對(duì)家庭主要照顧者實(shí)施回授法干預(yù)對(duì)老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況和康復(fù)的影響

彭孔梅 黃曉英

(湖北省荊州市第二人民醫(yī)院1.綜合外科；2.門診部，湖北 荊州 434000)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上常見的骨折類型，好發(fā)于老年人群。調(diào)查[1-2]顯示，60歲以上人群橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生率占所有骨折總數(shù)的17%。內(nèi)固定術(shù)是治療橈骨骨折的首選方式，但手術(shù)的創(chuàng)傷性應(yīng)激會(huì)加速蛋白質(zhì)消耗，使分解代謝加快而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，這一情況在老年患者中表現(xiàn)得尤為突出[3]。調(diào)查[4]顯示，骨折患者存在較高的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，其中60歲以上及合并慢性疾病史的患者是營(yíng)養(yǎng)不良高危人群。因此，對(duì)老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)，對(duì)加速傷口愈合、改善營(yíng)養(yǎng)狀況、促進(jìn)肢體功能恢復(fù)具有重要意義?；仞伣虒W(xué)法(Teach-back)又稱為回授法，其理論基礎(chǔ)是知信行理論，也是促進(jìn)人類健康的干預(yù)模型之一。目前，Teach-back法已成為美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局(AHRQ)推薦的34種“全面性預(yù)防措施”之一，并在心血管疾病[5]、惡性腫瘤[6]、糖尿病[7]等疾病管理中顯示出積極的應(yīng)用效果。老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后自我照顧能力有限，其家庭主要照顧者在術(shù)后康復(fù)中承擔(dān)著重要工作，故對(duì)其進(jìn)行有效干預(yù)尤為重要。本研究對(duì)老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的家庭主要照顧者實(shí)施Teach-back干預(yù)，旨在觀察對(duì)患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況和康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究以微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表(Mini nutritional assessment,MNA)得分作為主要效果指標(biāo)，按照兩均數(shù)比較的樣本量估算公式：N=2×(μα+μβ)2σ2/δ2, 假定α=0.05(雙側(cè))，β=0.10，μα=1.645，μβ=1.282。前期在科室內(nèi)選擇8名老年橈骨骨折患者和照顧者(每位患者配對(duì)1名主要家庭照顧者)進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，預(yù)實(shí)驗(yàn)在科病房?jī)?nèi)進(jìn)行，具體操作同正式實(shí)驗(yàn)。預(yù)實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，觀察組MNA得分為(21.58±2.67)分，對(duì)照組為(19.84±2.26)分，則σ2=6.118，δ=21.58-19.84=1.74。代入上述公式，N=2×(1.645+1.282)2×6.118/1.742=35例。為減少樣本誤差，將樣本量擴(kuò)大15%，最終確定樣本量40例，共80例。經(jīng)荊州市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2018年1-12月在院收治治療的老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者80例，每位患者選取1名家庭主要照顧者作為研究對(duì)象?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；經(jīng)X線確診為橈骨遠(yuǎn)端骨折；入院后行鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療；意識(shí)清晰，語(yǔ)言表達(dá)清楚。主要照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：每周照顧時(shí)間3～5 d，每天照顧時(shí)間≥4 h；患者的家屬(配偶或子女等)；有中文閱讀和理解能力；自愿參與本次研究并簽署知情同意書?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：陳舊性骨折或病理性骨折；精神分裂癥或合并老年癡呆；合并惡性腫瘤、結(jié)核病、糖尿病等疾病。主要照顧者排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法持續(xù)對(duì)患者進(jìn)行照顧；有償照顧者；語(yǔ)言表達(dá)不清晰或交流障礙者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將80例患者及照顧者分為觀察組40例和對(duì)照組40例。兩組患者及主要家庭照顧者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1和表2。

