唇裂II期鼻畸形修復(fù)術(shù)后患者佩戴硅膠鼻模初始時間的探討

姜雯珺 商麗艷 陳萍 王健 卞薇薇

(上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011)

硅膠鼻模廣泛應(yīng)用于唇裂I期鼻畸形修復(fù)術(shù)前后、II期鼻畸形修復(fù)術(shù)后，對支撐大翼軟骨、維持鼻穹窿、前鼻孔形態(tài)及防止鼻內(nèi)疤痕攣縮有一定作用[1-5]。目前,唇裂I期鼻畸形修復(fù)術(shù)后佩戴硅膠鼻模的初始時間主要有術(shù)后即刻和術(shù)后拆線日這兩個時間點[1-5]，卻未見II期鼻畸形修復(fù)術(shù)后佩戴起始時間的相關(guān)報道。我科在日常工作中發(fā)現(xiàn)，唇裂II期鼻畸形患者由于切口存在陳舊性疤痕的緣故，加上術(shù)后早期傷口的腫脹，術(shù)后即刻佩戴硅膠鼻模容易造成對切口和鼻腔黏膜的壓力，減弱切口血運循環(huán)，同時還會降低患者對傷口的自我清潔程度，增加誘發(fā)感染的機會。針對上述問題，我科參照唇裂I期鼻畸形修復(fù)術(shù)后佩戴硅膠鼻模初始時間的兩個時間點，將唇裂II期鼻畸形修復(fù)術(shù)后佩戴硅膠鼻模的初始時間分別設(shè)定為術(shù)后即刻和術(shù)后拆線日并做比較，以探索唇裂II期鼻畸形術(shù)后早期佩戴硅膠鼻模的初始時間對維持鼻部外型、傷口愈合率及舒適度的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年3月-2018年1月在我科唇部整形專科門診接受鼻修復(fù)手術(shù)的47例唇裂II期鼻畸形患者為研究對象，所有手術(shù)均由同一位醫(yī)生完成。納入標準：(1)患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。(2)能夠聽從言語指示的漢族患者。(3)男性18歲以上，女性16歲以上。(4)曾接受過一次鼻畸形修復(fù)術(shù)。排除標準：(1)除唇腭裂診斷尚有其他的顱面畸形。(2)患有系統(tǒng)性疾病。(3)隨訪時間不足6個月者。根據(jù)患者門診號的奇偶數(shù)，將47例患者在術(shù)后分為兩組。奇數(shù)者入觀察組，于術(shù)后拆線日起佩戴硅膠鼻模，共25例，男14例，女11例，年齡16～35歲。偶數(shù)者入對照組，于術(shù)后即刻佩戴硅膠鼻模，共22例，男10例，女12例，年齡19～33歲，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。47例患者術(shù)后均佩戴深圳福生醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的硅膠鼻模。

1.2方法

1.2.1對照組 術(shù)前為患者挑選合適的硅膠鼻模，術(shù)后即刻佩戴。術(shù)后7 d每日來院清潔換藥1次，清除口鼻腔傷口的血痂及分泌物，觀察傷口有無出血、紅腫、滲出及血運情況，并指導(dǎo)患者自行清潔傷口及佩戴硅膠鼻模的方法。術(shù)后7 d拆線。硅膠鼻模使用周期為術(shù)后前3個月每日持續(xù)佩戴鼻模24 h，術(shù)后3～6個月晚上佩戴12 h。

1.2.2觀察組 于拆線日起佩戴硅膠鼻模，余護理方法同對照組。

1.3效果評價

1.3.1切口愈合情況 觀察拆線日切口情況: (1)甲級愈合：愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)。(2)乙級愈合：愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿。(3)丙級愈合：切口化膿，需要作切口引流等處理。

1.3.2術(shù)后7 d內(nèi)患者傷口自我清潔能力評估 (1)清潔內(nèi)容：自行及時清除鼻腔及周圍切口的血痂及分泌物。(2)程度：充分清潔2分；選擇性清潔1分；不清潔0分。讓患者在術(shù)后1周內(nèi)每天自行打分，總分14分，分數(shù)越高，表示自我清潔能力越強。分數(shù)越低，表示自我清潔能力越弱。

