患者黑名單制度法治化建構(gòu)研究

岳遠(yuǎn)雷 劉 涵

湖北中醫(yī)藥大學(xué)人文學(xué)院，武漢，430065

為推進(jìn)社會(huì)誠信建設(shè)，國家先后出臺(tái)了一系列規(guī)范性文件，明確提出“健全失信懲戒制度、建立各行業(yè)黑名單制度”[1]。失信懲戒機(jī)制已成為信用體系建設(shè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其中失信懲戒機(jī)制的一項(xiàng)重要內(nèi)容就是要建立黑名單制度。醫(yī)療領(lǐng)域中醫(yī)患沖突頻繁，嚴(yán)重危害正常醫(yī)療秩序的失信行為日益常見，患者黑名單制度作為懲治醫(yī)療失信行為的有效措施逐漸受到政府與社會(huì)的重視，建構(gòu)患者黑名單制度勢(shì)在必行。在依法治國的時(shí)代背景下，不僅必須以法治思維來思考患者黑名單制度，而且要在法治框架下規(guī)范和完善患者黑名單制度，以避免其被濫用或泛化。

1 患者黑名單制度概述

現(xiàn)代政府職能轉(zhuǎn)變以及行政任務(wù)拓展亟需行政執(zhí)法方式的變革與創(chuàng)新，作為其典型代表的行政黑名單制度便應(yīng)運(yùn)而生。所謂行政黑名單制度，是指行政機(jī)關(guān)對(duì)違反法律規(guī)范規(guī)定行為的主體，通過法定程序記載其不良信息，以公開方式向社會(huì)公布，并對(duì)其相關(guān)權(quán)利或行為予以限制的綜合監(jiān)管懲戒措施[2]?；颊吆诿麊沃贫仁切姓诿麊沃贫仍卺t(yī)療失信領(lǐng)域的具體運(yùn)用，是指行政機(jī)關(guān)針對(duì)患者及其家屬嚴(yán)重危害醫(yī)療秩序的失信行為所采取的有效懲戒措施，其制度運(yùn)行涵蓋列入、公布、懲戒、退出等幾個(gè)環(huán)節(jié)。嚴(yán)重危害醫(yī)療秩序的失信行為主要包括倒賣醫(yī)院號(hào)源、侮辱恐嚇醫(yī)務(wù)人員、非法限制醫(yī)務(wù)人員人身自由、故意傷害醫(yī)務(wù)人員、損毀公私財(cái)物、擾亂醫(yī)療秩序等行為?；颊吆诿麊握邚莫M義上主要指醫(yī)療失信的患者，從廣義上而言還包括醫(yī)療失信的患者家屬，本文從廣義上進(jìn)行探討。行政機(jī)關(guān)將醫(yī)療失信的患者及患者家屬列入“患者黑名單”的行為，不僅以相對(duì)人存在違法行為為前提，而且具有極強(qiáng)的制裁性，往往會(huì)直接導(dǎo)致患者人身權(quán)、財(cái)產(chǎn)權(quán)等合法權(quán)益受到剝奪或限制，很大程度上屬于一種行政處罰措施[3]。患者黑名單制度兼有資格罰、精神罰和人身罰等處罰功能，處罰的嚴(yán)厲程度很可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過警告和罰款。

