經(jīng)皮椎體成形術(shù)致骨水泥肺栓塞1例報(bào)告

劉宇 劉平

臨床資料

患者，女，52歲。因“外傷后背部疼痛20天”于2018年9月2日入院。20天前患者勞動時(shí)不慎扭傷胸背部，背部疼痛明顯，一直無緩解，來我院行胸椎MRI，提示胸10椎體新鮮骨折，骨密度檢查提示骨質(zhì)疏松，遂以“胸椎骨折”收入院。入院查體：胸椎棘突及椎旁壓痛明顯，叩擊痛陽性，屈伸旋轉(zhuǎn)活動受限。雙下肢運(yùn)動、感覺、反射正常，生理反射正常，病理反射未引出。入院后查血常規(guī)、血生化、凝血功能及X線胸片未見異常。于2018年9月4日在局麻下行胸10椎體壓縮性骨折后路椎體成形術(shù)，術(shù)中在C臂定位及交替透視下經(jīng)胸10右側(cè)椎弓根穿刺進(jìn)入胸10椎體中前份，調(diào)和骨水泥至起絲期后經(jīng)右側(cè)注入胸10椎體3.2mL。C型臂透視下監(jiān)測骨水泥彌散可，骨水泥硬定后拔出穿刺針。整個(gè)手術(shù)過程患者無特殊不適。術(shù)后患者背痛明顯減輕，余無特殊不適。術(shù)后第2天常規(guī)復(fù)查胸椎片，提示胸10椎體骨折椎體成形術(shù)后，椎體形態(tài)可，椎體內(nèi)見斑片狀密度影，雙肺散在條片狀高密度影(圖1)。雙肺散在條片狀高密度影考慮骨水泥肺栓塞，建議胸部CT檢查，患者拒絕出院。2018年11月23日患者來院骨科復(fù)查，胸椎片提示胸10椎體骨折椎體成形術(shù)后，雙肺野散在條片狀高密度影，較2018年9月5日片比較無明顯變化。骨科因肺部病變請呼吸科會診，筆者結(jié)合患者手術(shù)病史，考慮骨水泥肺栓塞，行胸部CTPA檢查，結(jié)果提示：1)胸10椎體骨折椎體成形術(shù)后改變，相鄰椎旁見一條高密度血管影，考慮骨水泥充填。2)雙側(cè)肺動脈分支內(nèi)條片狀高密度影充填，考慮骨水泥(圖2)。鑒于患者目前無臨床癥狀，對比2018年9月5日片子，考慮骨水泥栓子穩(wěn)定，建議觀察隨訪。患者及家屬較為緊張，于2018年11月27日到重慶新橋醫(yī)院呼吸內(nèi)科門診就診，查D-二聚體正常，心臟超聲提示三尖瓣微量反流，左室舒張功能減退，醫(yī)生建議每6-12個(gè)月隨訪胸片或胸部CT，到筆者投稿之日隨訪患者仍無呼吸困難等癥狀，囑繼續(xù)隨訪。

圖1 椎體內(nèi)見斑片狀密度影，雙肺散在條片狀高密度影 圖2 雙側(cè)肺動脈分支內(nèi)條片狀高密度影充填

討 論

經(jīng)皮椎體成形術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，主要用于治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折，通過經(jīng)皮注射聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)到椎體達(dá)到目的，因其能快速止痛，改善活動能力，穩(wěn)定椎體而廣泛應(yīng)用于臨床。于1987 年由 Gailbert 等醫(yī)生首次引入，雖然它相對安全，但隨著時(shí)間的推移，并發(fā)癥逐漸被報(bào)告，骨水泥滲漏是經(jīng)皮椎體成形術(shù)最常見的并發(fā)癥，主要包括硬膜外滲漏、椎旁靜脈叢滲漏、 椎間孔滲漏、椎間盤滲漏及椎旁軟組織內(nèi)滲漏等,有報(bào)道稱滲漏率高達(dá) 90%[1]，而骨水泥肺栓塞為骨水泥滲漏中的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，有報(bào)道稱發(fā)生率可在2.1～26%[2]，并有死亡病例報(bào)道[3]。骨水泥肺栓塞發(fā)生機(jī)理主要是為骨水泥滲漏至椎旁靜脈叢，通過腔靜脈到達(dá)右心房、右心室繼之到達(dá)肺動脈，最終引起肺栓塞。 嚴(yán)格的病人選擇和良好的技術(shù)可以減少滲漏的發(fā)生，建議盡量避免選擇合并嚴(yán)重椎體塌陷、皮質(zhì)損傷、血管解剖異常的病人，術(shù)中進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)椎旁靜脈滲漏，立即停止手術(shù)，避免大劑量骨水泥注入，骨水泥注射時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在其接近牙膏或面團(tuán)狀時(shí)，同時(shí)優(yōu)選高黏度新型骨水泥注射[4]。