1.3.3舒適度 包括異物感、疼痛、呼吸、睡眠4個項目，每項滿分5分，總分20分。最低為1分，表示受影響極大；最高為5分，表示生活不受影響，讓患者自己打分。

1.3.4術(shù)后鼻部外形評價 兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后6個月時采集鼻部7部位(正位、鼻底位、低頭位、兩側(cè)斜45°和90°)照片。在術(shù)后6個月，對患者和手術(shù)醫(yī)生進行滿意度調(diào)查?；颊吆歪t(yī)生分別對總體鼻部形態(tài)改善進行評價，采用5分等級制：明顯變差、變差、無改變、有改善、明顯改善，分別對應(yīng)-2分、-1分、0分、1分、2分。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后7 d切口愈合情況比較 見表1。

表1 兩組患者術(shù)后7 d切口愈合情況比較 例(%)

注：Z=0.039，P<0.05。

2.2兩組患者術(shù)后7 d內(nèi)傷口自我清潔能力和舒適度自評比較 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后7 d內(nèi)傷口自我清潔能力和舒適度自評比較 分

2.3兩組術(shù)后即刻、術(shù)后6個月患者和手術(shù)醫(yī)生對鼻部外型滿意度比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后即刻、術(shù)后6個月患者和手術(shù)醫(yī)生對鼻部外型滿意度比較 分

3 討論

3.1提高了患者的清潔依從性、切口愈合率及舒適度 目前，硅膠鼻模在唇裂各期鼻畸形修復(fù)術(shù)后佩戴初始時間上并沒有統(tǒng)一標準。但唇裂II期鼻畸形患者切口組織較唇裂I期鼻畸形患者有其特殊性，由于大部分唇裂II期鼻畸形患者都要經(jīng)歷多次手術(shù)修復(fù)，皮膚組織已疤痕纖維化，較正常組織脆弱敏感，局部血供較差，抗受壓能力弱。術(shù)后1周內(nèi)傷口腫脹明顯，即使是貼合度、柔軟度都有較大改進的硅膠鼻模，仍然會對手術(shù)切口，尤其是對鼻底切口組織和鼻腔黏膜造成壓力，導(dǎo)致切口血運循環(huán)減弱，從而引起傷口愈合不良，降低傷口的抗感染能力。同時，由于鼻部油脂分泌旺盛，術(shù)后1周內(nèi)鼻腔傷口的滲出和分泌物較多，除每日1次來院換藥外，還需患者自行及時做好清潔工作。本研究中兩組護士雖然進行同樣的健康宣教，但觀察組患者自我清潔傷口能力明顯高于對照組。排除個人理解力的原因外，筆者認為，硅膠鼻模的早期佩戴，會加重患者對觸碰傷口緊張害怕的心理，從而增加患者對醫(yī)護人員的依賴性，降低依從性，增加傷口痂下愈合和感染的機率。對照組中有6例患者由于早期佩戴硅膠鼻模，不敢及時徹底清潔傷口分泌物，導(dǎo)致局部切口組織出現(xiàn)紅腫。硅膠鼻模雖然對防止鼻腔內(nèi)疤痕攣縮有一定作用，但對術(shù)后疤痕的影響主要取決于手術(shù)方式、手術(shù)次數(shù)和術(shù)后早期感染。因此，拆線后再使用硅膠鼻模，有利于患者術(shù)后早期的自我清潔，提高舒適度；同時可以減少術(shù)后早期感染的發(fā)生，降低疤痕增生發(fā)生的風險。

3.2術(shù)后患者和手術(shù)醫(yī)生對鼻部外型均滿意 通過術(shù)后患者和手術(shù)醫(yī)生對鼻部外型滿意度的比較顯示，將硅膠鼻模的佩戴時間調(diào)整到拆線日啟用，對后期鼻部外型的維持上沒有明顯差異。因此筆者認為，維持術(shù)后鼻部外型的關(guān)鍵主要取決于手術(shù)本身，以及術(shù)后持續(xù)佩戴硅膠鼻模時間的長短和其與患者鼻孔形狀的貼合度，而并非在于術(shù)后早期使用的初始時間。

綜上所述，我科將唇裂II期鼻畸形修復(fù)術(shù)后患者的硅膠鼻模佩戴時間設(shè)定在術(shù)后拆線日啟用，既不影響術(shù)后鼻部外型的鞏固與維持，也有利于患者的自我護理和觀察，改善術(shù)后早期舒適度的體驗，有利于傷口愈合，增加手術(shù)成功率。