皰疹病毒抗體陽(yáng)性肺炎支原體肺炎患兒免疫狀況及臨床特征

陳秋雨 陸 敏

上海市兒童醫(yī)院 上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科（上海 200040）

肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae,MP）是學(xué)齡期兒童呼吸道感染的主要病原體之一，肺炎支原體肺炎（MPP）是臨床常見(jiàn)且多發(fā)的一種肺部感染性病癥。近年來(lái)，MP感染引起的重癥、難治性MPP發(fā)生率顯著提高，治療效果顯著下降[1]。隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)MP 感染同時(shí)常合并EB 病毒（EBV）、巨細(xì)胞病毒（CMV）、單純皰疹病毒（HSV）等多種病毒的IgM抗體陽(yáng)性者，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，肺內(nèi)及肺外損傷較重[2-4]。因此早期診斷并及時(shí)給予積極有效的干預(yù)治療對(duì)改善患兒預(yù)后有重要意義。本研究對(duì)MPP 合并EBV、CMV、HSV IgM抗體陽(yáng)性患兒的臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析總結(jié)，探討MPP合并皰疹病毒抗體陽(yáng)性者的免疫狀況及臨床特征，以提高治療效果。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

以2015年1月—2017年5月入住上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院并診斷為MPP 的患兒為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①2個(gè)月至16歲；②符合兒童MPP診治專(zhuān)家共識(shí)（2015 年版）診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難等，伴或不伴其他系統(tǒng)表現(xiàn)，肺部聞及喘鳴音及干濕性啰音，有肺實(shí)變體征等，伴肺部影像學(xué)改變；實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)MP IgM ≥ 1:160。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近1個(gè)月內(nèi)使用過(guò)免疫抑制劑；②既往有免疫相關(guān)性疾病；③有先天性心臟病、營(yíng)養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病者；④檢測(cè)發(fā)現(xiàn)結(jié)核、衣原體、細(xì)菌以及呼吸道其他病毒等病原微生物感染者；⑤其他系統(tǒng)疾病所致胸腔積液者。

入選患兒中，以任一EBV、CMV、HSV IgM陽(yáng)性者作為抗體陽(yáng)性組，陰性者為對(duì)照組。同時(shí)按肺炎類(lèi)型分為支氣管肺炎組和大葉性肺炎組；按疾病輕重程度分為非重癥MPP與重癥MPP組。重癥MPP符合以下標(biāo)準(zhǔn)[5]：①發(fā)熱（持續(xù)溫度＞38.5 ℃）；②肺部影像學(xué)進(jìn)展或有2/3以上的肺葉浸潤(rùn)；③肺內(nèi)及肺外并發(fā)癥，包括胸腔積液、閉塞性毛細(xì)支氣管炎、壞死性肺炎、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。X炎、無(wú)菌性腦膜炎和腦膜腦炎）、皮膚?。t斑性黃斑疹和水泡性皮疹）、肝功能異常和關(guān)節(jié)炎。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集患兒住院期間的臨床資料，包括年齡、性別、病史，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉、降鈣素原、血生化、細(xì)胞免疫、體液免疫、病原學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，胸部影像學(xué)病變情況，診療方案，住院時(shí)間，疾病轉(zhuǎn)歸等。

1.2.2 MP-IgM 檢測(cè) 采用日本富士瑞必歐株式會(huì)社生產(chǎn)的賽樂(lè)迪亞-麥克II 試劑盒（被動(dòng)凝集法），按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。結(jié)果判定：滴度1:40為臨界值，≥1:80者為陽(yáng)性。本研究所有研究對(duì)象的MP-IgM抗體滴度≥1:160。

1.2.3 EBV-IgM檢測(cè) 采用歐蒙SUNRISE酶標(biāo)儀，通過(guò)ELISA測(cè)得患兒EBV-VCA IgM血清吸光度值與標(biāo)準(zhǔn)calibrator值的比值＞1，即為陽(yáng)性。

