改良泌尿外科手術(shù)床在經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)中的應(yīng)用

吳華麗，盧平，高彩云，黃婷，徐德獻，唐瑤

韶關(guān)市第一人民醫(yī)院手術(shù)室，廣東 韶關(guān) 512000

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石(percutaneous nephroscope lithoipsy，PCNL)是經(jīng)皮膚穿刺，通過腎盂和腎盞之間的腔隙來建立人工通道，對腎、輸尿管上段結(jié)石進行治療的方法。通過經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、鈥激光碎石手術(shù)等綜合處理方法，可以使大約90%的腎結(jié)石患者免除開放手術(shù)[1-3]。泌尿外科常用的手術(shù)體位有平臥位、側(cè)臥位、側(cè)俯臥位、截石位及俯臥位等。經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道及鈥激光碎石手術(shù)主要采取俯臥位。然而由俯臥位引起的呼吸循環(huán)障礙、神經(jīng)損傷和皮膚壓瘡等術(shù)后并發(fā)癥是目前俯臥位手術(shù)的瓶頸[4-5]。因此，我科對傳統(tǒng)三折式手術(shù)床進行改造，設(shè)計出利于俯臥位擺放的改良三折式手術(shù)床，并與傳統(tǒng)俯臥位手術(shù)進行比較，現(xiàn)將方法與結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇韶關(guān)市第一人民醫(yī)院2016年12月至2017年12月利用俯臥位進行PCNL手術(shù)的200例患者進行研究。按隨機數(shù)表法將患者分為對照組和觀察組各100例。對照組中男性62例，女性38例；年齡21~72歲，平均(48.52±3.65)歲；單側(cè)結(jié)石79例，雙側(cè)結(jié)石21例。觀察組中男性58例，女性42例；年齡22~73歲，平均(48.66±3.64)歲；單側(cè)結(jié)石73例，雙側(cè)結(jié)石27例。兩組患者的性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①患者均行PCNL手術(shù)；②無呼吸循環(huán)系統(tǒng)和外周血管疾病史；③術(shù)前生命體征正常。排除標準：①合并其他心、肝疾病患者；②存在手術(shù)綜合征的患者；③治療依從性差的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者均知情且簽署同意書。

1.2 方法 兩組患者均接受全身麻醉并進行深靜脈置管術(shù)及淺靜脈穿刺術(shù)。安裝心電監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測。在手術(shù)開始前30 min給予羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉500~1 000 mL擴張血容量。對照組采用傳統(tǒng)俯臥位，先將患者轉(zhuǎn)移到車床上，將俯臥位體位墊安置于手術(shù)臺上，四人同時將患者從車床上抬起安置于體位墊上，頭部墊一凝膠頭圈，保持呼吸道的通暢。在脛骨處放置一個柔軟的枕頭，在膝關(guān)節(jié)處屈曲。觀察組使用改良泌尿外科手術(shù)床進行俯臥位的安置，患者先平臥于手術(shù)床上，倆人操作，一人保護患者頭部，另一人站于患者身側(cè)。先將患者直接移到床邊，倆人同時用力將患者由平臥位狀態(tài)翻轉(zhuǎn)為俯臥于手術(shù)床上，頭部墊凝膠頭圈或軟枕，將手術(shù)側(cè)腰橋上墊一薄凝膠軟墊并調(diào)高腰橋至合適部位，另一側(cè)腰橋適當(dāng)調(diào)高，以保持患者舒適。注意兩節(jié)腰橋中間留有一定的弧度，以保持患者呼吸通暢。

1.3 觀察指標 (1)監(jiān)測血流動力學(xué)指標：分別記錄俯臥位前(T0)與俯臥位后3 min(T1)、5 min(T2)、10 min(T3)時兩組患者的心率(heart rate，HR)、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)；(2)監(jiān)測生命體征：分別記錄俯臥位前(T0)與俯臥位后3 min(T1)、5 min(T2)、10 min(T3)時兩組的收縮壓(systolic pressure，SBP)、舒張壓(diastolic pressure，DBP)；(3)監(jiān)測靜脈血流受阻指標和呼吸功能：在手術(shù)過程中連續(xù)觀察手指和腳趾SpO2變化。呼吸功能指標：術(shù)后記錄患者潮氣量情況，潮氣量下降表示胸腹受壓。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，以均值±標準差(表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間血流動力學(xué)比較 兩組患者各個時間的HR、CVP比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者不同時間血流動力學(xué)比較

表1 兩組患者不同時間血流動力學(xué)比較

注：1 cmH2O=0.098 kPa。

HR(次/min)images/BZ_58_1269_1105_2273_1168.png100 100 CVP(cmH2O)對照組觀察組t值P值對照組觀察組t值P值100 100 69.4±8.3 73.5±7.8 1.601 0.146 7.4±1.3 7.4±1.7 0.179 0.857 71.7±8.8 75.5±7.5 1.330 0.115 7.8±1.4 7.7±1.3 0.404 0.686 73.1±7.8 74.7±8.0 1.481 0.139 7.9±1.4 7.6±1.4 1.227 0.221 74.7±4.3 74.2±6.2 0.620 0.535 7.8±1.4 7.6±1.7 1.014 0.311

2.2 兩組患者不同時間生命體征比較 兩組各個時間的SBP、DBP比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時間生命體征比較(±s，mmHg)

表2 兩組患者不同時間生命體征比較(±s，mmHg)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

SBPimages/BZ_58_1269_1958_2273_2013.png對照組觀察組t值P值對照組觀察組t值P值100 100 DBP 100 100 118.3±16.5 118.1±20.1 0.065 0.948 73.1±8.8 73.4±11.8 0.209 0.834 124.5±21.6 120.3±19.7 1.351 0.178 77.3±6.8 75.5±8.3 1.634 0.103 125.3±19.9 120.2±19.9 1.831 0.068 78.2±7.1 75.3±8.5 1.594 0.123 125.5±1884 119.3±18.7 2.323 0.021 77.5±7.5 74.6±9.1 2.473 0.064

