《備急千金要方》腑實(shí)熱病證組方配伍用藥特色初探*

姜雯婕，楊 勇

（北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院方劑教研室，北京 100029）

《備急千金要方》是中國(guó)唐代著名醫(yī)家孫思邈的著作，書(shū)中卷十一至卷二十是臟腑病證方藥內(nèi)容，以肝臟開(kāi)篇按五行相生、臟腑表里次序編撰，是從臟腑角度論治疾病的開(kāi)山之作?！秱浼鼻Ы鹨健分信K腑篇內(nèi)容，以臟腑脈論第一，臟腑虛實(shí)第二為序，繼列其他臟腑病證。腑實(shí)熱病證方藥，先述腑實(shí)熱病證，以寸口脈位定臟腑，以陽(yáng)實(shí)脈象示病性，以關(guān)聯(lián)經(jīng)脈及臟腑病癥為提綱，以熱邪充斥，經(jīng)腑、臟腑同病為病理特征，后附治療方藥。這種編撰模式在臨床上通過(guò)脈象、經(jīng)絡(luò)、病癥、臟腑四者間的關(guān)聯(lián)對(duì)腑實(shí)熱病癥進(jìn)行辨治，體現(xiàn)了該書(shū)系統(tǒng)整體的治療思想，正如《備急千金要方·大醫(yī)習(xí)業(yè)》云：“次須熟讀此方，尋思妙理，留意鉆研，始可與研醫(yī)道者矣?！盵1]這種臟腑門(mén)下列虛實(shí)提綱的辨治體系在宋以后大型方書(shū)如《太平圣惠方》《圣濟(jì)總錄》《普濟(jì)方》《醫(yī)心方》等中均有體現(xiàn)，影響深遠(yuǎn)。現(xiàn)代中醫(yī)病證雖少有和本研究所論病癥相類者，但從病機(jī)和方藥配伍的角度來(lái)看，《備急千金要方》腑實(shí)熱內(nèi)容對(duì)不寐、頭痛、口瘡、乳癰、癃閉，咽喉腫痛等病癥的診治，可資參考。筆者參析《黃帝內(nèi)經(jīng)》《諸病源候論》等唐以前文獻(xiàn)理論對(duì)《備急千金要方》腑實(shí)熱的證侯特點(diǎn)進(jìn)行解讀，總結(jié)其病機(jī)，結(jié)合《千金翼方》藥物理論分析腑實(shí)熱的組方思路和配伍用藥特色，以期對(duì)臨床辨證立法，組方用藥及利用古方開(kāi)發(fā)新藥提供新的思路和方法。

1 膽實(shí)熱證治

1.1 膽實(shí)熱病機(jī) 《備急千金要方·膽腑·膽虛實(shí)第二》云：“左手關(guān)上脈陽(yáng)實(shí)者，足少陽(yáng)經(jīng)也，病苦腹中氣滿，飲食不下，咽干，頭痛，灑灑惡寒，脅痛，名曰膽實(shí)熱也?！盵1]《諸病源候論》卷之十五中膽病候論曰：“膽象木，王于春。足少陽(yáng)其經(jīng)也，肝之腑也，決斷出焉，諸腑臟皆取決于膽。其氣盛為有余，則病腹內(nèi)冒冒不安，身軀習(xí)習(xí)，是為膽氣之實(shí)也，則宜瀉之。”[2]《素問(wèn)·刺志論篇》云：“氣實(shí)者，熱也；氣虛者，寒也?！盵3]說(shuō)明實(shí)與熱的病機(jī)皆與氣的盛實(shí)有關(guān)，氣的盛衰變化而見(jiàn)實(shí)熱、虛寒之證?！秱浼鼻Ы鹨健纺憣?shí)熱的脈證提綱扼要概括了足少陽(yáng)膽經(jīng)氣盛而產(chǎn)生的病理變化，脈象、經(jīng)絡(luò)、臟腑關(guān)聯(lián)的系統(tǒng)和整體思想，為后世臟腑辨證提供了思路和模式。