1.2.4 CMV及HSV-IgM檢測(cè) 采用意大利索靈公司生產(chǎn)的LIAISON化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)TORCH 8項(xiàng)。結(jié)果判定：CMV IgM ＞ 22 U/mL為陽(yáng)性，HSV IgM＞1.1 S/CO為陽(yáng)性。

1.2.5 淋巴細(xì)胞亞群和NK 細(xì)胞檢測(cè) 取血標(biāo)本加入含有熒光標(biāo)記的 CD 3＋、CD 4＋、CD 8＋、CD 19＋、CD 16＋56＋試管中，混勻室溫孵育30 min 后加入紅細(xì)胞裂解液，孵育15 min 后，采用BD 公司流式細(xì)胞儀（Facscalibur）檢測(cè)CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD19＋、CD16＋56＋（代表NK細(xì)胞）細(xì)胞絕對(duì)值。

1.2.6 免疫球蛋白檢測(cè) 采用西門(mén)子公司BN2全自動(dòng)蛋白分析儀通過(guò)散射比濁法檢測(cè)免疫球蛋白IgG、IgM、IgA和IgE。

1.2.7 EBV 與CMV DNA 檢測(cè) 采用美國(guó)Bio-Rad公司熒光定量PCR擴(kuò)增儀（MJ opticon2）檢測(cè)EBV、CMV 病毒核酸（試劑盒由上海達(dá)安基因股份有限公司提供）。EBV、CMV DNA＞ 5.0×102拷貝/mL為陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 24.0軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共入選360例MPP患兒。男188例，女172例；嬰兒期患兒32例，幼兒期102例，學(xué)齡前期127例，學(xué)齡期93例，青春期6例。MPP合并皰疹病毒IgM陽(yáng)性（抗體陽(yáng)性組）162例，男83例、女79例；中位年齡3.4歲（范圍4個(gè)月～15歲）；EBV IgM陽(yáng)性97例（26.9%），CMV IgM 陽(yáng)性39 例（10.8%），HSV IgM 陽(yáng)性97 例（26.9%）。對(duì)照組198例，男105例、女93例，中位年齡3.95歲（范圍2個(gè)月～15歲）?？贵w陽(yáng)性組與對(duì)照組的年齡和性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）?？贵w陽(yáng)性組的臨床發(fā)熱時(shí)間較對(duì)照組延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 疾病評(píng)估

360例患兒中重癥MPP 144例（40.0%），非重癥MPP 216例（60.0%）。根據(jù)影像學(xué)（胸部CT、X線）表現(xiàn)，大葉性肺炎170 例（47.2%），支氣管肺炎190 例（52.8%）。合并胸腔積液40例（11.1%），合并呼吸衰竭需供氧20例（5.6%）?？贵w陽(yáng)性組重癥MPP、大葉性實(shí)變、并發(fā)呼吸衰竭的比例均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 免疫學(xué)及炎癥檢驗(yàn)結(jié)果比較

抗體陽(yáng)性組血清IgM、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、乳酸脫氫酶（LDH）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、三酰甘油（TG）均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.4 藥物使用與預(yù)后

臨床上使用的抗MP 藥物為大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物（阿奇霉素、環(huán)酯紅霉素、克拉霉素）；對(duì)于發(fā)展迅速且病情嚴(yán)重的MPP，在抗MP 治療的同時(shí)，加用甲基潑尼松龍抗炎。所有患兒大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素使用時(shí)間為3～7天。使用激素者共51例，激素使用時(shí)間為5～7天，其中病毒抗體陽(yáng)性組31例，對(duì)照組20例。抗體陽(yáng)性組大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素使用時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，使用激素率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。所有患兒均未予抗病毒治療，均好轉(zhuǎn)出院。

2.5 單種及多種病毒抗體陽(yáng)性者比較

MPP 合并1 種病毒IgM 抗體陽(yáng)性者105 例，合并2 種病毒抗體陽(yáng)性者41 例，合并3 種病毒抗體陽(yáng)性者16例。

合并2種病毒IgM抗體陽(yáng)性者中位血IgM水平為1.8（1.4～2.5）g/L，TG為1.3（1.1～2.0）mmol/L；合并1種病毒IgM抗體陽(yáng)性者中位血IgM為1.4（1.1～2.0）g/L，TG 為1.1（0.8～1.4）mmol/L。兩組血IgM 和三酰甘油水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.76、2.05，P均＜0.05）。

