聚乙二醇電解質(zhì)散劑聯(lián)合二甲硅油在結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備中的應(yīng)用效果觀察

張淑芬,薛 揮,李建宏,高夢(mèng)琪,張 拉 ，Muna Palikhe(尼泊爾)

1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院(西安710061)；2.西安高新醫(yī)院(西安710075)

腫瘤已成為影響人類健康三大難題之一，據(jù)2018國(guó)家癌癥中心發(fā)布的最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，中國(guó)癌癥發(fā)生率、病死率均居世界第一，其中，腸癌在全國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率、病死率中位列前茅，分別為第三位和第五位[1]。因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷腸道病變成為防治腸癌的重中之重。結(jié)腸鏡檢查因其具有直觀觀察病變、直接組織活檢等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)逐漸替代鋇劑灌腸，作為結(jié)腸病變?cè)\斷的有效手段之一，被廣泛應(yīng)用于臨床；同時(shí)隨著內(nèi)鏡下診療技術(shù)的發(fā)展以及微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的推廣，內(nèi)鏡下治療已成為結(jié)腸息肉、側(cè)向發(fā)育型腫瘤、早期結(jié)腸癌等疾病首選治療方法。結(jié)腸鏡檢查前飲食指導(dǎo)、口服清腸藥物行腸道準(zhǔn)備，是結(jié)腸鏡檢查順利、安全進(jìn)行的基礎(chǔ)。清潔的腸道，有利于循腔進(jìn)境、結(jié)腸黏膜觀察、結(jié)腸病變精查、精準(zhǔn)取組織活檢以及內(nèi)鏡下治療，例如：結(jié)直腸息肉、結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤(LST)、結(jié)腸早癌等的切除等。而腸道清潔不佳、腸腔氣泡多，會(huì)增加檢查的風(fēng)險(xiǎn)，直接影響內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)境、病變觀察，是導(dǎo)致腸道病變漏診的原因之一，同時(shí)嚴(yán)重影響內(nèi)鏡下治療的安全性，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，結(jié)腸鏡檢查及治療前，選擇適合的腸道清潔劑行腸道準(zhǔn)備，顯得尤為重要。理想的腸道清潔劑應(yīng)該具備高效、穩(wěn)定、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、安全、耐受性高等優(yōu)勢(shì)，它可以快速、高效清理腸腔內(nèi)糞便，不會(huì)造成腸黏膜水腫，影響觀察；不引起機(jī)體水電解質(zhì)酸堿失衡，不良反應(yīng)少，患者耐受性好；價(jià)格低廉，容易被患者接納[2]。本研究將聚乙二醇電解質(zhì)散劑(Polyethylene giycol electrolyte,PEG)聯(lián)合二甲硅油與甘露醇在結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備中的效果進(jìn)行了對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2019年1-6月我院接受結(jié)腸鏡檢查的門診患者納入本次研究，所有患者均有結(jié)腸鏡檢查的適應(yīng)證，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：可能影響腸道準(zhǔn)備的情況：包括存在嚴(yán)重心肺功能障礙不能耐受、消化道穿孔、消化道出血、腸扭轉(zhuǎn)、腸梗阻、多次腹部手術(shù)史且有明顯腸粘連、嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、妊娠期以及其他結(jié)腸鏡檢查禁忌證者。入組患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，研究組：口服PEG聯(lián)合二甲硅油行腸道準(zhǔn)備；對(duì)照組：口服甘露醇行腸道準(zhǔn)備。脫落標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)腸鏡檢查未到達(dá)回盲部；結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)彌漫性糜爛、潰瘍、巨大腫物、狹窄等，可能影響清腸效果者。篩選病例238 例，排除18例，脫落10例，最終210例符合條件入組。研究組103例：男性49 例，女性 54例，年齡22～74(51±9.3)歲；對(duì)照組107例：男性50例，女性57例，年齡23～73(52±9)歲，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 腸道準(zhǔn)備方法 在預(yù)約腸鏡檢查時(shí)，所有患者由內(nèi)鏡中心固定的一名護(hù)士向患者進(jìn)行檢查前宣教，充分告知患者腸道準(zhǔn)備的重要性及檢查前的注意事項(xiàng)，教會(huì)患者服用腸道準(zhǔn)備藥物的方法。所有患者在檢查前2 d進(jìn)少渣或無(wú)渣流質(zhì)飲食，白粥、爛面條、菜汁等，避免進(jìn)食蔬菜、水果；帶籽的食物：辣椒、西瓜、豆、葡萄等，以及顏色混淆的食物：番茄、紅色食物、血旺等。檢查前一天晚10：00后開(kāi)始禁食。于檢查當(dāng)日上午開(kāi)始口服腸道清潔劑，研究組在當(dāng)日6：00開(kāi)始將聚乙二醇電解質(zhì)散4盒全部倒入紙杯加溫水3000 ml，攪拌、充分溶解，30 min內(nèi)服用1000 ml，此后以250 ml/10～15 min速度服用，2 h內(nèi)服完，30 min后再口服二甲硅油溶液50 ml；對(duì)照組在6：00開(kāi)始服用20%甘露醇250 ml并于15 min內(nèi)服完，接著15～30 min內(nèi)飲糖水或糖鹽水2000 ml。兩組患者服藥期間來(lái)回走動(dòng)、輕揉腹部、促進(jìn)排泄。

