死亡凸顯效應(yīng)對(duì)臨終關(guān)懷態(tài)度及死亡焦慮的影響*

郭其花 張會(huì)君

死亡是無法規(guī)避的自然定律。面對(duì)死亡，人具有與動(dòng)物相似的求生機(jī)制和求生欲望。不同的是人屬于高級(jí)動(dòng)物，知曉生命的有限性和必死性，因此人在面對(duì)死亡時(shí)，更易產(chǎn)生焦慮情緒。死亡凸顯(mortality salience)指可以激發(fā)死亡意識(shí)的動(dòng)作，如死亡視頻、死亡相關(guān)問題及死亡焦慮量表等。護(hù)生作為未來臨床一線工作者，特殊的工作性質(zhì)決定了其死亡凸顯狀態(tài)的常態(tài)性，因此研究死亡凸顯狀態(tài)下的護(hù)生臨終關(guān)懷態(tài)度及死亡焦慮水平的變化更具有實(shí)際意義。臨終關(guān)懷(hospice care)是為處于生命終末期的患者及家屬提供姑息性、支持性的全面照顧(包括生理、心理、社會(huì)關(guān)系等)，其目的不是治愈，而是通過緩和性手段提高其生活質(zhì)量。護(hù)士的臨終關(guān)懷教育及臨終關(guān)懷態(tài)度直接影響其工作質(zhì)量[1]。護(hù)生是成為護(hù)士的必經(jīng)之路，護(hù)生的臨終關(guān)懷態(tài)度及臨終關(guān)懷教育更是尤為重要。根據(jù)恐懼管理理論(terror management theory，TMT)，本研究設(shè)立3個(gè)試驗(yàn)假設(shè)：假設(shè)(1)死亡凸顯可以改變護(hù)生的臨終關(guān)懷態(tài)度和死亡焦慮水平；假設(shè)(2)喪失親密關(guān)系可以產(chǎn)生類死亡凸顯反應(yīng)，也會(huì)改變護(hù)生的臨終關(guān)懷態(tài)度和死亡焦慮水平；假設(shè)(3)死亡凸顯、喪失親密關(guān)系可以激發(fā)護(hù)生的臨終關(guān)懷態(tài)度，使護(hù)生的態(tài)度向更加積極的方向發(fā)展，同時(shí)可以降低護(hù)生的死亡焦慮。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究對(duì)象為遼寧省某醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)生，在試驗(yàn)實(shí)施前均已取得研究對(duì)象的同意。研究對(duì)象按整群隨機(jī)分成3組，死亡凸顯組117人，喪失親密關(guān)系組108人，對(duì)照組123人，所有護(hù)生在此之前均未接受過類似的試驗(yàn)研究。

1.2 試驗(yàn)方法

1.2.1 試驗(yàn)資料

(1)死亡凸顯材料。本研究的死亡凸顯材料為TMT中誘發(fā)死亡凸顯的經(jīng)典方法(視頻+問題)。一段關(guān)于死亡的視頻+2個(gè)關(guān)于死亡的問題。

(2)喪失親密關(guān)系材料。有研究證明死亡并非引發(fā)死亡凸顯效應(yīng)的唯一因素，喪失親密關(guān)系、自尊受到威脅和遭受排斥等均可能引起類死亡凸顯效應(yīng)[2]，因此本研究將用喪失親密關(guān)系與死亡凸顯組做對(duì)比。試驗(yàn)材料是：先讓護(hù)生談?wù)撟约旱膯视H經(jīng)歷并表達(dá)內(nèi)心情感，試圖激發(fā)護(hù)生的死亡意識(shí)，然后讓護(hù)生回答2個(gè)關(guān)于死亡的問題。

1.2.2 試驗(yàn)流程

在試驗(yàn)開始前先對(duì)死亡凸顯組、喪失親密關(guān)系組、對(duì)照組的護(hù)生的臨終關(guān)懷態(tài)度和死亡焦慮進(jìn)行比較。本研究采用3種處理方式：死亡凸顯、喪失親密關(guān)系、對(duì)照。具體試驗(yàn)流程見圖1。

圖1 試驗(yàn)操作流程

1.2.3 研究工具

(1)自制一般資料問卷。包括性別、年齡、生源地、是否是獨(dú)生子女、宗教信仰等。

(2)中文版FATCOD-B量表(Frommelt Attitudes Toward Care of the Dying Scale Form B,FATCOD-B)。FATCOD-B量表最早由Frommelt于1989年研發(fā)，分A表(用于護(hù)士)和B表(醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)學(xué)生)[3]。本研究采用由王麗萍[4]漢化的中文版FATCOD-B量表，該量表共6個(gè)維度，29個(gè)條目，量表結(jié)構(gòu)效度較好，總量表的Cronbach's α系數(shù)是0.796，重測(cè)信度是0.959，內(nèi)容效度是0.920。量表按Likert 5分法計(jì)分，總分為：29分～145分，得分越高，態(tài)度越積極。