表1 兩組患者一般資料比較 例

注：*為t值。

表2 兩組主要照顧者一般資料比較 n

注：*為t值。

1.2方法

1.2.1觀察組 對(duì)主要照顧者實(shí)施Teach-back。

1.2.1.1編寫“老年骨折術(shù)后患者主要照顧者健康教育手冊(cè)”(以下簡(jiǎn)稱“手冊(cè)”)，確定照顧者需要掌握的知識(shí)，并統(tǒng)一提問語(yǔ)。其中骨折基本知識(shí)3個(gè)維度，共計(jì)6個(gè)問題(包括骨折術(shù)后常見并發(fā)癥、并發(fā)癥危害和預(yù)防并發(fā)癥的正確措施等)；皮膚護(hù)理知識(shí)3個(gè)維度，共計(jì)4個(gè)問題(包括敷料的使用、傷口護(hù)理、皮膚的清潔與按摩等)；營(yíng)養(yǎng)支持3個(gè)維度，共計(jì)4個(gè)問題(進(jìn)食類別、膳食平衡、補(bǔ)充鈣劑、鼻飼注意事項(xiàng)等)；心理支持2個(gè)問題(壓力自我調(diào)節(jié)、積極應(yīng)對(duì)方式)，共計(jì)16個(gè)問題。最終形成Teach-back健康教育工具。

1.2.1.2成立健康教育小組 小組成員有護(hù)理專家1名，骨科醫(yī)生1名，康復(fù)醫(yī)生1名，心理咨詢師1名，責(zé)任護(hù)士5名。護(hù)理專家負(fù)責(zé)制定“手冊(cè)”，骨科醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生和心理咨詢師負(fù)責(zé)審核與修改，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)具體實(shí)施健康教育。對(duì)小組成員首先進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，包括Teach-back基本知識(shí)、應(yīng)用進(jìn)展、實(shí)施方法和流程。將“手冊(cè)”中晦澀難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)轉(zhuǎn)化為通俗易懂的語(yǔ)言。小組成員內(nèi)部進(jìn)行角色互換分組練習(xí)，使責(zé)任護(hù)士充分掌握Teach-back。

1.2.1.3實(shí)施干預(yù) 由熟練掌握Teach-back的責(zé)任護(hù)士對(duì)照顧者實(shí)施健康教育。(1)知識(shí)和技能教育：根據(jù)照顧者對(duì)知識(shí)的掌握情況，以照顧者欠缺的知識(shí)和技能作為教育重點(diǎn)，用通俗易懂的語(yǔ)言講解，使照顧者全面了解健康教育內(nèi)容。(2)照顧者復(fù)述：責(zé)任護(hù)士講解結(jié)束后，對(duì)照顧者進(jìn)行提問，提問時(shí)注意談話技巧，使用開放式交談方式。例如，當(dāng)向照顧者講解術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良的危害時(shí)，可以這樣問“為了確保我把術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良的危害解釋清楚，您能再告訴我一遍嗎？”或向照顧者指導(dǎo)患肢腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)功能鍛煉技巧后，向其提問“為了確保我把鍛煉方式講解清楚，您能演示一遍嗎？”等。(3)評(píng)估：根據(jù)照顧者復(fù)述的內(nèi)容，評(píng)估其對(duì)關(guān)鍵信息、技能是否準(zhǔn)確完整掌握，若掌握準(zhǔn)確、完整，則本輪健康教育結(jié)束。若照顧者無(wú)法準(zhǔn)確、完整復(fù)述健康教育內(nèi)容，則對(duì)其進(jìn)行重新教育，關(guān)鍵步驟重復(fù)3次以上，直到照顧者完全掌握為止。在評(píng)估階段，若照顧者未準(zhǔn)確回答問題或完成操作，不要責(zé)怪照顧者，而應(yīng)將責(zé)任歸于講解者未講解清楚，避免照顧者心理壓力過大而影響教育效果。例如，當(dāng)照顧者協(xié)助患者患肢被動(dòng)鍛煉操作錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)說：“剛才我沒有講解清楚，這項(xiàng)操作應(yīng)該是……”。(4)理解：當(dāng)照顧者完全掌握健康教育內(nèi)容后，再次對(duì)其進(jìn)行提問，這樣可以確保照顧者理解所講解的內(nèi)容，也可以使講解者準(zhǔn)確評(píng)估照顧者理解能力。例如，當(dāng)照顧者準(zhǔn)確完成操作后，向其詢問：“您還有其他疑問嗎？”或“您對(duì)這項(xiàng)操作有沒有什么好的建議”。提問時(shí)不要使用封閉式談話方式，避免僅回答“是”或“否”。 (5)注意事項(xiàng)：每次講解時(shí)，僅針對(duì)“手冊(cè)”中1項(xiàng)內(nèi)容(3～5個(gè)知識(shí)點(diǎn))進(jìn)行講解，每次20～30 min，避免時(shí)間長(zhǎng)、知識(shí)點(diǎn)多而影響教育效果。