1.2 膽實(shí)熱方藥 膽實(shí)熱載方一首，原書(shū)云：治膽腑實(shí)熱精神不守瀉熱方；示本方病機(jī)為膽腑實(shí)熱，主證為精神不守，結(jié)合膽實(shí)熱脈證，析方藥如下：瀉熱半夏千里流水湯主治膽實(shí)熱諸證，以膽之經(jīng)腑邪熱充斥，膽熱犯胃擾心而為病機(jī)要點(diǎn)；《靈樞·經(jīng)別》曰：“足少陽(yáng)……別者……上貫心?！盵4]心主神明，膽主決斷，膽熱循經(jīng)擾心，則見(jiàn)精神不守。治宜清膽和胃，安神寧心。半夏、秫米、宿姜、黃芩配伍清膽和胃，生地、酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯苓配伍可清熱養(yǎng)陰，寧心安神，生地瀉實(shí)補(bǔ)虛，以顧少陰之本，千里流水以助疏通三焦表里而通達(dá)陰陽(yáng)。實(shí)驗(yàn)研究表明，半夏秫米湯的鎮(zhèn)靜催眠作用主要來(lái)自半夏，加用秫米可降低生半夏毒性[5]，酸棗仁、茯苓、遠(yuǎn)志均具有不同程度的鎮(zhèn)靜催眠作用[6-8]，為本方治療精神不守提供了藥理學(xué)佐證。

2 小腸實(shí)熱證治

2.1 小腸實(shí)熱病機(jī) 《備急千金要方·小腸腑·小腸虛實(shí)第二》曰：“左手寸口人迎以前脈陽(yáng)實(shí)者，手太陽(yáng)經(jīng)也，病苦身熱來(lái)去，汗不出，心中煩滿，身重，口中生瘡，名曰小腸實(shí)熱也?！盵1]《類經(jīng)·臟象類》：“小腸居胃之下，受盛胃中水谷而分清濁，水液由此而滲于前，糟粕由此而歸于后，脾氣化而上升，小腸化而下降，故曰化物出焉?！盵9]《備急千金要方·小腸脈論第一》：“小腸有宿食，常暮發(fā)熱，明日復(fù)止?！盵1]小腸實(shí)熱，化物失常，清濁不分，水液糟粕積滯于內(nèi)，日久結(jié)而化熱，故可見(jiàn)身熱來(lái)去、身重等癥。

2.2 小腸實(shí)熱方藥 小腸實(shí)熱載方兩首，柴胡澤瀉湯，原書(shū)云：治小腸熱脹口瘡方，以小腸腑中水熱宿食停滯，熱邪循經(jīng)上炎為病機(jī)；大黃丸，原書(shū)云：治小腸熱結(jié)滿不通方，以小腸熱邪與有形實(shí)邪結(jié)聚，而結(jié)滿不通，析方藥如下。

2.2.1 柴胡澤瀉湯 本方主小腸內(nèi)有積滯，郁久化熱，郁熱循經(jīng)上炎發(fā)為口瘡，治當(dāng)清上瀉下，行氣通腑，以湯劑蕩除腸腑積滯熱結(jié)，此方針對(duì)太陽(yáng)小腸腑中水熱宿食停滯，以柴胡、升麻升散郁熱，澤瀉、旋復(fù)花、黃芩除腸腑水熱結(jié)滯，橘皮、枳實(shí)利氣通腑以利小腸分清別濁，芒硝、生地主腸中積聚，生地兼以涼血養(yǎng)陰，總以祛邪通腑，以利腸中水津氣化，恢復(fù)小腸泌別清濁之功。研究表明，柴胡枳實(shí)合煎有明顯增強(qiáng)功能性消化不良患者胃排空及小腸推進(jìn)功能的作用[10]，澤瀉有良好的利尿作用[11]，黃芩具有解熱、抗炎作用[12]，為本方治療小腸熱脹口瘡提供了藥理研究基礎(chǔ)。

2.2.2 大黃丸 本方調(diào)小腸熱結(jié)滿不通，熱與有形實(shí)邪互結(jié)，與前方小腸熱脹，水熱宿食內(nèi)停病機(jī)有別，屬熱實(shí)結(jié)聚，法當(dāng)攻逐熱結(jié)。方中大黃、樸硝，瀉下實(shí)熱結(jié)滯；巴豆除腹中結(jié)聚，大戟、葶藶子破堅(jiān)逐水；芍藥主邪氣腹痛，破堅(jiān)積，止痛，去水氣，利膀胱大小腸，兼以緩急養(yǎng)陰，杏仁疏利開(kāi)通，通降下氣；全方以攻散水飲痰食積聚不通，開(kāi)通腸腑氣機(jī)，而用丸不用湯者，此方主實(shí)邪之結(jié)聚，而文中云大黃丸調(diào)小腸結(jié)滿，可知以峻藥緩圖，與上方柴胡澤瀉湯小腸熱脹治法有別。