(3)中文版死亡焦慮量表(Templer's Death Anxiety Scale,T-DAS)。T-DAS量表由美國的Templer[5]于1967年研制，是目前測(cè)評(píng)死亡焦慮程度最常用的量表之一。中文版T-DAS量表由楊紅[6]漢化，該量表共4個(gè)維度，15個(gè)條目，量表結(jié)構(gòu)效度較好，總量表的Cronbach's α系數(shù)是0.71，重測(cè)信度是0.83。量表采用Likert 5分法計(jì)分，是按T-DAS后行版本[7]標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)化的，總分0分～75分，得分越高，提示死亡焦慮程度越高，得分大于等于35分評(píng)定為高死亡焦慮[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同處理方式護(hù)生的基線數(shù)據(jù)分析

3組處理方式研究對(duì)象基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，性別、年齡、生源地、是否為獨(dú)生子女、宗教信仰、臨終關(guān)懷態(tài)度得分和死亡焦慮得分的P值分別為：0.646、0.373、0.465、0.331、0.969、0.765和0.131。

2.2 不同處理方法護(hù)生臨終關(guān)懷態(tài)度比較

3組數(shù)據(jù)正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果：死亡凸顯組和對(duì)照組數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布(P值分別為0.200和0.200)，喪失親密關(guān)系組數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布(P=0.000)，因此3組數(shù)據(jù)間的比較采用秩和檢驗(yàn)。結(jié)果顯示：3組不同處理方式護(hù)生間的臨終關(guān)懷態(tài)度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。進(jìn)一步分析不同處理方式對(duì)護(hù)生的臨終關(guān)懷態(tài)度的影響，采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，見表2。死亡凸顯組、喪失親密關(guān)系與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.001和0.011)，死亡凸顯組與喪失親密關(guān)系組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.224)。

表1不同處理方法護(hù)生臨終關(guān)懷態(tài)度差異性比較

分組臨終關(guān)懷態(tài)度得分(x±s)卡方值P值死亡凸顯組(n=117)97.97±7.78喪失親密關(guān)系組(n=108)97.39±6.9916.2080.000對(duì)照組(n=123)94.35±5.65

表2不同處理方法護(hù)生臨終關(guān)懷態(tài)度兩兩比較

分組其他組Z值P值死亡凸顯組喪失親密關(guān)系組1.0250.224對(duì)照組1.8980.001喪失親密關(guān)系組對(duì)照組1.6170.011

2.3 不同處理方法護(hù)生的死亡焦慮比較

3組數(shù)據(jù)正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果：死亡凸顯組、喪失親密關(guān)系組和對(duì)照組數(shù)據(jù)均不服從正態(tài)分布(P分別為0.000、0.002和0.000)，因此3組數(shù)據(jù)間的比較采用秩和檢驗(yàn)。結(jié)果顯示：3組不同處理方式護(hù)生間的死亡焦慮水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。進(jìn)一步分析不同處理方式對(duì)護(hù)生死亡焦慮影響，采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，見表4。死亡凸顯組、喪失親密關(guān)系與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.000、0.007)，死亡凸顯組與喪失親密關(guān)系組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.101)。

表3不同處理方法護(hù)生死亡焦慮差異性比較

分組死亡焦慮得分(x ±s)卡方P值死亡凸顯組(n=117)38.74±5.01喪失親密關(guān)系組(n=108)40.01±6.3833.4910.000對(duì)照組(n=123)42.88±4.61

表4不同處理方法護(hù)生死亡焦慮兩兩比較

分組其他組Z值P值死亡凸顯組喪失親密關(guān)系組1.2220.101對(duì)照組2.5760.000喪失親密關(guān)系組對(duì)照組1.6800.007

3 討論

3.1 不同處理方式護(hù)生的基線數(shù)據(jù)分析

3組處理方式研究對(duì)象的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明3組研究對(duì)象基線資料一致，研究對(duì)象的一般資料對(duì)研究結(jié)果沒有影響，可能是由整群抽樣法導(dǎo)致的。本研究納入的護(hù)生：屬于同一年齡段，年齡主要集中在21歲～23歲；同一時(shí)代背景影響，社會(huì)價(jià)值觀相似；均為同一護(hù)理院校護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)生，接受相同的醫(yī)學(xué)知識(shí)教育。