而合并3種病毒IgM抗體陽(yáng)性者與合并1種者比較，其住院時(shí)間、發(fā)熱時(shí)間、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素使用時(shí)間均有延長(zhǎng)，血IgM、ALT水平更高，重癥MPP發(fā)生率增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.6 病毒抗體與DNA結(jié)果比較

18 例CMV IgM 抗體陽(yáng)性者行CMV DNA 檢測(cè)，僅1 例DNA 陽(yáng)性（5.6%），17 例為無(wú)增殖（94.4%）。67 例EBV IgM 抗體陽(yáng)性者行EBV DNA 檢測(cè)，22 例DNA 陽(yáng)性（32.8%），45 例為無(wú)增殖（67.2%）。EBV IgM抗體陽(yáng)性者中，EBV DNA陽(yáng)性者相較EBV DNA陰性者血ALT 低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表1 抗體陽(yáng)性組和對(duì)照組臨床資料比較

表2 MPP合并1種病毒IgM抗體陽(yáng)性與3種抗體陽(yáng)性比較

3 討論

MP 感染是一種全球感染性疾病[6]，可累及人體全身各個(gè)器官，通常為良性、自限性疾病，但部分患兒病情重，進(jìn)展快，甚至危及生命。近年來(lái)，EBV、MP兩種病原微生物的感染率有逐漸增加的趨勢(shì)，常表現(xiàn)為混合感染，后者可加重肺內(nèi)外損傷[7]。但MP 合并CMV、HSV 感染報(bào)道不多見(jiàn)。EBV 是皰疹病毒γ 亞科中唯一能引起人類(lèi)感染的淋巴濾泡病毒，大多數(shù)EBV感染者處于隱性感染狀態(tài)。在兒童中，與EBV感染相關(guān)疾病主要為傳染性單核細(xì)胞增多癥，可表現(xiàn)為發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大、皮疹，肝脾腫大等，病程一般2～3周[8]。CMV是皰疹病毒科中B皰疹病毒。CMV肺炎多表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎，病程多持續(xù)2周以上，抗生素治療無(wú)效，可伴肝損害[9]。HSV屬α皰疹病毒科，主要引起皮膚和黏膜損傷，表現(xiàn)為口唇皰疹、皰疹性皮炎、生殖器皰疹等[10]，其致病特性主要為潛伏感染、周期性復(fù)發(fā)。

本研究病毒IgM抗體陽(yáng)性組血清IgM、CD4+T細(xì)胞、CD8+T 細(xì)胞、血清淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞均高于抗體陰性組。目前大量研究證實(shí)，免疫反應(yīng)在 MPP 的發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用。MP 感染后可引起免疫細(xì)胞的過(guò)度活化和細(xì)胞因子過(guò)度產(chǎn)生[11-13]。MP 細(xì)胞膜上的糖脂抗原可誘導(dǎo)體液免疫應(yīng)答，通過(guò)功能相關(guān)的表面脂蛋白、多基因家族的遺傳變異機(jī)制產(chǎn)生高頻突變的表面突變體，使表面抗原多元化[14]，多克隆激活B細(xì)胞增殖，產(chǎn)生大量IgM、IgG。且MP 可引起宿主細(xì)胞膜抗原結(jié)構(gòu)改變，產(chǎn)生自身免疫性抗體等特異性及非特異性抗體，導(dǎo)致免疫病理反應(yīng)[15]。MP表面的 P1黏附蛋白可以使其避免機(jī)體的纖毛清除機(jī)制，并產(chǎn)生過(guò)氧化物介導(dǎo)的氧化應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)通過(guò)巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞活化，產(chǎn)生TNF-α、IL-1、IL-5、IL-6等細(xì)胞因子，導(dǎo)致過(guò)度炎癥反應(yīng)，從而造成免疫病理?yè)p傷。

