弓狀束彌散張量成像技術(shù)結(jié)合神經(jīng)影像導(dǎo)航在癲外科術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

杜飛舟，蔣銳，王鵬

西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院影像科 （四川成都 610083）

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年3月至2017年3月在我院行外科手 術(shù)治療的31例難治性癲患者的臨床資料，其中男24例， 女7例；年齡9～51歲，平均（22.47±6.08）歲；發(fā)作頻率2～14次/月，平均（7.26±2.09）次/月；發(fā)作形式，復(fù)雜 部分性發(fā)作（18例繼發(fā)全面性發(fā)作）28例，單純部分性發(fā) 作3例；術(shù)前存在語言功能障礙1例（感覺性失語）。

1.2 方法

1.2.1 一期評(píng)估

患者術(shù)前均行頭顱MRI檢查、長(zhǎng)程視頻腦電監(jiān)測(cè)，經(jīng)影像學(xué)、癥狀學(xué)腦電生理學(xué)等對(duì)癲病灶進(jìn)行定位，結(jié)果癲病灶均毗鄰Wernicke區(qū)或Broca區(qū)。

1.2.2 二期評(píng)估

1.2.3 病灶切除

于神經(jīng)影像導(dǎo)航系統(tǒng)輸入弓狀束示蹤成像，融合結(jié)構(gòu)、功能影像，對(duì)癲病灶、弓狀束及其終端在腦皮層投射的位置與毗鄰關(guān)系進(jìn)行二維、三維顯示。術(shù)中對(duì)硬腦膜進(jìn)行切開處理時(shí)，應(yīng)盡可能避免蛛網(wǎng)膜完整性損壞，以免腦脊液流失；于神經(jīng)影像導(dǎo)航下對(duì)弓狀束位置進(jìn)行明確，確認(rèn)切除范圍，再行蛛網(wǎng)膜切開、病灶切除，保持神經(jīng)導(dǎo)航的實(shí)際精度；于神經(jīng)影像導(dǎo)航引導(dǎo)下對(duì)弓狀束及其終端在腦皮層的投射給予最大限度保護(hù)，對(duì)癲病灶進(jìn)行精確切除。術(shù)后均隨訪2年。

1.2.4 語言功能、療效評(píng)估

手術(shù)前后以語言行為評(píng)估量表[4]評(píng)估患者語言功能，量表包括合作程度、模仿動(dòng)作能力、服從語言能力、表達(dá)要求能力、語言游戲能力、配對(duì)能力、模仿語言能力、語言描述能力、語言對(duì)話能力、理解功能特性及范疇能力、社會(huì)交往能力、駕馭字母與數(shù)字能力12項(xiàng)，每項(xiàng)5分，總分60分。手術(shù)后以Engel分級(jí)評(píng)估患者療效：癲發(fā)作完全停止為Ⅰ級(jí)；癲發(fā)作減少＞75%為Ⅱ級(jí)；癲發(fā)作減少＞50%且≤75%為Ⅲ級(jí)；癲發(fā)作減少≤50%為Ⅳ級(jí)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前評(píng)估結(jié)果

2.1.1 發(fā)作期腦電圖定位

異常放電起始于左側(cè)前頭部7例，左側(cè)后頭部10例，左側(cè)顳葉6例，左側(cè)顳后1例，左側(cè)半球1例，左側(cè)額葉6例。

2.1.2 頭顱MRI

（1）左額病變9例：3例腦皮質(zhì)發(fā)育不良（FCD），3例膠質(zhì)瘤，2例軟化灶形成，1例腦囊蟲病。（2）左側(cè)顳頂枕交界區(qū)病變13例：3例FCD，7例軟化灶瘢痕，1例胚胎發(fā)育不良神經(jīng)上皮瘤（DNT），1例腦囊蟲病，1例膠質(zhì)瘤。（3）1例左側(cè)大腦半球萎縮，1例左側(cè)顳葉、島葉多發(fā)性軟化，1例左側(cè)室管膜下灰質(zhì)異位。（4）6例左側(cè)顳葉腫瘤。

22例毗鄰Wernicke語言區(qū)，9例毗鄰Broca語言區(qū)。

2.2 術(shù)后語言功能評(píng)估結(jié)果

2.2.1 毗鄰Wernicke語言區(qū)

術(shù)前存在感覺性失語1例（語言行為評(píng)估量表評(píng)分31分），術(shù)后無明顯變化（29分）。術(shù)后2例發(fā)生一過性語言功能障礙，1例閱讀障礙（39分），術(shù)后1周恢復(fù)（54分）；1例語言理解障礙（38分），術(shù)后3周恢復(fù)（53分）。無永久性嚴(yán)重語言功能障礙發(fā)生（≥50分）。

2.2.2 毗鄰Broca語言區(qū)

術(shù)后2例發(fā)生一過性語言功能障礙（34分、31分），術(shù)后1周分別恢復(fù)至54分、51分。無永久性嚴(yán)重語言功能障礙發(fā)生（≥50分）。

2.3.1 毗鄰Wernicke語言區(qū)

EngelⅠ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)分別為16例、3例、3例。

2.3.2 毗鄰Broca語言區(qū)

EngelⅠ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)分別為4例、4例、1例。

2.4 典型病例

患者男，19歲，發(fā)作性意識(shí)喪失伴肢體抽搐6周，于2016年3月出現(xiàn)突發(fā)意識(shí)喪失，口吐白沫，四肢抽搐，雙眼上翻。頭顱MR確診為占位性病變繼發(fā)性癲，給予左乙拉西坦、奧卡西平治療，發(fā)作約每2周1次。發(fā)作先兆：雙側(cè)視野白色閃光。既往史：飲酒4年，300 g/d；吸煙4年，8支/d，無特殊病史。體檢：神經(jīng)系統(tǒng)不存在明顯異常，神清語利，心肺腹無異常。頭皮視頻腦電圖：左側(cè)后頭部快波活動(dòng)起始（連續(xù)性）。術(shù)前評(píng)估：影像學(xué)病變定位、異常放電起始部位一致；位置毗鄰視放射及語言傳導(dǎo)纖維束。于神經(jīng)影像導(dǎo)航下行手術(shù)治療，對(duì)病變、異常放電起始部位進(jìn)行切除。術(shù)后情況：語言功能正常，術(shù)后1年復(fù)診，未出現(xiàn)癲發(fā)作。

3 討論

通常，語言功能區(qū)位于優(yōu)勢(shì)半球，其中聽覺性語言中樞（Wernicke區(qū)）、運(yùn)動(dòng)性語言中樞（Broca區(qū)）最為重要[5]。弓狀束為重要聯(lián)絡(luò)纖維，是聯(lián)系Broca、Wernicke語言功能區(qū)的重要結(jié)構(gòu)。弓狀束整體形程近似長(zhǎng)弓形，對(duì)語言表達(dá)、感知進(jìn)行傳遞。弓狀束損傷可引起感覺性失語、運(yùn)動(dòng)性失語、傳導(dǎo)性失語（弓狀纖維束）[6]。