患者知情不同意原則的適用及其限制*

王麗莎

早期的醫(yī)患關(guān)系是一種以醫(yī)師為中心的“醫(yī)療父權(quán)”（Medical paternalism）模式，在這種模式下，醫(yī)療內(nèi)容的決定與執(zhí)行都是由醫(yī)師命令，患者只需遵循。[1]因?yàn)楫?dāng)時(shí)普遍認(rèn)為醫(yī)師具有專業(yè)知識(shí)，能為患者作出最好的決定，而且治病救人是醫(yī)師的天職，醫(yī)師所作的決定必定是以患者的利益為主要考量。然而，隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，醫(yī)療行為的態(tài)樣日趨復(fù)雜，“醫(yī)療父權(quán)”體系的理論也逐漸受到懷疑?，F(xiàn)代的醫(yī)療模式強(qiáng)調(diào)“以病人為中心”，注重病人身心的照顧，強(qiáng)調(diào)尊重患者的自我決定權(quán)利。人格尊嚴(yán)是憲法的基本價(jià)值之一，其最核心的思想是人類自我決定的權(quán)利。因此，在醫(yī)患關(guān)系中作為患者的人不應(yīng)當(dāng)被視為醫(yī)療的客體，也不因其患有疾病而喪失人性尊嚴(yán)保障的自我決定權(quán)。同時(shí)，患者對(duì)醫(yī)療行為的自主決定并非任意或盲目的，為了保障自主決定這一抽象的人格權(quán)，就要求醫(yī)師必須在病人作決定前提供充足的醫(yī)療資訊，因此發(fā)展出醫(yī)師有說明的義務(wù)，以維護(hù)患者自我決定權(quán)。[2]醫(yī)師說明義務(wù)常被強(qiáng)調(diào)的，是要求醫(yī)師將諸如并發(fā)癥、副作用、死亡率等醫(yī)療行為的風(fēng)險(xiǎn)告知患者，給患者提供信息以讓其選擇是否接受該風(fēng)險(xiǎn)。[3]這就是患者知情不同意的理論基礎(chǔ)。

一、患者知情不同意原則的提出

19世紀(jì)以來，隨著社會(huì)的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)的蓬勃發(fā)展，患者自主意識(shí)增強(qiáng)，逐漸從盲目服從醫(yī)師的指示和權(quán)威到與醫(yī)院抗?fàn)帲煌瑫r(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈利化和組織化的不斷發(fā)展，醫(yī)、患間的相互交流也不斷減少，這都在無形中降低了患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信賴程度，加劇醫(yī)、患之間關(guān)系的分離。所以，患者更多地期望自己作出和自身重要利益有關(guān)的醫(yī)療決策時(shí)，可以先充分地了解自身疾病的情況、治療的可選方案及危險(xiǎn)性、治愈率等相關(guān)方面的信息。

但是，由于醫(yī)療的專業(yè)性和人體的復(fù)雜性，患者對(duì)于自身所患疾病的基本情況、可能的發(fā)展、可以采用的醫(yī)療手段以及不同治療措施所可能產(chǎn)生的后果等，往往是通過醫(yī)務(wù)人員知曉的。所以，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)以患者能夠理解的語言充分告知他們這些內(nèi)容，然后，讓患者自己決定是不是接受進(jìn)一步的治療以及治療的手段和方法，這在學(xué)理上被稱為“知情同意”原則，[4]其本質(zhì)是對(duì)患者自我決定權(quán)的尊重。有學(xué)者曾經(jīng)說過，“知情同意法則是自我決定在醫(yī)療領(lǐng)域的體現(xiàn)”。[5]但是，患者自我決定權(quán)不僅有知情后同意的權(quán)利，更有知情后選擇不同意的權(quán)利。