骨水泥肺栓塞大部分無癥狀,有文獻(xiàn)報(bào)道僅0.4～0.9%的病例有癥狀[5]，臨床上多見胸片偶然發(fā)現(xiàn)，病情較重者可出現(xiàn)呼吸困難、呼吸急促、心悸、發(fā)紺、胸痛、咯血等。胸部 X 線片通常顯示散在或彌漫的點(diǎn)狀、細(xì)管狀或分枝狀高密度影，結(jié)合手術(shù)病史，臨床可以考慮診斷，進(jìn)一步明確可進(jìn)行胸部CT，CT可表現(xiàn)有高密度影與肺動脈及分支走形一致，并可區(qū)別于肺部其他鈣化病變，同時(shí)CT也可識別更多的骨水泥肺栓塞，有文獻(xiàn)報(bào)道通過胸部CT檢查比單純胸片檢查確診骨水泥肺栓塞高出1.5倍[5]。因?yàn)楣撬嗨ㄗ用芏雀撸胀ㄐ仄蛐夭緾T即可顯示，因而一般僅在考慮骨水泥栓子基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓時(shí)進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查。部分學(xué)者[6]認(rèn)為術(shù)后常規(guī)行胸片或胸部CT檢查會增加患者的輻射量，建議僅對術(shù)后可疑肺栓塞的患者行胸片或CT 檢查。但筆者認(rèn)為隨著對骨水泥肺栓塞認(rèn)識的深入，報(bào)道已逐漸增多，同時(shí)骨水泥肺栓塞的癥狀可能發(fā)生在手術(shù)過程中，但更常見的是在椎體成形術(shù)之后的幾天到幾個(gè)星期，甚至幾個(gè)月[2]，所以椎體成形術(shù)后有必要進(jìn)行常規(guī)胸部X光檢查進(jìn)行骨水泥肺栓塞的篩查，必要時(shí)胸部CT明確。

關(guān)于骨水泥肺栓塞的治療沒有標(biāo)準(zhǔn)的指南遵循，治療方案主要來源于個(gè)案報(bào)道，我們根據(jù)患者癥狀的嚴(yán)重程度，骨水泥栓塞的位置和大小將其分為4組：(1)無癥狀的周圍栓塞；(2)有癥狀的周圍栓塞；(3)無癥狀的中央栓塞；(4)有癥狀的中央栓塞。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為無癥狀的周圍栓塞可以觀察隨訪。廣州中醫(yī)藥大學(xué)對1例長達(dá)7年的無癥狀周圍骨水泥肺栓塞進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)其肺組織中骨水泥栓子大小、位置、形態(tài)均未發(fā)生變化，也未引起肺內(nèi)其他繼發(fā)性改變[1]。國外也有學(xué)者[7]進(jìn)行了前瞻性多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)小的骨水泥栓子不會引起肺實(shí)質(zhì)的炎癥反應(yīng)，長期保持惰性，這也是無癥狀的骨水泥周圍栓塞進(jìn)行觀察隨訪的臨床依據(jù)。骨水泥引起的肺栓塞癥狀是通過肺動脈高壓引起的,PMMA本身不可降解，同時(shí)具有一定毒性，其機(jī)械性的阻塞，刺激血管活性物質(zhì)的釋放，凝血系統(tǒng)的激活等均可引起肺動脈高壓?？鼓康氖欠乐构撬嗨ㄗ蛹せ钅?yīng)，降低以后在骨水泥基礎(chǔ)上形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)[5]。有癥狀的周圍栓塞病例建議遵循肺血栓栓塞治療方案進(jìn)行為期3～6個(gè)月的抗凝治療，包括最初的肝素治療，繼之3～6個(gè)月的華法林，無癥狀的中央栓塞病例學(xué)者意見不統(tǒng)一，部分學(xué)者建議不進(jìn)行治療，但要密切監(jiān)測，只要病人沒有臨床癥狀，復(fù)查影像學(xué)栓子沒有變化就可以繼續(xù)隨訪，當(dāng)然也有學(xué)者持相反意見，認(rèn)為中央型栓塞無論有無癥狀均應(yīng)進(jìn)行抗凝治療。對于有癥狀的中央型栓塞，學(xué)者意見基本統(tǒng)一，推薦抗凝治療，若治療無效，必要時(shí)可介入取栓或開胸直視下手術(shù)取栓，國外已有開胸手術(shù)取栓成功病例報(bào)告[8]。

總之，骨水泥肺栓塞是椎體成形術(shù)后一種嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)生的重視。無癥狀的骨水泥肺栓塞，多建議觀察隨訪，有癥狀的骨水泥肺栓塞，需根據(jù)具體情況個(gè)體化治療。骨水泥肺栓塞報(bào)道主要限于個(gè)案報(bào)道，對于未治療的骨水泥肺栓塞遠(yuǎn)期是否會引起慢性肺動脈高壓導(dǎo)致嚴(yán)重心肺疾病有待進(jìn)一步觀察隨訪。