3 胃實(shí)熱證治

3.1 胃實(shí)熱病機(jī) 《備急千金要方·胃腑·胃虛實(shí)第二》論曰：“右手關(guān)上脈陽(yáng)實(shí)者，足陽(yáng)明經(jīng)也，病苦頭痛，汗不出如溫瘧，唇口干善噦，乳癰，缺盆腋下腫痛，名曰胃實(shí)熱也。”[1]陽(yáng)明經(jīng)乃多氣多血之經(jīng)，病則易耗氣傷津動(dòng)血，頭、乳、缺盆腋下皆為足陽(yáng)明胃經(jīng)經(jīng)脈循行所過(guò)之處，病循經(jīng)而發(fā)。

3.2 胃實(shí)熱方藥 胃實(shí)熱載方一首，方名瀉胃熱湯方，方后未明示主治病證，結(jié)合胃實(shí)熱病機(jī)，當(dāng)主胃腑熱邪壅盛，循經(jīng)上炎諸癥，析方藥如下：瀉胃熱湯病機(jī)為胃熱壅盛，胃失和降，熱邪循經(jīng)而攻，傷津動(dòng)血。當(dāng)以清胃瀉熱，涼血解毒為治。方中《千金翼方》言白術(shù)有“除熱，消食，益津液”之效，梔子仁除“胃中熱氣”，射干“主咳逆上氣，散胸中熱氣”，二者清熱降氣；茯苓“長(zhǎng)陰益氣力”助白術(shù)除熱消食；《千金翼方》云芍藥通順血脈，合生地活血涼血，以除經(jīng)脈之熱，且生地汁可復(fù)已傷之陰液；升麻專入陽(yáng)明，合赤蜜清熱解毒。本方雖重在除胃實(shí)熱，但病機(jī)已見(jiàn)邪熱傷及胃中津液，故不欲與瀉下藥復(fù)傷其津，以清熱涼血諸藥伍以白術(shù)，瀉實(shí)而防傷中，復(fù)胃受納、腐熟水谷、通降的生理功能?，F(xiàn)代藥理研究表明白術(shù)對(duì)胃腸道有修復(fù)胃黏膜損傷、調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)的作用[13-14]，梔子有抗?jié)?、瀉下的作用和對(duì)胃黏膜損傷有明顯的保護(hù)作用[15]，芍藥、射干均有抗炎、鎮(zhèn)痛作用[16-17]，或可為胃熱循經(jīng)上炎發(fā)為癰腫的治療提供藥理佐證。

4 大腸實(shí)熱證治

4.1 大腸實(shí)熱病機(jī) 《備急千金要方·大腸腑·大腸虛實(shí)第二》論曰：“右手寸口氣口以前脈陽(yáng)實(shí)者，手陽(yáng)明經(jīng)也，病苦腸滿，善喘咳，面赤身熱，喉咽如核狀，名曰大腸實(shí)熱也?！盵1]《素問(wèn)·靈蘭秘典論》云：“大腸，傳道之官，變化出焉。”[3]大腸熱盛津虧，傳導(dǎo)不暢，糟粕內(nèi)結(jié)不下而見(jiàn)腸滿。肺合大腸，二者在生理上的密切聯(lián)系，表現(xiàn)在病理上又可互相影響，大腸傳導(dǎo)失常，可影響肺的宣發(fā)與肅降，故易見(jiàn)喘咳。陽(yáng)明熱盛見(jiàn)面赤身熱，手陽(yáng)明大腸經(jīng)經(jīng)脈循行過(guò)頸，熱傷血分則見(jiàn)喉咽腫如核狀。

4.2 大腸實(shí)熱方藥 大腸實(shí)熱載方一首，原書(shū)云：治大腸實(shí)熱，腹脹不通，口為生瘡者方，此為邪熱充斥陽(yáng)明大腸經(jīng)腑，邪熱循經(jīng)上炎，析方藥如下：生姜瀉腸湯治療大腸實(shí)熱，腹脹不通，口為生瘡。腸腑熱結(jié)氣滯，傳導(dǎo)不利，糟粕內(nèi)停，邪熱循經(jīng)上逆，肺氣不利，屬經(jīng)、腑、臟同病，當(dāng)經(jīng)腑臟同調(diào)，上下同治，在下通降陽(yáng)明熱實(shí)，在上清宣經(jīng)脈郁熱，解毒療瘡。方中生姜、橘皮、青竹茹下氣和腸胃，《千金翼方》載三藥均能主腹痛脹滿嘔吐；白術(shù)、茯苓除熱消谷益氣，二者補(bǔ)脾助運(yùn)，益臟氣而感氣于腑；黃芩、梔子仁清熱解毒，《千金方》多將二者配伍治療瘡腫；芒硝除邪熱，通經(jīng)脈，推陳致新，利大小便，《千金翼方》載生地利大小腸，去胃中宿食，二者合用蕩除腸中積滯；桂心利肺肝氣，除心腹寒熱，宣導(dǎo)百藥，助諸藥推陳致新；大棗，一主心腹邪氣，除煩悶，二能調(diào)和百藥，補(bǔ)益正氣。此方雖名瀉腸，實(shí)則瀉中寓補(bǔ)，瀉不傷正；此法所治雖名為大腸實(shí)熱，但證候病機(jī)與《傷寒論》陽(yáng)明腑實(shí)不同，此屬邪熱充斥陽(yáng)明經(jīng)腑，邪熱循經(jīng)上炎，腑實(shí)結(jié)聚不甚，有別于承氣類方，可資臨床借鑒。生姜不僅有抗炎作用，還對(duì)消化道有輕度刺激作用，可使腸張力、節(jié)律及蠕動(dòng)增加，可用于因脹氣或其他原因引起的腸絞痛[18]，白術(shù)、梔子均能調(diào)節(jié)胃腸道功能[13，15]，為本方治療大腸腹脹提供藥理證據(jù)。