2 患者黑名單制度建構(gòu)的必要性與可行性分析

2.1 患者黑名單制度建構(gòu)的必要性分析

2.1.1 信用約束與懲戒是患者黑名單制度的核心功能。作為醫(yī)療信用信息公開機(jī)制，患者黑名單制度的建立和實(shí)施，有利于促進(jìn)衛(wèi)生監(jiān)管信息資源交流共享，打破相關(guān)醫(yī)療信用監(jiān)管信息壁壘，提升相關(guān)監(jiān)管部門的醫(yī)療信息監(jiān)管能力。作為醫(yī)療信用違法典型公示機(jī)制，患者黑名單措施有強(qiáng)烈的負(fù)面評(píng)判性，對(duì)潛在的違法涉醫(yī)行為人具有預(yù)防性威懾功能。這主要是通過醫(yī)療失信反面典型事例的公開警示來實(shí)現(xiàn)的。作為醫(yī)療信用約束機(jī)制，患者黑名單制度可對(duì)患者及家屬發(fā)揮極大的約束作用，倒逼其遵紀(jì)守法、行為自律，起到風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防的效果。作為醫(yī)療信用法律責(zé)任機(jī)制，患者黑名單制度體現(xiàn)了對(duì)當(dāng)事人的一種額外懲罰性法律責(zé)任，即這種法律責(zé)任具有附加效應(yīng)，容易形成連鎖責(zé)任效應(yīng)[4]?？偠灾?，患者黑名單制度是集采集、記錄、披露、公示、懲處于一身的綜合性醫(yī)療失信懲戒規(guī)則，具有獨(dú)特的信用制度價(jià)值[5]。

2.1.2 患者黑名單制度對(duì)醫(yī)療信用體系有塑造培育功能?；颊吆诿麊沃贫茸鳛檎?guī)制中的醫(yī)療信用工具，通過發(fā)揮醫(yī)療失信懲戒機(jī)制的作用，逐漸顯現(xiàn)其對(duì)醫(yī)療信用體系的塑造培育功能。患者黑名單措施作為行政機(jī)關(guān)對(duì)醫(yī)療失信行為人采取其他懲戒措施的基礎(chǔ)，以“信用懲戒”設(shè)計(jì)為前提，將醫(yī)療失信的患者及其相關(guān)家屬列入黑名單，在出行消費(fèi)、工作任職、投資優(yōu)惠、補(bǔ)貼優(yōu)惠等方面對(duì)黑名單者帶來潛在的不利影響，有利于形成“醫(yī)療失信聯(lián)合懲戒”的威懾力。所謂“醫(yī)療失信聯(lián)合懲戒”是指依據(jù)原有法律規(guī)定對(duì)醫(yī)療失信者進(jìn)行法律制裁的前提下，在隨后的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)活動(dòng)中再次對(duì)醫(yī)療失信者設(shè)置障礙或進(jìn)行限制的信用制度安排，是對(duì)醫(yī)療失信者的二次約束[6]。政府可以充分利用患者黑名單制度來實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域的信用監(jiān)督與管理，方便衛(wèi)生行政部門“對(duì)癥下藥”實(shí)行精細(xì)化管理，發(fā)揮醫(yī)療信用法治的功能。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可對(duì)一些失信患者防患于未然，采取一定預(yù)防措施來防止他們?cè)俅蝹︶t(yī)務(wù)人員或擾亂醫(yī)療秩序，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部的預(yù)防管理。患者黑名單制度本質(zhì)上不僅是為了讓公眾知悉醫(yī)療失信者的不良一面，更重要的是對(duì)擾亂醫(yī)療秩序、嚴(yán)重侵害醫(yī)務(wù)人員人身、財(cái)產(chǎn)權(quán)利的醫(yī)療失信者進(jìn)行教育，讓其改過自新，重新塑造社會(huì)信譽(yù)。