阻礙我國患者知情后不同意權(quán)利行使的原因，并非只有傳統(tǒng)的“醫(yī)事父權(quán)”，還有由我國臺(tái)灣地區(qū)學(xué)者楊秀儀提出的“親屬父權(quán)”?！坝H屬父權(quán)”指以家庭為核心價(jià)值，表現(xiàn)為親屬出于對(duì)患者的保護(hù)，會(huì)父權(quán)式地代替患者過濾醫(yī)療相關(guān)信息并作出決定，其是臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)療文化下所產(chǎn)生的一種特有的醫(yī)患關(guān)系。[6]實(shí)踐中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)患者家屬要求醫(yī)務(wù)人員向患有重病的患者隱瞞病情、而由自己作出醫(yī)療決定的情形。因此，這種情況下，法律制度應(yīng)當(dāng)如何規(guī)范、司法實(shí)務(wù)應(yīng)當(dāng)如何運(yùn)作，才能切實(shí)保障患者知情不同意的權(quán)利是值得深思的。

知情不同意原則是憲法“人性尊嚴(yán)”這一價(jià)值在私權(quán)領(lǐng)域的投射。法秩序的強(qiáng)制力之所以能正當(dāng)化，就在于它要維護(hù)這個(gè)共同體成員間的最根本承諾，如果抵觸、違背這一承諾，就失去了正當(dāng)性。這種解釋下的人性尊嚴(yán)，作為“法概念”而言，其所要保護(hù)的便是人人（不分智愚、窮富、強(qiáng)弱等條件）都能平等享有“人的主體性”和“自主的自我形成”“自我決定”的權(quán)利。[7]因?yàn)槿说淖饑?yán)體現(xiàn)在主體的自我決定，憲法最基礎(chǔ)的價(jià)值就在于保障每個(gè)人的人格均能自由發(fā)展。[8]

二、患者知情后不同意原則的適用

患者自我決定權(quán)不僅是知情同意原則的體現(xiàn)，更是知情后不同意原則的延伸。在有多種治療方法可供患者選擇的情況下，原則上，根據(jù)患者自己的意思來選擇治療的方法。患者享有要求醫(yī)師告知說明的權(quán)利，并在得到相關(guān)自身身體、健康及治療信息的基礎(chǔ)上，作出選擇的“治療選擇權(quán)”。治療方法選擇權(quán)保護(hù)的內(nèi)容，是自己決定自身的人格利益，包括基于本人自我決定權(quán)選擇某種治療方式（特別是個(gè)人生存方法）的原則。

基于患者的身體狀況和治療的信息，選擇自身的治療方法這一治療選擇權(quán)，也是一種患者生存方法的自我決定權(quán)。當(dāng)患者的選擇和醫(yī)師的治療方案不一致時(shí)，特別是牽涉到可能侵害患者自身生活方式的自我決定權(quán)時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意的是，即使患者所選擇的治療方案在醫(yī)學(xué)上是不合適的、會(huì)對(duì)患者的生命品質(zhì)有重大影響，醫(yī)師的裁量權(quán)也會(huì)被患者的治療選擇權(quán)所限制，患者也應(yīng)當(dāng)享有知情不同意的權(quán)利。

基于患者自我決定權(quán)而產(chǎn)生的尊重其特殊生存方式的判例，如1998年2月9日日本東京高等裁判所作出的判決：“各個(gè)人所有的自己的人生的生存方式，或是承認(rèn)由什么由來比生命更優(yōu)越的價(jià)值是自己能決定的。”在該判決中，就算有行使與生命的喪失連接在一起的自我決定權(quán)，在非常被限制的條件下，明示了是有被尊重的情況。[9]

患者的自我決定權(quán)是否包含拒絕治療的權(quán)利，可能涉及到當(dāng)患者拒絕治療時(shí)，醫(yī)師是否仍有救助義務(wù)的問題。同時(shí)，醫(yī)療相關(guān)法規(guī)或刑法的規(guī)范是否可能構(gòu)成自我決定權(quán)的界限，例如患者因個(gè)人信仰拒絕醫(yī)生為其輸血，或者患者拒絕維持生命所必要的醫(yī)療時(shí)，醫(yī)師是否有救助患者的作為義務(wù)，這些問題尚未達(dá)成共識(shí)。