5 膀胱實(shí)熱證治

5.1 膀胱實(shí)熱病機(jī) 《備急千金要方·膀胱腑·膀胱虛實(shí)第二》論曰：“左手尺中神門(mén)以后脈陽(yáng)實(shí)者，足太陽(yáng)經(jīng)也，病苦逆滿，腰中痛，不可俯仰勞也，名曰膀胱實(shí)熱也。右手尺中神門(mén)以后脈陽(yáng)實(shí)者，足太陽(yáng)經(jīng)也，病苦胞轉(zhuǎn)，不得小便，頭眩痛，煩滿，脊背強(qiáng)，名曰膀胱實(shí)熱也?！盵1]《諸病源候論》卷十五中膀胱病候云“其氣盛為有余，則病熱，胞澀，小便不通，小腹偏腫痛，是為膀胱之氣實(shí)也，則宜瀉之。”[2]《靈樞·經(jīng)脈》：“其直者，從巔入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)，循肩膊內(nèi)，夾脊抵腰中，入循膂，絡(luò)腎，屬膀胱?！盵4]病機(jī)屬熱邪充斥膀胱經(jīng)腑，經(jīng)脈不利，津液氣化失常。

5.2 膀胱實(shí)熱方藥 膀胱實(shí)熱載方兩首，均無(wú)方名，一云：治膀胱實(shí)熱方，一云：治膀胱實(shí)熱不已，舌干咽腫方，雖均治膀胱實(shí)熱，但一為病機(jī)有邪熱亢盛，膀胱氣化不利，一為膀胱熱內(nèi)舍于腎，傷及腎水，邪熱循經(jīng)上熏咽喉，析方藥如下。

5.2.1 治膀胱實(shí)熱方 《素問(wèn)·靈蘭秘典論》言：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”[3]邪熱亢盛，膀胱氣化失常，津液不出，治當(dāng)清利三焦，養(yǎng)陰除煩。方以石膏八兩為主藥，《千金翼方》云石膏主“身熱，三焦大熱，皮膚熱?！盵19]梔子仁《神農(nóng)本草經(jīng)》謂主五內(nèi)邪氣，淡竹葉《千金方》多用于除煩熱，合利水之茯苓、知母清利三焦，通調(diào)水道；生地除寒熱，利大小腸，且除血痹，填骨髓，合石膏并清膀胱經(jīng)腑之熱結(jié)；蜜滋陰潤(rùn)燥，緩急止痛，調(diào)和諸藥，防寒涼之藥傷中。諸藥合用，三焦得清，水道通利，氣化歸于平和，津液自出。《素問(wèn)·靈蘭秘典論》“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，《靈樞·五癃津液別》“三焦不瀉，津液不化”，而孫思邈在《備急千金要方》亦將三焦歸入膀胱，提示此方清利三焦而治療膀胱實(shí)熱，是孫氏整體治療觀和注重津液氣化在臨床實(shí)踐中的體現(xiàn)。

5.2.2 治膀胱熱不已，舌干咽腫方 腎合膀胱，膀胱熱不已，循經(jīng)傳于腎，邪熱傷及腎水，水不制火，邪熱循經(jīng)熏蒸?？跓幔喔?，咽腫，上氣，嗌干此皆腎所生病者。本方以舌干咽腫為標(biāo)，腎水不濟(jì)為本，治宜瀉火滋陰，解毒消腫。射干、升麻、大青葉清解咽喉熱毒以除標(biāo)；《千金翼方》云：“薔薇根除五臟客熱”[20]，黃柏清腎火，二者合生玄參，除腎熱滋腎水以治本。蜜潤(rùn)燥解毒，調(diào)和諸藥。此方與上方治膀胱實(shí)熱，病機(jī)各異，此方以膀胱邪熱耗傷腎水，熱毒循經(jīng)上壅瘀滯而致咽腫舌干，上方以熱邪充斥膀胱經(jīng)腑，氣化不利，故治法方藥有別。射干、玄參、黃柏均有明顯的抗炎作用[17，20]，為本方治療咽腫提供藥理證據(jù)。

