經食管心房調搏在兒童不明原因心動過速中的應用

石小松 高 潔 楊 芳

福建醫(yī)科大學省立臨床醫(yī)學院 福建省立醫(yī)院1.兒科，2.心電診斷科（福建福州 350001）

心動過速是兒科常見的急癥之一，部分患兒心動過速反復發(fā)作，但每次就診時均已停止發(fā)作，未能描記到心動過速時的心電圖。對這些反復發(fā)作、原因不明的心動過速患兒可予行經食管心房調搏（transesophageal atrial pacing，TEAP）查明心動過速的原因。TEAP是記錄食管導聯(lián)心電圖的新技術，可以明確心動過速的診斷與分型的重要方法。心動過速原因診斷明確后，繼而采取相應的干預措施，有助于提高患兒的生活質量?，F(xiàn)回顧分析2017年9月至2019年8月在福建省立醫(yī)院接受診治的28 例不明原因心動過速患兒的TEAP檢查結果。

1 臨床資料

研究對象來自福建省立醫(yī)院兒科門診及住院治療的患兒，共28 例，男19 例、女9 例，平均年齡（10.8±3.7）歲（4 歲5 個月～14 歲）。28 例患兒均有過心悸、胸悶、心前區(qū)不適，患兒自覺或家屬測患兒心率均有心跳明顯增快，持續(xù)時間數(shù)分鐘到1～2 小時，發(fā)作次數(shù)2次到數(shù)十次，其中1例出現(xiàn)運動時暈厥1次。

28 例患兒就診時均未記錄到心動過速發(fā)作時的體表心電圖（electrocardiogram，ECG），1例暈厥患兒的ECG記錄到室性期前收縮，3例 ECG表現(xiàn)為預激綜合征，其余ECG 均無異常。5 例患兒的肌鈣蛋白輕度增高，2～3 天后均降至正常。所有患兒均行動態(tài)心電圖、胸片、彩色多普勒超聲心動圖檢查排除心臟器質性病變。

28例患兒均通過TEAP行心臟電生理檢查。檢查前獲得患兒監(jiān)護人簽署的知情同意書。TEAP 檢查采用蘇州市東方電子儀器廠生產的DF-5 A 型心臟電生理刺激記錄儀。不耐受或不配合的患兒予以10%水合氯醛鎮(zhèn)靜。取仰臥位，經鼻腔插入7F四極食管電極導管，食管內導管的深度應保持與左心房水平，即食管心電圖出現(xiàn)正負雙相高大P波時，電極最貼近左心房，處于起搏的最佳位置，一般插管深度為，[身高（cm）+200]/ 10（cm）。用膠布在鼻腔外固定導管后，用連接線將導管尾端一對電極與刺激儀輸出端連接后即可測試起搏閾值，起搏電壓15～25 V，采用分級遞增S1S1刺激、S1S2期前刺激誘發(fā)心動過速，用超速刺激終止心動過速。

各型心動過速的TEAP 診斷標準[1]：①房室結折返性心動過速（atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT）的診斷：程序期前刺激S 1 S 2（S2S3）聯(lián)律間期縮短10 ms的范圍內，S2R2（S3R3）間期跳躍延長50 ms 或以上并誘發(fā)室上性心動過速，且心動過速誘發(fā)時的食管心電圖RPeso ≤70 ms；②房室折返性心動過速（atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT）的診斷：TEAP 誘發(fā)室上性心動過速，且心動過速時RPeso＞70 ms，但程序刺激中無S 2 R（S 3 R）跳躍；同時比較RPV 1 及RPeso 時距，RPeso＜RPV 1 為左側旁道房室折返性心動過速（left pathway-atrioventricular reentrant tachycardia，LP-AVRT），反之為右側旁道房室折返性心動過速（right pathway-atrioventricular reentrant tachycardia，RP-AVRT）；③心房內折返性心動過速（intra-atrial reentrant tachycardia，IART）的診斷：S1S2心房期前刺激誘發(fā)心動過速時首先出現(xiàn)P’-P’-R順序關系，心動過速恢復1:1房室傳導時，RP’間期＜P’R間期，食管導聯(lián)P’波與V1導聯(lián)P'波幾乎同時出現(xiàn)。

TEAP檢查結果顯示：15例患兒AVRT，其中右側隱匿性旁道9例，左側隱匿性旁道3例，右側顯性旁道2例，左側顯性旁道1例；8例AVNRT；2例IART；3例未誘發(fā)異位心動過速。診斷率為89.29%（25/28）。除1例患兒TEAP檢查后訴咽喉不適外，余患兒未發(fā)生不良反應。

經TEAP檢查和診斷后，21例患兒行心內電生理檢查（intracardiac electrophysiological study，IEPS）及射頻消融術（radiofrequency ablation，RFA）。結果發(fā)現(xiàn)：1例出現(xiàn)運動時暈厥的患兒，TEAP檢查未誘發(fā)異位心動過速（其TEAP 檢查表現(xiàn)為心房S 1 S 1 分級遞增刺激200 次/min 時未出現(xiàn)房室間2:1 傳導，未誘發(fā)異位心動過速），采用基礎周長為500 ms的心房期前刺激檢查，至S1S2 290 ms時S2后R波脫落，此間未見明顯跳躍現(xiàn)象、未見回波、未誘發(fā)異位心動過速，IEPS檢查后診斷為特發(fā)性右室流出道室性心動過速；1 例LP-AVRT曾診斷為AT；其余患兒的診斷均一致，符合率為90.48%（19/21）。見表1。另7例患兒（其中2例RP-AVRT，3例AVNRT，2例未誘發(fā)異位心動過速）因家屬拒絕未行IEPS。