我國臺(tái)灣地區(qū)有學(xué)者主張，臺(tái)灣地區(qū)性的“醫(yī)療法”第六十條第一項(xiàng)和第二十一條①雖然要求醫(yī)院或診所對(duì)危急患者予以緊急救治，不過不得據(jù)此認(rèn)為醫(yī)師具有一般的緊急救治義務(wù)，仍應(yīng)認(rèn)為在醫(yī)師未有先行的醫(yī)療行為或與患者之間尚未訂立醫(yī)療契約時(shí)，對(duì)于發(fā)生緊急情況之患者，并不負(fù)有保證人責(zé)任，不須盡其救治之醫(yī)療作為義務(wù)；但是，公立醫(yī)院設(shè)有急診處的，醫(yī)師即使沒有先行的醫(yī)療行為或與患者之間訂立醫(yī)療契約，仍具有緊急救治義務(wù)，未履行此義務(wù)而造成患者的健康受損或發(fā)生死亡結(jié)果，應(yīng)負(fù)業(yè)務(wù)上過失傷害或致死的責(zé)任。[10]甚至，有學(xué)者不區(qū)分公立和私立醫(yī)院，提出這兩條規(guī)定的“緊急救治義務(wù)”不僅屬于公法上的義務(wù)，同時(shí)也已達(dá)到刑法上作為義務(wù)的強(qiáng)度，且此等義務(wù)可作為過失犯注意義務(wù)之基礎(chǔ)，當(dāng)醫(yī)師、醫(yī)院或診所違反緊急救治義務(wù)而導(dǎo)致危急患者死亡或傷勢(shì)惡化時(shí)，則有構(gòu)成“刑法”第二百七十六條第二項(xiàng)“過失致死罪”或第二百八十四條第二項(xiàng)“過失致重傷罪”。[11]

上述觀點(diǎn)值得商榷，我國大陸地區(qū)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》中也有類似臺(tái)灣地區(qū)“醫(yī)療法”和“醫(yī)師法”的規(guī)定，但是這種義務(wù)是一種被動(dòng)的強(qiáng)制締約義務(wù)，而非法定急救義務(wù)。從比較法來看，醫(yī)師對(duì)患者的醫(yī)療義務(wù)均來自醫(yī)患關(guān)系，而沒有來自于法律規(guī)定，如果醫(yī)患關(guān)系不成立，醫(yī)師并不會(huì)因?yàn)槌钟袊翌C發(fā)的醫(yī)師證書或執(zhí)業(yè)執(zhí)照就對(duì)一般人負(fù)有救治義務(wù)。而且，由于醫(yī)療科技的發(fā)展，對(duì)于垂死者或意識(shí)已經(jīng)喪失的患者，可以使用心肺機(jī)維持其心臟與呼吸的機(jī)能，然而一般認(rèn)為生命權(quán)應(yīng)該包括自然死亡權(quán)以及相當(dāng)于人性尊嚴(yán)的死亡，因此如果沒有垂死者或其至親的同意，或其推測(cè)的承諾，醫(yī)生無權(quán)對(duì)患者開展任何醫(yī)療行為，醫(yī)生假若獨(dú)斷獨(dú)行，則侵害了患者的自我決定權(quán)。因此，在患者意識(shí)清醒且明確表示拒絕醫(yī)療的情形，醫(yī)師即使不予以救治也不構(gòu)成對(duì)強(qiáng)制診治義務(wù)的違反。當(dāng)事人的權(quán)利義務(wù)間并無沖突，患者的自我決定權(quán)仍應(yīng)受到優(yōu)先考量，醫(yī)師原則上并不得強(qiáng)制進(jìn)行診療行為。換言之，醫(yī)師具有緊急救治的義務(wù)，并不等同于其獲得了對(duì)患者的身體、生命進(jìn)行支配或強(qiáng)制治療的權(quán)限。