1.2.2對(duì)照組 給予主要照顧者常規(guī)健康教育，教育內(nèi)容同觀察組，由管床護(hù)士采用口頭宣教的方式講解相關(guān)內(nèi)容，并發(fā)放“手冊(cè)”。囑照顧者遇到疑問隨時(shí)咨詢。兩組患者及主要照顧者均于術(shù)后2～3 d完成各項(xiàng)檢查及問卷調(diào)查，囑患者出院1個(gè)月、2個(gè)月后門診復(fù)查，記錄末次復(fù)查時(shí)檢查和問卷調(diào)查結(jié)果。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1照顧能力 采用自行設(shè)計(jì)的“橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后照顧者照顧能力調(diào)查問卷”評(píng)價(jià)照顧者照顧能力，該量表包括照顧知識(shí)和照顧技能兩個(gè)維度，其中照顧知識(shí)包括術(shù)后并發(fā)癥、癥狀、體征、危險(xiǎn)因素、膳食平衡等10個(gè)條目，照顧技能包括體位護(hù)理、飲食護(hù)理、鍛煉指導(dǎo)等10個(gè)條目。每個(gè)條目有A、B、C、D 4個(gè)選項(xiàng)，只有1個(gè)正確答案。每題4分，滿分80分。選對(duì)得分，錯(cuò)選或多選均不得分。0～40分為低照顧水平，41～59分為中等照顧水平，≥60分為高照顧水平。本研究取樣本量15%(12例照顧者)進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，結(jié)果證實(shí)照顧知識(shí)的Cronbach′s α為 0.819，照顧技能的Cronbach′s α為0.874，信效度良好。

1.3.2營(yíng)養(yǎng)評(píng)估 (1)傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)：體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、肱三頭肌皮褶厚度(AMC)、上臂肌圍(TSF)、血清總蛋白(STP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)。(2)微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表(MNA)：MNA共包括人體測(cè)量、整體評(píng)價(jià)、膳食評(píng)價(jià)、主觀評(píng)價(jià)4個(gè)維度共計(jì)18個(gè)項(xiàng)目，總分30分，<17分為營(yíng)養(yǎng)不良，17～<24分為潛在營(yíng)養(yǎng)不良，≥24為營(yíng)養(yǎng)良好。經(jīng)檢驗(yàn)[8]，MNA的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.711，信效度良好。

1.3.3腕關(guān)節(jié)功能 采用Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)[9]，該評(píng)分系統(tǒng)包括殘留畸形、主觀評(píng)價(jià)、客觀評(píng)價(jià)、并發(fā)癥(關(guān)節(jié)炎、手指功能障礙、神經(jīng)病并發(fā)癥)等4部分。0～2分代表優(yōu)、3～8分代表良、9～20分代表可，≥21分代表差。

2 結(jié)果

2.1兩組主要照顧者干預(yù)前后照顧能力比較 見表3。

表3 兩組主要照顧者干預(yù)前后照顧能力比較 分

2.2兩組患者干預(yù)前后傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.3兩組患者干預(yù)前后MNA得分比較 見表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后MNA得分比較 分

2.4兩組患者干預(yù)后腕關(guān)節(jié)功能比較 見表6。

表6 兩組患者干預(yù)后腕關(guān)節(jié)功能比較 例(%)

3 討論

3.1有效的健康教育可改善患者預(yù)后及促進(jìn)功能康復(fù) 老年患者本身吸收能力減弱，骨折和手術(shù)創(chuàng)傷又會(huì)使患者進(jìn)食量減少，從而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致老年患者免疫功能減弱，對(duì)術(shù)后康復(fù)造成嚴(yán)重影響，并增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)孫春生等[10]報(bào)道，低基礎(chǔ)代謝率的老年骨折患者1年病死率為26.61%，明顯高于非低基礎(chǔ)代謝率組(9.14%)，由此認(rèn)為加強(qiáng)老年骨折患者營(yíng)養(yǎng)支持有助于降低術(shù)后病死率。老年患者自護(hù)能力有限，照顧者是其術(shù)后康復(fù)的主力軍。但是照顧者缺乏相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和技能，使其照顧行為具有較大的盲目性和隨意性。調(diào)查顯示[11]，醫(yī)護(hù)人員向患者家屬提供的專業(yè)知識(shí)有50%會(huì)在短時(shí)間內(nèi)遺忘，在保留的信息中有一半為錯(cuò)誤信息。因此，對(duì)老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者家庭主要照顧者進(jìn)行有效的健康教育，對(duì)改善患者預(yù)后和促進(jìn)患肢功能康復(fù)具有重要意義。