3 觀察指標(biāo) 所有結(jié)腸鏡操作均由高年資內(nèi)鏡醫(yī)師完成，結(jié)腸鏡選用奧林巴斯(H290),由一位固定內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)鏡醫(yī)師不知道患者服用的腸道準(zhǔn)備藥物及服用方法。主要觀察指標(biāo)為腸道清潔度、腸道氣泡量，次要觀察指標(biāo)為不良反應(yīng)、病變檢查率、排便次數(shù)、術(shù)后腹脹分級(jí)。

3.1 腸道清潔度分級(jí)。腸道清潔度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]：I 級(jí),腸道準(zhǔn)備良好,全結(jié)腸無(wú)糞水,無(wú)或僅有較少量清澈液體，視野清晰，不影響進(jìn)境及觀察；II級(jí),腸道準(zhǔn)備較好,可有少量糞渣或糞水潴積，較多清澈液體，色黃，但經(jīng)結(jié)腸鏡吸引后，視野尚清，不影響進(jìn)境及觀察;III級(jí),腸道準(zhǔn)備欠佳,可見(jiàn)較多渾濁糞便液體潴留，或可見(jiàn)中等量糞便附著于腸壁，視野模糊，影響進(jìn)境與觀察，有經(jīng)驗(yàn)術(shù)者勉強(qiáng)可進(jìn)回盲部；IV級(jí)：腸道準(zhǔn)備不佳，腸壁積滿糊狀便、糞塊或糞水，很難進(jìn)境與觀察。I 級(jí)+II級(jí)清潔度為滿意。

3.2 腸腔內(nèi)氣泡量分級(jí)。腸道氣泡量可分為3級(jí)：I 級(jí),全腸腔無(wú)氣泡或僅有極少量氣泡，視野清晰；II級(jí),全腸腔散在氣泡或部分腸段存在較多氣泡,全腸道觀察視野基本不受影響,但微小病變可能影響觀察，需沖洗；III級(jí),全腸道滿布較多氣泡，視野受限，嚴(yán)重影響結(jié)腸鏡觀察結(jié)果，需反復(fù)沖洗。I級(jí)+II級(jí)為祛泡滿意，III級(jí)為祛泡不滿意[3-4]。

3.3 不良反應(yīng)及病變檢出率。觀察患者在服藥過(guò)程中出現(xiàn)的惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、嘔血、賁門黏膜撕裂、梗阻等不良反應(yīng)情況；病變檢出率=(檢出病變的患者例數(shù)/所有患者例數(shù))×100% 。

3.4 檢查結(jié)束后腹脹程度。結(jié)腸鏡檢查結(jié)束后患者出現(xiàn)腹脹程度分為無(wú)、輕、中、重度四個(gè)等級(jí)。輕度：略感腹脹，無(wú)壓痛，自主肛門排氣后消失；中度：明顯腹脹，腹部略膨隆，有輕微壓痛，自主排氣后可緩解，但不能完全消失；重度：腹部明顯膨隆，叩診呈鼓音，有明顯壓痛，患者腹脹難忍，自主肛門排氣后不能緩解，需借助肛管或內(nèi)鏡排氣[5]。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組腸道清潔度比較 見(jiàn)表1。研究組腸道清潔度I+II級(jí)共93，滿意率為90.2%。對(duì)照組腸道清潔度I+II級(jí)共88例，滿意率為82.2%。研究組滿意率明顯高于對(duì)照組，兩組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

表1兩組患者腸道清潔度比較[例(%)]

2 兩組腸腔內(nèi)祛泡效果比較 見(jiàn)表2。

表2兩組腸腔內(nèi)祛泡效果比較[例(%)]

研究組腸腔內(nèi)祛泡效果I+II級(jí)共101例，滿意率為98.05%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的86.91%，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見(jiàn)表3。研究組服藥后惡心、嘔吐8例，腹脹7例，賁門黏膜撕裂2例，不全梗阻1例，不良反應(yīng)發(fā)生率17.4%；對(duì)照組服藥后出現(xiàn)惡心、嘔吐11例，腹脹9例，賁門黏膜撕裂1例，不良反應(yīng)發(fā)生率19.6%，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表3兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

4 兩組排便次數(shù)比較 見(jiàn)表4。研究組服藥后排便次數(shù)<5次 2例；5～10次 68例，>10次 31次；與對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表4兩組排便次數(shù)比較(例)

5 兩組病變檢出率比較 見(jiàn)表5。研究組共檢出病變28例，檢出率27.18%，其中息肉21例、早癌1例，結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤4例，脂肪瘤、類癌各1例；對(duì)照組檢出病變14例，病變檢出率13.08%，其中息肉13例，結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤1例；研究組病變檢出率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

表5兩組病變檢出率比較[例(%)]