2.3 兩組患者的趾指SpO2和呼吸功能指標比較 觀察組趾指SpO2變化、潮氣量下降的發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者靜脈血流受阻指標和呼吸功能指標比較[例(%)]

3 討論

經(jīng)皮腎鏡取石是在皮膚和腎盂、腎盞腔隙之間建立人工通道來治療腎、輸尿管上段結(jié)石的方法。通過經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、輸尿管鏡取石術(shù)及體外震波碎石術(shù)、激光碎石技術(shù)等綜合處理方法，可以使90%以上腎結(jié)石免除開放手術(shù)。泌尿外科手術(shù)常用的體位為平臥位、側(cè)臥位、側(cè)俯臥位、截石位及俯臥位，而俯臥位在泌尿外科主要用于經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道及鈥激光碎石手術(shù)。

傳統(tǒng)的俯臥位方法是使用俯臥位體位墊，將體位墊安置于手術(shù)臺上，四人同時將患者從車床抬起安置于體位墊上，頭部使用凝膠頭枕，以保持呼吸道通暢。在患者下肢和小腿及膝蓋處放置一個柔軟的枕頭，身體的主要力點是兩側(cè)肩峰前部、肘關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)和外側(cè)、額部和顴骨處、兩側(cè)肋骨、髂前上棘、脛骨前及腳趾頭等[6-8]。俯臥位對正常人的循環(huán)系統(tǒng)影響不大，但是患者在施行全身麻醉時，感覺喪失，肌肉狀態(tài)放松，手術(shù)體位的改變會引起生理機能變化明顯。對患者安置俯臥位時，呼吸功能易受重力和機械力的干擾，但是，如果胸部墊物不當(dāng)，胸部和腹部臟器會因重力壓迫胸壁。患者自己的重量可導(dǎo)致胸廓和膈肌運動受限，通氣量不足，潮氣量減少，缺氧和二氧化碳潴留[9-11]。

目前國內(nèi)有利用手術(shù)床腰橋支具擺放俯臥位用于腰椎后路手術(shù)的研究，主要方法是將患者直接安放于腰橋之上，以保持脊柱自然平直，利于手術(shù)的進行；而其腰橋為縱行的橋拱型，并不十分適合泌尿外科手術(shù)的需要。為此，本研究通過對泌尿外科手術(shù)床進行改良，將橫行一體式金屬腰橋改造成兩節(jié)弧形塑料腰橋，可調(diào)節(jié)高度為15 cm，而且可分段調(diào)節(jié)，如左腎手術(shù)主要以調(diào)節(jié)左側(cè)腰橋為主，右側(cè)適當(dāng)調(diào)節(jié)，以保持患者的呼吸舒暢及體位的舒適。小腿中下三分之一處放置一軟枕，并使膝關(guān)節(jié)屈曲25°~35°，雙上肢搭于托收板上，保持功能位并妥善固定。對照組采用俯臥位墊進行傳統(tǒng)擺放，觀察組采用改良泌尿外科手術(shù)床擺放俯臥位[12-13]。全身麻醉下的手術(shù)患者由于失去直覺，肌肉松弛且無力，保護性反射消失，失去了正常的自身調(diào)節(jié)能力，因此，改變體位引起的各種生理變化也變得明顯[14]。本研究中，在俯臥位安置之前和之后采用俯臥位墊進行傳統(tǒng)擺放患者的生命體征和血流動力學(xué)參數(shù)首先是升高然后降低，采用改良泌尿外科手術(shù)床擺放俯臥位患者的生命體征和血流動力學(xué)參數(shù)在俯臥位安置之前和之后均無發(fā)生太大變化。采用俯臥位墊進行傳統(tǒng)擺放患者在俯臥位安置之前和之后除心率有波動外，采用改良泌尿外科手術(shù)床擺放俯臥位患者基本波動不大，兩種擺放方式的各參數(shù)比較差別不大，表明改良泌尿外科手術(shù)床擺進行俯臥位的擺放對血流動力學(xué)無顯著影響。由于靜脈管壁薄，靜脈壓力的增加或靜脈壓力的降低都有利于靜脈回流，靜脈壓力低，由于肌肉收縮擠壓、呼吸運動、重力等外力，都可對靜脈回流造成影響[15]。本研究結(jié)果中，采用俯臥位墊進行傳統(tǒng)擺放患者有18例手指SpO2>腳趾SpO2，表明足部血流狀態(tài)改變比較明顯；采用改良泌尿外科手術(shù)床擺放俯臥位患者僅有2例SpO2>腳趾SpO2，表明改良泌尿外科手術(shù)床擺進行俯臥位的擺放能夠改善靜脈血流受阻。在手術(shù)過程中，由于患者麻醉后肌肉松弛，自身的身體重量壓迫胸腹壁可引起呼吸肌運動受限，導(dǎo)致通氣不足，引起潮氣量下降，患者缺氧，血氧飽和度下降和二氧化碳潴留。從表3可以看出，采用俯臥位墊進行傳統(tǒng)擺放患者有16例出現(xiàn)潮氣量下降而采用改良泌尿外科手術(shù)床擺放俯臥位患者僅有6例，表明改良泌尿外科手術(shù)床擺進行俯臥位的擺放能夠改善患者呼吸功能。

綜上所述，改良泌尿外科手術(shù)床使患者處于俯臥位狀態(tài)，能明顯減輕肺部充血，促進呼吸，降低患者不良反應(yīng)的發(fā)生，值得在臨床中推廣使用。