6 腑實(shí)熱病證與組方配伍用藥特點(diǎn)

6.1 實(shí)熱的含義辨析 從腑實(shí)熱的病理分析看，“實(shí)熱”對(duì)這些不同病理變化的高度總結(jié)。“實(shí)”表現(xiàn)在脈可見(jiàn)相應(yīng)部位呈現(xiàn)的實(shí)象，于證可見(jiàn)經(jīng)、腑氣實(shí)的癥狀表現(xiàn)，于病機(jī)演化又可見(jiàn)腑傳化失常導(dǎo)致有形積滯蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)之實(shí)?！盁帷焙w了氣實(shí)而熱，有形積滯化熱和腑熱移臟三種情況。因?qū)嵣鸁幔驘嶂聦?shí)，實(shí)和熱在病理變化上互為因果，密切聯(lián)系，不能截然分開(kāi)。

6.2 腑實(shí)熱的證候特點(diǎn) 各腑生理特性不同，病理變化亦隨其生理功能而各異，膽實(shí)熱可見(jiàn)神志活動(dòng)失常，小腸實(shí)熱可見(jiàn)水液、糟粕郁積，胃實(shí)熱以胃熱壅盛，胃失和降，熱邪循經(jīng)而攻，傷津動(dòng)血為特點(diǎn)，大腸實(shí)熱以腸腑熱結(jié)氣滯，傳導(dǎo)不利，糟粕內(nèi)停，邪熱循經(jīng)上逆，肺氣不利為機(jī)，膀胱實(shí)熱則以熱邪充斥膀胱經(jīng)腑，經(jīng)脈不利，津液氣化失常，甚至郁熱上壅，熱結(jié)成毒，或熱邪內(nèi)舍，傷損腎陰為特征；而腑實(shí)熱總的病理以熱邪充斥經(jīng)脈上下，經(jīng)腑同病，臟腑同病，邪實(shí)正傷，甚則實(shí)中夾虛為特征。

6.3 腑實(shí)熱方組方配伍用藥特點(diǎn) 《備急千金要方》腑實(shí)熱方7首，用藥35味，可分為祛邪、扶正兩個(gè)方面；祛邪以清熱、祛實(shí)為主，扶正注重生津養(yǎng)陰益氣，根據(jù)腑實(shí)熱的不同特點(diǎn)，分別選擇不同的藥物，配伍應(yīng)用，體現(xiàn)治法，見(jiàn)表1。

《備急千金要方》腑實(shí)熱方中，除了小腸實(shí)熱的大黃丸和膀胱熱不已，舌干咽腫方，其余5首方劑均應(yīng)用了生地，《千金翼方》載干地黃：味甘，苦，寒，無(wú)毒。味甘能補(bǔ)，味苦可瀉，性寒清熱，故配伍在腑實(shí)熱方中可發(fā)揮其多方面的功效，總結(jié)地黃功用見(jiàn)表2。

表1 腑實(shí)熱組方配伍用藥特點(diǎn)Tab.1 Characteristics of prescription compatibility of fu-organ excessheat syndrome

表2 腑實(shí)熱方生地功用特點(diǎn)Tab.2 Function characteristicsof rehmannia glutinosa in fu-organ excessheat prescription

綜上，《備急千金要方》腑實(shí)熱以熱邪充斥，經(jīng)腑、臟腑同病，正氣耗傷，甚則實(shí)中夾虛為病理特征，從腑實(shí)熱的證候特點(diǎn)和治療方藥可以看出，孫思邈辨治腑實(shí)熱的思路，從經(jīng)脈、臟腑相連，生理相關(guān)，病理相互影響的基本認(rèn)識(shí)出發(fā)，結(jié)合各經(jīng)腑的實(shí)熱證候特征，以清熱祛實(shí)為大法，兼顧正氣，尤其針對(duì)熱邪傷耗陰津，陽(yáng)勝則陰病，多配伍生津養(yǎng)血、滋陰護(hù)液之品，方證相應(yīng)，配伍精當(dāng)，其組方思路和配伍用藥特色可資當(dāng)代中醫(yī)臨床借鑒，亦可為臨床新藥開(kāi)發(fā)提供方源和創(chuàng)新思路。