21例行IEPS及RFA的患兒術后隨訪2個月～1年，均未再有過心動過速發(fā)作。

2 討論

兒童心動過速近年來呈現(xiàn)逐年增加的趨勢[2]。心動過速包括房性、交界性、室性，前兩者又稱為室上性心動過速，是兒童最為常見的心動過速。心動過速的形成機制有折返、自律性增高以及觸發(fā)活動。折返機制是引起兒童心動過速最重要的原因，占90%以上，故大部分心動過速可被TEAP 誘發(fā)和終止，其分型主要包括AVRT，約占63.6%，AVNRT占29.3%，AT約占7.1%[3]。心動過速發(fā)作時常伴有心悸、胸悶、心前區(qū)不適，若不能及時處理，心動過速持續(xù)時間久會導致心肌損害、心功能不全、心動過速性心肌病，甚至猝死[4]。ECG是診斷心動過速的常用手段，但ECG需在患兒心動過速發(fā)作時才能捕捉到。心動過速有時呈突發(fā)突止，就診時已無癥狀，無法記錄到心動過速發(fā)作時的ECG表現(xiàn)，給診斷帶來困難，而且ECG記錄點局限在體表，難以進一步了解心臟具體起源點及激動順序，對于某些心動過速仍不能明確診斷[5]。常規(guī)ECG最大局限性就是不能重復心動過速發(fā)作，而TEAP 可以彌補ECG的不足，可以誘發(fā)心動過速，從而明確心動過速的診斷與分型。

表1 21例患兒TEAP和EPS檢查結果比較（例）

近幾年，食管心臟電生理檢查儀器設備改進，經食管心房刺激同步記錄食管導聯(lián)心電圖技術，在發(fā)放電脈沖的同時能夠清楚地同步記錄體表12 導聯(lián)與雙極食管導聯(lián)，極大的改進了標測與記錄方法，可以明確心房的激動順序以及P波與QRS波的關系而得出正確的診斷[6]。所以TEAP對于明確陣發(fā)性室上性心動過速的形成機制及其分型，了解房室旁道或房室結雙徑路電生理特點及誘發(fā)心動過速均有幫助。

本組28例患兒雖有心跳加快病史，但因就診時心跳已恢復正常，ECG 無法記錄到發(fā)作時的情況，無法明確診斷。28例患兒經TEAP檢查，除3例未能診斷外，其余均作出詳細的診斷；有2 例患兒心房S1 S1 分級遞增刺激頻率為210次/min時未誘發(fā)心動過速，囑患兒仰臥起坐增快心率后再予以上述刺激即誘發(fā)心動過速。本組患兒中21例在TEAP檢查后因行RFA而予以IEPS檢查，TEAP和IEPS檢查結果符合19例，符合率為90.48%；其中1 例為特發(fā)性右室流出道室性心動過速，TEAP無法誘發(fā)心動過速；另1例LP-AVRT診斷為AT，主要原因為誘導心動過速發(fā)作時，其心電圖主要表現(xiàn)為長R-P波間期以及出現(xiàn)窄QRS波形，而這些表現(xiàn)與AT 的心電圖表現(xiàn)相似。雖然TEAP 和IEPS檢查結果符合率較高，但對個別病例還是有一定局限性。這21例患兒術后隨訪期間未再有心動過速發(fā)作。另7 例患兒因家屬不同意未行射頻消融術，隨訪期間有4例仍有一過性心跳增快。TEAP未能診斷的3例患兒中，1 例因運動時發(fā)生暈厥，經IEPS 檢查結果診斷為特發(fā)性右室流出道室性心動過速。TEAP 不能誘發(fā)室性心動過速，所以如果心動過速是因為心室的原因所引起的，TEAP不能診斷。TEAP也不能誘發(fā)自律性增高引起的室上性心動過速。另2 例患兒行TEAP 檢查未能誘發(fā)的心動過速，考慮有可能為自律性增高所致，但因家屬不同意行IEPS檢查，故未能確診。

IEPS 借助心導管技術將多根電極導管分別放置在右心房、希氏束、冠狀靜脈竇以及右心室心尖部等部位標測，可了解各部位的起搏點及激動順序，IEPS可以診斷各種原因所致的心動過速，為診斷心動過速的金標準[7]。雖然TEAP與IEPS相比有一些不足，但IEPS屬于創(chuàng)傷性檢查，費用高，小年齡患兒操作困難。盡管RFA是根治心動過速最有效的辦法，但4歲以下或體質量15 kg以下的兒童，并發(fā)癥發(fā)生率較高[8]。隨著食管心臟電生理檢查技術的改進，TEAP 對折返因素導致的室上性心動過速可作出正確的診斷和分型，縮小了與IEPS 的差距。本組患兒中TEAP 和IEPS 對折返因素導致的室上性心動過速診斷符合率可以達到95%，與其他的文獻報道相一致[9-10]。由于IEPS檢查有較大的風險，所以對于ECG無法記錄到的心動過速一般不會立即行IEPS，而是先選擇易為患兒及家屬接受的TEAP，確定心動過速的原因后，根據(jù)需要再予以IEPS和RFA。

當臨床發(fā)現(xiàn)反復一過性心動過速，但ECG無法記錄、無法明確診斷時，可以行TEAP誘發(fā)心動過速，明確心動過速的診斷與分型，為下一步的診治提供依據(jù)。