183例(95.81%)，出現(xiàn)不典型皮疹患兒8例(4.19%)，考慮與患兒基礎(chǔ)病、免疫應答受抑制或免疫功能低下有關(guān)。麻疹黏膜斑的出現(xiàn)率較高(88.48%)，對疾病早期診斷具有提示意義。部分患兒還表現(xiàn)為聲嘶(67.54%)、喘息(50.78%)、畏光流淚(46.07%)、結(jié)膜充血(40.84%)、腹瀉(40.31%)等。有研究表明麻疹合并重癥肺炎的危險因素為反復感染、營養(yǎng)不良、免疫功能低下等,麻疹合并肺炎時可累及多系統(tǒng)功能受損[11-12],常合并多種嚴重并發(fā)癥，繼發(fā)各種感染，危重者出現(xiàn)ARDS等[13]。本研究191例患兒中，69例(36.12%)有基礎(chǔ)病或既往病史，以反復上呼吸道感染、肺炎、先天性心臟病、貧血、早產(chǎn)為主，這些基礎(chǔ)疾病的存在可使患兒免疫功能進一步下降，累及多個系統(tǒng)受損。本研究患兒以呼吸系統(tǒng)受累最多見，消化、心血管系統(tǒng)等其他重要臟器均有受累，主要并發(fā)癥有喉炎、腹瀉、心肌損害，嚴重者出現(xiàn)呼吸衰竭(42例)、心力衰竭(41例)，進展為ARDS 8例，進展為MODS 2例，進展為休克2例,危及患兒生命。麻疹合并重癥肺炎并發(fā)癥發(fā)生率較高，嚴重者影響患兒生命，應重視并發(fā)癥的預防和處理。有研究表明基礎(chǔ)病、白細胞增高、有嚴重呼吸道并發(fā)癥是麻疹患兒死亡的獨立危險因素[14]。本研究患兒死亡8例，均為1歲以下患兒，有基礎(chǔ)病和既往病史，死亡原因分別為呼吸衰竭、ARDS、MODS。提示在臨床工作中要避免出現(xiàn)呼吸衰竭，警惕ARDS的發(fā)生，對重癥患兒要早診斷、早治療，提高搶救成功率，降低麻疹患兒病死率。

麻疹合并重癥肺炎患兒易合并細菌和其他病原菌感染，實驗室檢查表現(xiàn)為不同程度的異常。本研究191例患兒中45例(23.56%)外周血白細胞在正常范圍，119例(62.30%)白細胞高于正常，最高值可達34.0×109/L，CRP升高患兒109例(56.07%)，考慮與麻疹合并重癥肺炎患兒處于應激狀態(tài)下白細胞釋放增多或患兒合并細菌感染有關(guān)，可作為臨床抗生素應用指標和抗感染治療效果指標。麻疹合并重癥肺炎時可引起組織不同程度的缺氧，從而加重其他組織細胞損傷，尤其是心肌細胞和肝細胞的損傷[15-16]，侵入呼吸道上皮細胞的麻疹病毒也可經(jīng)血液播散造成心臟和肝臟的損傷。本研究中96例(50.26%)患兒出現(xiàn)肝功明顯異常，167例(87.43%)患兒出現(xiàn)心肌酶譜明顯異常。影像學結(jié)果也顯示麻疹合并重癥肺炎患兒肺間質(zhì)、實質(zhì)均可不同程度受累，出現(xiàn)胸膜增厚粘連3例，出現(xiàn)氣胸2例，出現(xiàn)胸腔積液2例，出現(xiàn)縱隔氣腫2例，提示肺部炎癥的嚴重程度，可為提高臨床確診率、改善預后提供依據(jù)。一系列檢查結(jié)果的異常提示對麻疹合并重癥肺炎患兒，加強對機體內(nèi)環(huán)境、臟器功能、炎性指標、影像學的監(jiān)測具有重要意義。本研究中痰培養(yǎng)細菌檢出陽性率為39.79%，排在前4位的分別是大腸埃希菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌等，可為臨床有效應用抗生素提供依據(jù)，避免抗生素濫用，減少耐藥發(fā)生。

綜上所述，3歲以下兒童為麻疹合并重癥肺炎重點防控人群，應加強疫苗接種，提高接種率。對低年齡患兒，特別是有既往史、合并癥的患兒，應引起重視，早發(fā)現(xiàn)，早治療，從而降低病死率。