3.2 死亡凸顯效應(yīng)對(duì)護(hù)生臨終關(guān)懷態(tài)度的影響

本研究發(fā)現(xiàn)：死亡凸顯組和對(duì)照組護(hù)生的臨終關(guān)懷態(tài)度有差別，且前者得分大于后者得分，說明護(hù)生的臨終關(guān)懷態(tài)度在特殊情景下可以被強(qiáng)化，死亡凸顯可以促使護(hù)生的臨終關(guān)懷態(tài)度向更加積極的方向發(fā)展，驗(yàn)證了假設(shè)(1)和假設(shè)(3)。死亡凸顯操縱后：護(hù)生的臨終關(guān)懷態(tài)度更積極，服務(wù)意識(shí)更強(qiáng)，助人精神更飽滿；護(hù)生的世界觀、親社會(huì)行為被強(qiáng)化；這與Hirschberger等[9]、Zaleskiewicz等[10]、劉翀等[11]、段錦云等[12]研究結(jié)果一致。這可能與死亡操作后，護(hù)生的死亡意識(shí)被激活，為了消除潛在的死亡焦慮，啟動(dòng)心理防御機(jī)制有關(guān)。有研究表明一定條件下，人經(jīng)過死亡的提醒，就會(huì)尋求廣義社會(huì)歸屬[13]與更大的民族主義團(tuán)體達(dá)成共識(shí)[14]。臨終關(guān)懷是價(jià)值觀、倫理道德等的集中體現(xiàn)，是社會(huì)文明的標(biāo)志，是社會(huì)發(fā)展的產(chǎn)物，是一項(xiàng)符合人類利益的偉大事業(yè)。護(hù)生的臨終關(guān)懷態(tài)度行為是實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值的有效途徑，可以超越身體和死亡，實(shí)現(xiàn)某種意義上的恒久，進(jìn)而消除死亡焦慮。所以護(hù)生在死亡操作后，臨終關(guān)懷態(tài)度更加積極。這與厄內(nèi)斯特·貝克爾的“直面恐懼，向死而生”觀點(diǎn)一致。

3.3 死亡凸顯效應(yīng)對(duì)護(hù)生死亡焦慮水平的影響

本研究發(fā)現(xiàn)：死亡凸顯組和對(duì)照組護(hù)生的死亡焦慮水平有差別，且前者得分小于后者得分，說明護(hù)生的死亡焦慮水平在特殊情景下可以被弱化，死亡凸顯可以降低護(hù)生的死亡焦慮水平，驗(yàn)證了假設(shè)(1)和假設(shè)(3)。這可能與死亡凸顯狀態(tài)下的護(hù)生更加關(guān)注的是如何強(qiáng)化自我世界觀、實(shí)現(xiàn)某種意義上的恒久，而非死亡焦慮本身有關(guān)。20世紀(jì)80年代，TMT被提出，認(rèn)為當(dāng)人面對(duì)死亡問題時(shí)，會(huì)感同身受，死亡焦慮最先在意識(shí)層面形成，之后進(jìn)入無意識(shí)層面。為應(yīng)對(duì)死亡焦慮，建立世界觀、自尊、親密關(guān)系三種防御機(jī)制，且這三種防御機(jī)制已被大量的實(shí)驗(yàn)證實(shí)[15]。世界觀是個(gè)體對(duì)世界總體及自身的基本看法與基本觀點(diǎn)，個(gè)體借助世界觀授予生命及生活的意義。當(dāng)個(gè)體的心理防御如自我價(jià)值、世界觀等可以消除死亡焦慮時(shí)，那么一旦個(gè)體的死亡意識(shí)被激活，個(gè)體就會(huì)更加堅(jiān)定自身的世界觀，以此消除死亡焦慮[16]。死亡凸顯可以激發(fā)護(hù)生對(duì)死亡的重新認(rèn)識(shí)、對(duì)死亡本質(zhì)和生命意義的思考，護(hù)生的世界觀得到進(jìn)一步優(yōu)化，強(qiáng)化對(duì)生老病死是自然界客觀規(guī)律的認(rèn)識(shí)，人類在規(guī)律下生存，必須適應(yīng)規(guī)律，正確、樂觀、積極地應(yīng)對(duì)規(guī)律，良好的心態(tài)可以提高生命質(zhì)量。相對(duì)而言，死亡本身并不可怕，可怕的是我們?nèi)绾卧谟邢薜纳L度里拓展生命的寬度，發(fā)揮生命的最大價(jià)值。