2.2 患者黑名單制度建構(gòu)的可行性分析

2.2.1 現(xiàn)有規(guī)范性文件為患者黑名單制度的確立夯實(shí)了法律基礎(chǔ)。從患者黑名單的設(shè)立依據(jù)來看，誠信既是道德規(guī)范的行為準(zhǔn)則，也是兼具私法與公法的法律基本原則。民法把誠信作為帝王條款，充分體現(xiàn)了其在民事法律關(guān)系中的重要性，而患者黑名單制度正是誠信原則在醫(yī)療領(lǐng)域的具體應(yīng)用和體現(xiàn)。依照衛(wèi)生行政法治精神，系統(tǒng)而規(guī)范地在衛(wèi)生行政監(jiān)管領(lǐng)域中引入患者黑名單制度，亟需將醫(yī)療信用從道德維度和法律原則維度具體落實(shí)到制度建構(gòu)層面[7]。我國首次出現(xiàn)患者黑名單措施是在2017年原國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、公安部辦公廳和國家中醫(yī)藥管理局辦公室聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)嚴(yán)密防控涉醫(yī)違法犯罪維護(hù)正常醫(yī)療秩序意見的通知》(以下簡稱《通知》)，要求將暴力傷醫(yī)的行為人列清單重點(diǎn)關(guān)注，并將其納入社會(huì)信用體系。2018年10月16日，國家發(fā)改委等28個(gè)部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于對(duì)嚴(yán)重危害正常醫(yī)療秩序的失信行為責(zé)任人實(shí)施聯(lián)合懲戒合作備忘錄》(以下簡稱《備忘錄》)，該備忘錄詳細(xì)規(guī)定了懲戒對(duì)象、懲戒措施、實(shí)施方式等患者黑名單施行的規(guī)范問題，使醫(yī)療失信懲戒規(guī)范化和制度化?！秱渫洝穼?duì)懲戒對(duì)象界定規(guī)范，可操作性強(qiáng)；對(duì)各部門分工較為明確，聯(lián)合懲戒措施非常具體；注重相關(guān)機(jī)制建立，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理[8]。總之，《備忘錄》使患者黑名單制度得到了明顯的完善，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療領(lǐng)域失信懲治的法治化夯實(shí)了法律基礎(chǔ)。

2.2.2 醫(yī)療失信聯(lián)合懲戒實(shí)施為患者黑名單制度法治化提供了實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。黑名單制度作為一種新型有效的社會(huì)治理手段已在銀行、稅務(wù)、環(huán)境、食品藥品、司法等多個(gè)領(lǐng)域得到成功的推廣和應(yīng)用，對(duì)患者黑名單制度的實(shí)施也提供了有益的借鑒與啟示。雖然當(dāng)前患者黑名單制度尚未建立健全的法律體系，主要依據(jù)規(guī)范性文件《備忘錄》設(shè)定，但其以維護(hù)和實(shí)現(xiàn)社會(huì)公共利益為目的，把公共利益作為法律價(jià)值衡量的基準(zhǔn)[9]，已在一定程度上實(shí)現(xiàn)了其對(duì)嚴(yán)重危害醫(yī)療秩序失信行為的預(yù)防、震懾和懲罰功能。到目前為止，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)官網(wǎng)先后發(fā)布兩批醫(yī)療失信人名單，總計(jì)370人被列為嚴(yán)重危害正常醫(yī)療秩序失信人，并且公布了10個(gè)成功實(shí)施醫(yī)療失信聯(lián)合懲戒的典型案例。上述典型事件有力地說明了醫(yī)療失信聯(lián)合懲戒已逐步得到實(shí)施，在威懾違法涉醫(yī)行為上發(fā)揮了良好的導(dǎo)向作用。

3 患者黑名單制度面臨的法治化困境

3.1 患者黑名單制度目前位階偏低，且內(nèi)容有待細(xì)化

從設(shè)置的依據(jù)來看，當(dāng)前相關(guān)法律并沒有對(duì)患者黑名單制度加以規(guī)定，設(shè)立的法律依據(jù)不明確且缺乏統(tǒng)一規(guī)定，以規(guī)范性文件《備忘錄》為主要的表現(xiàn)形式，位階總體偏低，缺乏相關(guān)制度安排。從設(shè)置的內(nèi)容來看，《備忘錄》只對(duì)列入、懲戒、移除等環(huán)節(jié)做了籠統(tǒng)的規(guī)定，沒有具體的操作實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，并且聯(lián)合懲戒手段缺乏法律授權(quán)。

