不同劑量右美托咪定復(fù)合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響

蔡少英

上饒市人民醫(yī)院，江西 上饒 334000

腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)是治療腹股溝疝的常用術(shù)式，與傳統(tǒng)的無張力疝修補術(shù)比較，該療法創(chuàng)傷更小、止血更為徹底且復(fù)發(fā)率更低，但大范圍牽拉引起的手術(shù)創(chuàng)傷、建立二氧化碳氣腹引發(fā)的一系列應(yīng)激反應(yīng)仍難以避免［1］。腹橫肌平面（TAP）阻滯是用于減輕手術(shù)疼痛刺激的常用局麻方式，其首選局麻藥羅哌卡因具有藥效持續(xù)時間長、毒性低、感覺運動阻滯分離等特點［2］。而右美托咪定（DEX）則為α2腎上腺素能受體激動劑，具有良好的鎮(zhèn)靜、催眠效果［3］。兩藥聯(lián)合應(yīng)用可延長神經(jīng)阻滯時間，但在腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)中，采取不同劑量DEX復(fù)合羅哌卡因行TAP 阻滯的效果及其對應(yīng)激反應(yīng)的影響則尚不清楚［4］。本研究將不同劑量DEX 復(fù)合羅哌卡因TAP 阻滯應(yīng)用于腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)，探究DEX 復(fù)合羅哌卡因的最佳用藥劑量及其對患者應(yīng)激反應(yīng)的影響，具示如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。選擇2020年1 月—2020 年9 月本院收治的擬在全麻下行腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)患者80 例，采用隨機數(shù)字表法分為四組，每組各20 例。四組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可對比性，見表1。

表1 四組基線資料比較（n=20）

1.2 排除、剔除標(biāo)準(zhǔn)

（1）排除標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)或精神異常者；②哺乳期或妊娠期婦女；③心動過緩及房室傳導(dǎo)阻滯者；④長期服用皮質(zhì)激素、鎮(zhèn)痛藥、腎上腺素能受體激動劑及拮抗劑者；⑤合并嚴重臟器疾病者。（2）剔除標(biāo)準(zhǔn)：①退出研究者；②中轉(zhuǎn)開腹者；③阻滯失敗者。

1.3 治療方法

四組患者術(shù)前均禁飲、禁食。入室后常規(guī)監(jiān)測右上臂無創(chuàng)袖帶血壓、心率、脈搏、血氧飽和度及心電圖，建立并開放外周靜脈通道，靜脈注射咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990027，規(guī)格：1 mL∶5 mg）2 mg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）5 μg 后，由同一資深麻醉醫(yī)生在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)TAP 阻滯。

1.3.1 R 組 給予0.25%鹽酸羅哌卡因注射液（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20052716，規(guī)格：10 mL∶75 mg），每側(cè)各20 mL。

1.3.2 D1 組 給予0.25%鹽酸羅哌卡因注射液、0.5μg/kg 鹽酸右美托咪定注射液（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183220，規(guī)格：1 mL∶0.1 mg），每側(cè)各20 mL。