3.2Teach-back是一種高效的醫(yī)療教育模式 該模式操作簡(jiǎn)便，可廣泛應(yīng)用于醫(yī)院、社區(qū)等醫(yī)療場(chǎng)所。與常規(guī)“填鴨式”健康教育不同，Teach-back首先向患者強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)掌握的信息，再讓其復(fù)述關(guān)鍵信息，使醫(yī)務(wù)人員可以準(zhǔn)確判斷患者對(duì)信息的掌握情況，并及時(shí)糾正錯(cuò)誤信息，從而確保其接受準(zhǔn)確、完整的信息[12-13]。黃敏香等[14]報(bào)道，Teach-back指導(dǎo)功能鍛煉，可提高根骨骨折患者術(shù)后鍛煉的正確率和依從性。李燕飛等[15]證實(shí)，Teach-back健康教育可促進(jìn)糖尿病患者對(duì)骨質(zhì)疏松相關(guān)知識(shí)的理解能力和記憶能力，其有助于提高患者的自護(hù)能力。本研究將Teach-back應(yīng)用于老年橈骨遠(yuǎn)端骨折家庭主要照顧者，教育者使用通俗易懂的語(yǔ)言向照顧者進(jìn)行教育，使其能完全理解和掌握傳遞的信息。研究結(jié)果表明，干預(yù)后觀察組照顧知識(shí)、照顧技能得分明顯高于對(duì)照組，說明Teach-back可以提高照顧者對(duì)照顧知識(shí)掌握的正確率，從而為患者提供正確有效的術(shù)后照護(hù)。本研究在制定“手冊(cè)”時(shí)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良的危害，喚起照顧者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的危機(jī)意識(shí)。同時(shí)幫助照顧者辨別營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的真?zhèn)?，使其可以為患者術(shù)后提供有效的營(yíng)養(yǎng)支持。結(jié)果顯示，觀察組MAN得分與TSF、ALB、PA水平均明顯高于對(duì)照組，說明對(duì)照顧者實(shí)施Teach-back可以有效改善患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)水平，這為患者術(shù)后康復(fù)奠定了能量基礎(chǔ)。

3.3Teach-back法可為患者提供正確的功能鍛煉指導(dǎo)，有利于患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù) 有效的康復(fù)鍛煉是恢復(fù)患者肢體功能的關(guān)鍵，前臂由肱尺關(guān)節(jié)、尺橈關(guān)節(jié)和肱橈關(guān)節(jié)組成，相鄰兩骨間為膜纖維，其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，對(duì)其術(shù)后康復(fù)鍛煉要求較高[16]。Szekeres等[17]認(rèn)為，對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的康復(fù)護(hù)理中，應(yīng)遵循“主動(dòng)功能和被動(dòng)功能相結(jié)合、循序漸進(jìn)、科學(xué)合理”的原則。若鍛煉不合格，極易引起關(guān)節(jié)粘連、旋轉(zhuǎn)障礙、神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)甚至需要二次手術(shù)。本研究對(duì)照顧者康復(fù)鍛煉知識(shí)進(jìn)行重點(diǎn)講解，講解完畢后要求其再次演示，確保照顧者準(zhǔn)確掌握操作技能。同時(shí)考慮到操作技能的復(fù)雜性和專業(yè)性，照顧者可能需要反復(fù)指導(dǎo)；為了避免患者心理壓力過大，當(dāng)照顧者操作錯(cuò)誤時(shí)，將責(zé)任歸咎于醫(yī)務(wù)人員未講解清楚，從而提高照顧者學(xué)習(xí)的積極性和信心。研究結(jié)果顯示，觀察組腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明照顧者利用掌握的正確康復(fù)鍛煉知識(shí)，可以促進(jìn)患者的關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，我們發(fā)現(xiàn)，通過對(duì)老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者家庭主要照顧者實(shí)施Teach-back干預(yù)，可以提高照顧者的照顧能力，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。