3.2 實(shí)施患者黑名單制度的法律程序不規(guī)范

程序公正與實(shí)體公正同等重要，當(dāng)前患者黑名單的設(shè)定和實(shí)施側(cè)重于強(qiáng)調(diào)實(shí)體正義而忽視了正當(dāng)程序的價(jià)值。執(zhí)行患者黑名單制度的核心程序沒有統(tǒng)一的規(guī)范，缺少關(guān)于通知、聽證、申辯、復(fù)核等程序的具體規(guī)定，并且忽視了被監(jiān)管對(duì)象的具體參與，這無疑會(huì)導(dǎo)致患者黑名單制度在實(shí)施中可能存在不規(guī)范的情形?！秱渫洝冯m然對(duì)患者聯(lián)合懲戒退出機(jī)制有所規(guī)定，但對(duì)患者黑名單移除機(jī)制如何啟動(dòng)沒有回應(yīng)?；颊吆诿麊沃贫仍趯?shí)施過程中，政府有關(guān)部門大多都是按照本部門制定的規(guī)定執(zhí)行，導(dǎo)致對(duì)患者黑名單者的懲戒方式規(guī)定多樣化，缺乏統(tǒng)一性。另外，《備忘錄》也沒有明確指出由哪個(gè)部門負(fù)責(zé)對(duì)各相關(guān)部門的懲戒程序和落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)管。因此，要使患者黑名單發(fā)揮更大作用，患者黑名單的設(shè)定主體應(yīng)該對(duì)事先告知程序、懲戒方式、救濟(jì)程序、退出機(jī)制等方面要有統(tǒng)一的規(guī)定，讓執(zhí)行者嚴(yán)格按照統(tǒng)一程序執(zhí)行，做到實(shí)體公正與程序公正并重。

3.3 缺乏黑名單者的權(quán)利救濟(jì)機(jī)制

患者黑名單制度的施行雖說利大于弊，但實(shí)踐當(dāng)中個(gè)別地方和部門可能存在對(duì)黑名單列入標(biāo)準(zhǔn)把控不嚴(yán)、懲戒方面存在過罰不當(dāng)?shù)那樾?。而《備忘錄》也沒有對(duì)醫(yī)療失信懲戒設(shè)立事前告知程序、事后異議程序以及異議糾紛的救濟(jì)機(jī)制。因此，設(shè)立患者黑名單，若處置不當(dāng)，將會(huì)導(dǎo)致患者處于維權(quán)難的窘境，甚至可能會(huì)促使患者采取偏激的手段進(jìn)行“自我救濟(jì)”，這與設(shè)立患者黑名單制度的初衷南轅北轍。

3.4 法律責(zé)任設(shè)定層面呈現(xiàn)失衡性

為了避免患者黑名單制度成為沒有牙齒的老虎，需解決患者黑名單的信用規(guī)制責(zé)任失衡問題，因此應(yīng)細(xì)化懲罰等級(jí)，否則會(huì)導(dǎo)致“同罪異罰”的情況發(fā)生?？梢詫⑹呕颊呓y(tǒng)一分為不同等級(jí)，依照患者的不良行為對(duì)社會(huì)法益侵害的程度統(tǒng)一分為一般、較重、嚴(yán)重、十分嚴(yán)重等不同級(jí)別進(jìn)行處罰，使損害與處罰相一致。另外，對(duì)于聯(lián)合懲治部門違法實(shí)施患者黑名單制度的行為，應(yīng)明確規(guī)定行政處分、賠禮道歉、信息更正等懲戒形式，以彌補(bǔ)法律責(zé)任的缺失。

4 患者黑名單制度的法治化建構(gòu)路徑

4.1 患者黑名單制度的實(shí)施須有明確的法律依據(jù)