6 兩組息肉檢出情況比較 見(jiàn)表6。研究組檢出息肉共21例，檢出息肉共90個(gè)，對(duì)照組檢出息肉共13例，檢出息肉共42個(gè)，研究組息肉檢出情況明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

表6兩組息肉檢出情況比較(個(gè))

7 兩組檢查后腹脹程度比較 見(jiàn)表7。研究組檢查后無(wú)腹脹67例，輕度腹脹31例，無(wú)腹脹及輕度腹脹占95.14%，對(duì)照組無(wú)腹脹62例、輕度腹脹33例，無(wú)腹脹及輕度腹脹占88.7%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表7兩組檢查后腹脹程度比較[例(%)]

討 論

近年來(lái)，隨著人們健康理念的轉(zhuǎn)變，越來(lái)越多的人愿意接受結(jié)腸鏡檢查，以早期篩查、早期診斷、早期治療腸道疾病，而腸道清潔程度是結(jié)腸鏡檢查及治療的關(guān)鍵。清潔的腸道保障了檢查視野的清晰，可以使結(jié)腸鏡檢查更順暢、安全，能夠縮短檢查時(shí)間，減少漏診和誤診的發(fā)生[6-7]。理想的腸道準(zhǔn)備藥物應(yīng)該是安全、高效、便捷、經(jīng)濟(jì)，患者耐受性高，依從性強(qiáng)。目前PEG是國(guó)內(nèi)普及應(yīng)用的腸道清潔劑，它是一種容積性瀉藥，是一種非吸收性等滲電解質(zhì)腸道清潔液；它通過(guò)氫鍵結(jié)合水分來(lái)增加腸道體液成分，刺激腸蠕動(dòng)，而不影響腸道的吸收和分泌，從而不導(dǎo)致水和電解質(zhì)的平衡紊亂[8-9]。它導(dǎo)瀉速度快，清潔度高，價(jià)格適中，服藥不良反應(yīng)較少，安全性、耐受性均較高，也可用于特殊人群的腸道準(zhǔn)備，如充血性心力衰竭、肝硬化、慢性腎功能衰竭、嬰幼兒等[10]。但它不能有效的清除腸道氣泡，若腸道氣泡過(guò)多，影響檢查視野，可能會(huì)造成病變的漏診、誤診，而反復(fù)的沖洗，會(huì)延長(zhǎng)檢查醫(yī)師的操作時(shí)間，可能增加結(jié)腸鏡檢查并發(fā)癥的發(fā)生。二甲硅油是一種穩(wěn)定的表面活性劑，可改變腸腔內(nèi)氣泡的表面張力，使氣泡裂解[11]，從而減少腸腔內(nèi)氣泡量，凈化腸壁黏膜，使檢查視野更加清晰，同時(shí)可在一定程度上減輕腹脹程度，保證了檢查的順利性、準(zhǔn)確性及安全性。甘露醇是一種滲透性瀉劑，它通過(guò)把組織間隙中的水吸收到腸道，刺激腸蠕動(dòng)，以達(dá)到清理腸道目的。它的缺點(diǎn)是對(duì)胃腸刺激較大，易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，且甘露醇在大腸內(nèi)可被細(xì)菌分解產(chǎn)生可燃的氫氣，再行內(nèi)鏡下治療時(shí)有引起爆炸的危險(xiǎn)，所以內(nèi)鏡下治療不建議使用；因其可能引起滲透性腎病的風(fēng)險(xiǎn)，慢性腎臟病的患者也不宜使用。

本研究采用聚乙二醇電解質(zhì)散劑(PEG)聯(lián)合二甲硅油進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，在腸道清潔度、祛泡效果方面明顯優(yōu)于對(duì)照組(甘露醇組),研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告相似[12-13]；在服藥后不良反應(yīng)、排便次數(shù)方面兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示聚乙二醇電解質(zhì)散劑聯(lián)合二甲硅油耐受性較好。其次，在腸道病變檢出情況，特別是對(duì)于微小息肉、扁平息肉的檢出研究組明顯高于對(duì)照組，這與清潔的腸道可提供的清晰的視野密不可分。而在檢查結(jié)束后患者腹脹程度方面，研究組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。二甲硅油可以降低腸腔內(nèi)氣泡表面張力，使其破裂，釋放的氣體可被腸壁吸收或通過(guò)腸蠕動(dòng)排出，有減輕腹脹的作用，但結(jié)腸鏡檢查后腹脹，也與結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中過(guò)度充氣，檢查結(jié)束退鏡過(guò)程抽吸氣體不充分有關(guān)。

綜上，聚乙二醇電解質(zhì)散劑(PEG)聯(lián)合二甲硅油在腸道準(zhǔn)備過(guò)程中存在一定的優(yōu)勢(shì)，亦是我國(guó)指南推薦的腸道準(zhǔn)備方法之一，可以明顯提高腸道清潔度、減少腸道氣泡為內(nèi)鏡醫(yī)師提高清晰的檢查視野，有利于提高腸道病變的檢出率，特別是為微小息肉及扁平息肉的檢出率，減少了疾病漏診、誤診的發(fā)生，且其不良反應(yīng)較少，安全性較高，值得臨床推廣。