三、知情不同意原則在重大疫情防治中的適當(dāng)限制

通常情況下，患者在治療中可以適用知情后不同意原則，但是在重大疫情防治中，該原則應(yīng)受到適當(dāng)?shù)南拗?，尤其是在?dāng)前“新冠肺炎”肆虐之際。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)2020年1月20日發(fā)布的《中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會(huì)公告》，新型冠狀病毒肺炎屬于《傳染病防治法》中的乙類傳染病，但是《傳染病防治法》第四條規(guī)定對(duì)該疾病采取甲類傳染病的預(yù)防和控制措施。對(duì)此，該法第三十九條②進(jìn)行了詳盡的規(guī)范。此時(shí)，患者的自我決定權(quán)便受到一定的限制，對(duì)其治療的行為也不再能夠適用知情不同意原則?！锻话l(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》第四十一條對(duì)傳染病爆發(fā)時(shí)對(duì)患者或疑似患者應(yīng)采取強(qiáng)制隔離措施也進(jìn)行了規(guī)定，同時(shí)，第四十四條也指出，在突發(fā)事件中需要接受隔離治療、醫(yī)學(xué)觀察措施的病人、疑似病人和傳染病病人密切接觸者如果拒絕衛(wèi)生行政主管部門或相關(guān)機(jī)關(guān)采取的醫(yī)學(xué)措施時(shí)，也可由公安機(jī)關(guān)協(xié)助強(qiáng)制執(zhí)行。也就是說，在重大疫情出現(xiàn)時(shí)，傳染病患者或疑似患者的自我決定權(quán)應(yīng)當(dāng)讓位于公共衛(wèi)生的安全，而患者的知情不同意原則也應(yīng)當(dāng)受到相應(yīng)的限制。

當(dāng)然，這種限制仍然要尊重和保障患者的基本人權(quán)，不得違反現(xiàn)行法律法規(guī)規(guī)定，因?yàn)槿绻拗频氖侄魏湍康牟怀杀壤?，將容易?dǎo)致更加消極的影響”。[12]與我國大陸地區(qū)不同的是，臺(tái)灣地區(qū)“傳染病防治法”中通過隔離限制患者人身自由的增加了行政機(jī)關(guān)的公開說理程序，要求對(duì)于傳染病患者實(shí)施或解除隔離均須出具“隔離治療通知書”，而且隔離期超過30日的，還應(yīng)當(dāng)由專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行再次的鑒定。[13]日本對(duì)傳染病患者強(qiáng)制隔離不是由法院，而是幾位醫(yī)生、傳染病專家和非傳染病專家組成的專門傳染病審查委員會(huì)審查。[14]

注釋

①我國臺(tái)灣地區(qū)“醫(yī)療法”第六十條第一項(xiàng)規(guī)定：“醫(yī)院、診所遇有危急病人，應(yīng)現(xiàn)予以適當(dāng)之急救，并即依其人員及設(shè)備能力予以救治或采取必要措施，不得無故拖延?！钡诙粭l規(guī)定：“醫(yī)師對(duì)于危急之病人，應(yīng)即依其專業(yè)能力予以救治或采取必要措施，不得無故拖延。”

②《傳染病防治法》第三十九條：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)甲類傳染病時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取下列措施:（一）對(duì)病人、病原攜帶者，予以隔離治療，隔離期限根據(jù)醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果確定；（二）對(duì)疑似病人，確診前在指定場(chǎng)所單獨(dú)隔離治療；（三）對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的病人、病原攜帶者、疑似病人的密切接觸者，在指定場(chǎng)所進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察和采取其他必要的預(yù)防措施。拒絕隔離治療或者隔離期未滿擅自脫離隔離治療的，可以由公安機(jī)關(guān)協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取強(qiáng)制隔離治療措施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)乙類或者丙類傳染病病人，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情采取必要的治療和控制傳播措施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場(chǎng)所、物品以及醫(yī)療廢物，必須依照法律、法規(guī)的規(guī)定實(shí)施消毒和無害化處置?！?/p>