患者黑名單制度存在克減或限制患者黑名單者權(quán)利的情形，而根據(jù)《立法法》的規(guī)定，法規(guī)以上的法律規(guī)范對(duì)此才有設(shè)定權(quán)。在法治國家，設(shè)立患者黑名單制度應(yīng)受到嚴(yán)格限制，必須有法律或行政法規(guī)規(guī)定，才符合法律保留原則?；颊吆诿麊沃贫鹊膽徒湫袨閷儆谖覈缎姓幜P法》第八條第七項(xiàng)所規(guī)定的“其他行政處罰”。創(chuàng)設(shè)患者黑名單制度要遵守行政處罰的設(shè)定規(guī)則。在遵循“法律、行政法規(guī)”創(chuàng)設(shè)準(zhǔn)據(jù)的基礎(chǔ)上，通過法律或行政法規(guī)授權(quán)方式，授權(quán)國務(wù)院相關(guān)部委通過規(guī)章、行政規(guī)范性文件的形式制定患者黑名單制度的具體列入情形標(biāo)準(zhǔn)、信用懲戒標(biāo)準(zhǔn)等，并且這些標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該公開統(tǒng)一。具體到對(duì)醫(yī)療失信聯(lián)合懲戒對(duì)象的認(rèn)定，公安等部門應(yīng)當(dāng)出臺(tái)更細(xì)化的操作認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，例如何種情形構(gòu)成非法限制醫(yī)務(wù)人員人身自由等。

患者黑名單的設(shè)定主體法律上應(yīng)該加以明確，首先要確定設(shè)定主體與實(shí)施主體應(yīng)該歸屬不同部門，保證患者黑名單制度的施行與監(jiān)督。其次，患者黑名單的設(shè)定主體應(yīng)該屬于司法機(jī)構(gòu)，由司法機(jī)構(gòu)裁決醫(yī)療失信患者是否應(yīng)該被列入黑名單，患者黑名單的動(dòng)態(tài)管理應(yīng)由衛(wèi)生健康行政部門具體負(fù)責(zé)，并與有關(guān)部門按照職責(zé)分工對(duì)列入黑名單者實(shí)施聯(lián)合懲戒。實(shí)施患者黑名單應(yīng)當(dāng)要求行政機(jī)關(guān)按照依法行政原則，合理確定與本部門行政管理事項(xiàng)相關(guān)聯(lián)的信用信息范圍，作為開展分類管理的依據(jù)，并統(tǒng)一向社會(huì)公布，以增加透明度與可預(yù)期性[10]。行政機(jī)關(guān)在對(duì)醫(yī)療失信行為評(píng)價(jià)時(shí)，應(yīng)注意醫(yī)療失信信息的真實(shí)性、完整性、終局性、相關(guān)性以及評(píng)價(jià)的法定性。

4.2 患者黑名單的法律適用條件須明確、具體

對(duì)患者黑名單的適用條件應(yīng)綜合考量當(dāng)事人行為違法程度、主觀過錯(cuò)和實(shí)施患者黑名單的不利后果，在法定職權(quán)范圍內(nèi)依法對(duì)信用主體是否存在醫(yī)療失信行為進(jìn)行判定。并非任何人、任何行為都可以列入患者黑名單，可以列入黑名單的行為，必須針對(duì)嚴(yán)重違法的醫(yī)療失信行為，并且現(xiàn)有的其他懲治措施不足以有效制裁。而對(duì)未達(dá)到嚴(yán)重違法標(biāo)準(zhǔn)的則應(yīng)排除在適用條件之外，比如患者不按約就診這種違反誠信的不道德行為就不應(yīng)列入患者黑名單，以避免患者黑名單被濫用或泛化。與患者黑名單列入行為相比，患者黑名單的公布和懲戒會(huì)對(duì)行政相對(duì)人產(chǎn)生更為嚴(yán)重的不利影響，故對(duì)其公布條件和懲戒條件應(yīng)當(dāng)采取必要的層次區(qū)分，采取更為嚴(yán)格的適用條件[11]。從醫(yī)療法治的視角而言，讓列入黑名單者“一處違法，處處受限”，應(yīng)有法律范圍上的限制。在對(duì)患者黑名單者進(jìn)行聯(lián)合懲戒時(shí)，公權(quán)力機(jī)關(guān)必須依法確定醫(yī)療失信行為與懲戒措施之間具有合理的關(guān)聯(lián)性；信用懲戒措施要與失信行為的性質(zhì)、情節(jié)等相適應(yīng)，不得超越法定條件、法定處罰種類[12]。此外，任何制度制定與實(shí)施最終都是為了保護(hù)公民權(quán)利，因此，國家立法機(jī)關(guān)在設(shè)立患者黑名單制度時(shí)必須明文規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員不得利用患者黑名單拒絕為患者提供診斷治療服務(wù)，不得侵犯患者的生命健康權(quán)。