白細(xì)胞在機(jī)體治愈損傷、抵抗病原入侵、對(duì)疾病的免疫方面起重要作用。在MPP患兒免疫損傷時(shí)，急性時(shí)相反應(yīng)物質(zhì)迅速增多。有研究顯示兒童難治性MPP 血漿LDH 水平升高與疾病的嚴(yán)重度存在顯著的關(guān)聯(lián)性。本研究發(fā)現(xiàn)，MPP 合并EBV、CMV、HSV IgM抗體陽(yáng)性時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、LDH、ALT、TG均較病毒抗體陰性組升高。由于MP與機(jī)體的多個(gè)器官存在共同抗原，因此在機(jī)體感染MP 后，可出現(xiàn)相應(yīng)的自身抗體，形成免疫復(fù)合物，誘發(fā)免疫反應(yīng)，導(dǎo)致組織損傷。而當(dāng)組織受損明顯、細(xì)胞被破壞時(shí)，LDH、ALT升高。MP 感染后可釋放出脂多糖，后者可影響脂肪代謝，導(dǎo)致血中TG降解減慢。

本研究顯示抗體陽(yáng)性組重癥MPP、大葉性實(shí)變、并發(fā)呼吸衰竭的比例均高于對(duì)照組，抗體陽(yáng)性組MPP臨床發(fā)熱時(shí)間、使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物時(shí)間較對(duì)照組延長(zhǎng)，更需使用激素治療，提示MPP在合并病毒抗體陽(yáng)性時(shí)，機(jī)體存在免疫亢進(jìn)，T淋巴細(xì)胞被激活，B淋巴細(xì)胞大量增殖，并產(chǎn)生抗體，抗原抗體反應(yīng)引起機(jī)體病理?yè)p傷，使臨床癥狀重、病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多，需更長(zhǎng)時(shí)間治療。

表3 EBV IgM陽(yáng)性者中EBV DNA陽(yáng)性與陰性比較

已有研究證實(shí)，EBV、CMV、HSV 等皰疹病毒之間存在抗原交叉反應(yīng)，這可能造成病毒IgM抗體血清學(xué)假陽(yáng)性結(jié)果[16]。研究發(fā)現(xiàn)，EBV 與CMV 之間存在抗原抗體交叉反應(yīng)，造成病毒IgM抗體假陽(yáng)性結(jié)果存在[17]。另有研究提出，可能由于病原微生物參與自身免疫反應(yīng)，而使病毒抗體之間存在交叉反應(yīng)[18]。本研究中67例 EBV IgM抗體陽(yáng)性者進(jìn)行EBV DNA檢測(cè)，僅22例為拷貝數(shù)陽(yáng)性；18例CMV抗體陽(yáng)性者中CMV DNA 僅1例拷貝數(shù)陽(yáng)性。本研究所有患兒除發(fā)熱、咳嗽等癥狀外，并無(wú)EBV、CMV、HSV感染特異性臨床表現(xiàn)。所有病例均未給予抗病毒藥物，但患兒臨床咳嗽好轉(zhuǎn)，發(fā)熱均可緩解，重癥MPP患兒胸部影像學(xué)檢查提示好轉(zhuǎn)。EBV IgM抗體陽(yáng)性患兒中，EBV DNA陽(yáng)性者與EBV DNA 陰性者之間在疾病嚴(yán)重程度、肺部影像學(xué)改變、發(fā)熱時(shí)間方面的差異不顯著。

有學(xué)者提出在MPP 早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。臨床上，MPP 伴有EBV、CMV、HSV IgM 抗體陽(yáng)性，無(wú)相關(guān)臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)，且病毒DNA陰性時(shí)，應(yīng)更多考慮可能為MP感染致免疫紊亂而引起的病毒抗體交叉反應(yīng)，造成病毒抗體假陽(yáng)性，因此在同時(shí)使用抗菌藥物的前提下，早期運(yùn)用激素可能有助于減輕機(jī)體過(guò)度損傷，改善預(yù)后，防止其發(fā)生重癥、難治性MPP或肺內(nèi)外并發(fā)癥。