3.4 喪失親密關(guān)系對(duì)護(hù)生臨終關(guān)懷態(tài)度、死亡焦慮的影響

本研究發(fā)現(xiàn)：?jiǎn)适вH密關(guān)系對(duì)護(hù)生臨終關(guān)懷態(tài)度及死亡焦慮水平的影響與死亡凸顯相似，且死亡凸顯組、喪失親密關(guān)系組護(hù)生的臨終關(guān)懷態(tài)度、死亡焦慮水平相比差異均不顯著；說明：第一，喪失親密關(guān)系可以產(chǎn)生類死亡凸顯效應(yīng)，驗(yàn)證了假設(shè)(2)。這可能與死亡凸顯、喪失親密關(guān)系的不確定感有關(guān)。Dechesne等[17]認(rèn)為，死亡凸顯對(duì)人的影響可以概括為兩個(gè)方面：首先，幫助人形成生命有限性的意識(shí)；其次，幫助人形成死亡不確定性的意識(shí)。喪失親密關(guān)系同樣可以帶來不確定感；每個(gè)人都希望和家人相伴永遠(yuǎn)，“子欲養(yǎng)而親不待”是每個(gè)人都無法逾越的痛，當(dāng)護(hù)生回憶自己的喪親經(jīng)歷，會(huì)誘發(fā)對(duì)親人陪伴的不確定性，擔(dān)心親人在某一時(shí)刻離開自己。

第二，喪失親密關(guān)系可以促使護(hù)生的臨終關(guān)懷態(tài)度向更加積極的方向發(fā)展，同時(shí)降低護(hù)生的死亡焦慮水平，驗(yàn)證了假設(shè)(3)。這可能與親密關(guān)系防御機(jī)制有關(guān)。最新研究觀點(diǎn)打破了傳統(tǒng)觀點(diǎn)上的世界觀、親密關(guān)系、自尊三種防御機(jī)制地位平等和“流動(dòng)補(bǔ)償機(jī)制”，認(rèn)為三種機(jī)制有優(yōu)先級(jí)別，即當(dāng)死亡意識(shí)被激活，而防御機(jī)制又相互沖突時(shí)，親密關(guān)系優(yōu)先，世界觀次之，自尊最后[15]。親密關(guān)系是生物進(jìn)化的產(chǎn)物[18]，是相互間彼此影響，相互依戀選擇的產(chǎn)物，親密關(guān)系可以為人類提供生存價(jià)值。有研究發(fā)現(xiàn)利用對(duì)父母愛的想象可以降低死亡意識(shí)激活后產(chǎn)生的焦慮恐懼水平[19]。受中國傳統(tǒng)思想“孝道”的影響，喪失親密關(guān)系的護(hù)生，為彌補(bǔ)對(duì)已故親人未盡的愛與照護(hù)，轉(zhuǎn)移自己的“孝”，更加照護(hù)臨終患者及其家屬，滿足他們的需求，幫助他們實(shí)現(xiàn)未完成的愿望，讓“孝”與良好的價(jià)值觀傳承，實(shí)現(xiàn)永恒。喪失親密關(guān)系的護(hù)生，經(jīng)歷近距離地接觸死亡，從而認(rèn)識(shí)死亡，更加堅(jiān)定生命的意義，“有的人雖死猶生，有的人雖生猶死”，肉體的死亡是必然的，但我們的精神、價(jià)值觀等可以恒久存在。

3.5 研究展望

受傳統(tǒng)思想的影響，死亡一直以來都被劃為禁忌的話題，人們談“死”色變，死是諱的象征。一方面，本研究?jī)?nèi)容比較敏感，被試者可能會(huì)產(chǎn)生一定的心理防御，這會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定的干擾。另一方面，本研究主要探索死亡凸顯對(duì)護(hù)生臨終關(guān)懷態(tài)度和死亡焦慮的影響的短時(shí)效應(yīng)，那么隨著時(shí)間的推移，死亡凸顯的作用力是減弱、維持，還是強(qiáng)化，這也是我們接下來要探索的問題。在接下來的研究中，我們會(huì)進(jìn)一步完善試驗(yàn)方案，減少或消除被測(cè)試者心理防御對(duì)調(diào)查結(jié)果的干擾。

4 結(jié)語

本研究采用3種不同試驗(yàn)方式驗(yàn)證其對(duì)護(hù)生臨終關(guān)懷態(tài)度和死亡焦慮的影響。結(jié)果證實(shí)：(1)不同試驗(yàn)方式護(hù)生的臨終關(guān)懷態(tài)度和死亡焦慮水平之間差異顯著。(2)喪失親密關(guān)系可以產(chǎn)生類死亡凸顯反應(yīng)，也會(huì)改變護(hù)生的臨終關(guān)懷態(tài)度和死亡焦慮水平。(3)死亡凸顯和喪失親密關(guān)系可以激發(fā)護(hù)生的臨終關(guān)懷態(tài)度，使護(hù)生的態(tài)度向更加積極的方向發(fā)展，同時(shí)可以降低護(hù)生的死亡焦慮。