4.3 患者黑名單制度法律實(shí)施程序須規(guī)范、合法

患者黑名單的建立和實(shí)施不僅要做到實(shí)體公正，還要保證程序公正?；颊吆诿麊沃贫鹊挠行?zhí)行需要從下幾個(gè)方面加以完善：首先，事先告知程序。在將相應(yīng)主體列入患者黑名單之前，應(yīng)正式書面通知當(dāng)事人，向其告知擬作的決定及依據(jù)，允許當(dāng)事人對(duì)于“擬列入患者黑名單的行為”進(jìn)行陳述和申辯。其次，實(shí)行聽證程序。為了確保將患者列入黑名單的正當(dāng)性，相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)實(shí)行聽證程序，對(duì)是否應(yīng)該執(zhí)行、公開信息渠道等問題，公開聽取當(dāng)事人的意見，這是法律正當(dāng)程序的要求。再次，設(shè)立復(fù)核程序。為了避免無辜者受到傷害，在執(zhí)行之前有必要將被列入黑名單者的信息進(jìn)行核實(shí)，行政機(jī)關(guān)應(yīng)該保證被列入黑名單的患者及其家屬的信息具有準(zhǔn)確性、合法性。最后，懲戒退出機(jī)制。“患者黑名單”必須有期限，不得無固定期限。法定期限屆滿后，黑名單者的不良醫(yī)療信用記錄應(yīng)自動(dòng)消除。在保留期限內(nèi)，如果列入黑名單的事由消除，應(yīng)將相對(duì)人恢復(fù)到原始狀態(tài)[13]。衛(wèi)生健康行政部門對(duì)嚴(yán)重危害正常醫(yī)療秩序的失信行為的患者黑名單者應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，將患者黑名單的移除程序與及時(shí)補(bǔ)充、更新相結(jié)合，通過全國公共信息平臺(tái)及時(shí)推送至相關(guān)部門。

4.4 要完善列入黑名單者的權(quán)利救濟(jì)機(jī)制

為了防止濫用患者黑名單以及保護(hù)被限權(quán)主體的合法利益，有必要完善列入黑名單者的權(quán)利救濟(jì)機(jī)制。被列入者應(yīng)享有相應(yīng)的知情權(quán)、異議權(quán)；若存在登記錯(cuò)誤或?yàn)E用相對(duì)人信息的情形，列入者應(yīng)享有信息更正權(quán)、信用修復(fù)權(quán)。對(duì)于錯(cuò)誤列入或錯(cuò)誤實(shí)施懲戒，列入者提出異議時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行審查，異議成立者，應(yīng)及時(shí)糾正[14]。政府及有關(guān)部門作為患者黑名單的執(zhí)行主體，在對(duì)患者及其相關(guān)家屬列入黑名單之前，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知其若對(duì)該制度的執(zhí)行有意見或不服時(shí)可采取的法律救濟(jì)途徑。被懲戒的對(duì)象對(duì)列入行為不服屬于行政糾紛，其有權(quán)提起行政復(fù)議或行政訴訟以尋求法律救濟(jì)。法院審查的重點(diǎn)應(yīng)是法律程序是否正當(dāng)、行政行為是否合法以及根據(jù)庭審情況決定是否將當(dāng)事人從患者黑名單中移除還是維持。另外，在對(duì)被懲戒的對(duì)象個(gè)人信息采集、加工、分析和披露的過程中，一般都會(huì)涉及到如何尊重和維護(hù)列入黑名單者的隱私問題。政府及其有關(guān)部門在利用患者黑名單時(shí)必須平衡列入黑名單者的個(gè)人隱私與醫(yī)療失信懲戒之間的利害關(guān)系，應(yīng)遵循比例原則，在保證患者黑名單者信息準(zhǔn)確和適用的前提下，兼顧保護(hù)個(gè)人隱私。