1.3.3 D2 組 給予0.25%鹽酸羅哌卡因注射液、1μg/kg 鹽酸右美托咪定注射液，每側(cè)各20 mL。

1.3.4 D3 組 給予0.25%鹽酸羅哌卡因注射液、1.5μg/kg 鹽酸右美托咪定注射液，每側(cè)各20 mL。

1.3.5 全麻 四組TAP 阻滯完成后，行全身麻醉：順次緩慢靜注丙泊酚乳狀注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123138，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）1.5～2.0 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）0.3 μg/kg、羅庫溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123188，規(guī)格：2.5 mL∶25 mg）0.5 mg/kg，面罩吸氧5 min 后行氣管插管并連接呼吸機，設(shè)置吸呼比1∶2、氧流量2 L/min、潮氣量6～8 mL/kg、通氣頻率10～12 次/min，維持潮氣末二氧化碳35～40 mm Hg；術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚4～8 mg/（kg·h）、注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030199，規(guī)格：2 mg）0.1～0.2 μg/（kg·min）至縫皮結(jié)束前10 min，維持腦電雙頻指數(shù)45～55；手術(shù)結(jié)束前30 min 予以舒芬太尼0.1 μg/kg 鎮(zhèn)痛，鹽酸托烷司瓊注射液（齊魯制藥有限公司，生產(chǎn)批號20191209）5 mg 預(yù)防惡心嘔吐；術(shù)后連接微量鎮(zhèn)痛泵，行靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），鎮(zhèn)痛泵藥物配方為：枸櫞酸舒芬太尼注射液2 μg/kg、托烷司瓊5 mg，用前加入0.9%氯化鈉注射液100 mL 稀釋。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）血流動力學(xué)：TAP 阻滯前（T1）、氣腹前（T2）、氣腹后0.5 h（T3）、氣管拔管后10 min（T4）時平均動脈壓（MAP）及心率（HR）。（2）應(yīng)激反應(yīng)：T1-T4 各時間點血清白細胞介素-6（IL-6）、皮質(zhì)醇（Cor）以及血糖（Glu）水平，以SWII-300 全自動生化分析儀（威海威高生物科技有限公司）測定。（3）術(shù)中不良反應(yīng)：包括高血壓、低血壓、心動過速以及心動過緩發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理。多組間比較采用方差分析，組間多個時點的單個指標(biāo)檢驗采用重復(fù)度量方差分析，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組血流動力學(xué)比較

四組T1 時MAP 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；R 組T2 時MAP 水平較T1 時上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；D3 組T2、T3、T4 時MAP、HR 水平較T1 時下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；R 組、D1 組、D2 組T1、T2、T3、T4 時HR 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 四組不同時點血流動力學(xué)比較（，n=20）

表2 四組不同時點血流動力學(xué)比較（，n=20）

2.2 四組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較

四組T1 時血清IL-6、Cor 以及Glu 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；D1、D2、D3 三組在T2、T3、T4 時血清IL-6、Cor 及Glu 水平與R組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；R 組T2、T3、T4 時的血清IL-6、Cor 及Glu 水平與T1 時比較均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；D2、D3 兩組在T2、T3、T4 時血清IL-6、Cor 及血Glu水平低于D1 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 四組不同時點應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較（，n=20）

表3 四組不同時點應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較（，n=20）

（續(xù)表）

2.3 四組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率比較

與其他三組比較，R 組術(shù)中高血壓及心動過速發(fā)生率最高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；D3組術(shù)中低血壓及心動過緩發(fā)生率最高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 四組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率比較（n=20） 例（%）

3 討論

腹股溝疝俗稱“疝氣”，以老年人多見，若治療不及時，可導(dǎo)致腸梗阻甚至腸穿孔、壞死［5］。通過腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)雖可減輕臨床癥狀，但麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷等亦可引發(fā)強烈應(yīng)激反應(yīng)，致使心率加快、血壓升高，增加機體耗氧量，造成代謝和內(nèi)環(huán)境紊亂，影響組織器官灌注以及患者術(shù)后康復(fù)［6］。此外，腹股溝疝患者多為中老年男性，對手術(shù)耐受力較差、對麻醉敏感度較高，易加大手術(shù)風(fēng)險，影響術(shù)后恢復(fù)。因此，術(shù)中如何更好地控制應(yīng)激反應(yīng)強度、更好地維持循環(huán)系統(tǒng)功能、減少血流動力學(xué)波動，對患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸有積極作用。

既往研究表明，全身麻醉作用平穩(wěn)、舒適性好，符合腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)基本需求［7］。但單獨應(yīng)用時藥物用量大、不良反應(yīng)多，且對應(yīng)激反應(yīng)影響較小，常難以獲得理想預(yù)期。TAP 阻滯通過將局麻藥羅哌卡因注入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜層，阻斷腹壁外周傳入神經(jīng)的痛覺傳導(dǎo)，進而產(chǎn)生腹壁鎮(zhèn)痛效果［8］。由于阻滯范圍較為局限，對機體呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)影響較小，故可有效減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少血流動力學(xué)波動。值得注意的是，該麻醉方式作用時間較短，通過追加局麻藥物羅哌卡因用量雖可延長阻滯時間，但易誘發(fā)藥物中毒等不良事件。因此，積極探尋更為有效的用藥方案具有重要意義。本研究顯示，R 組T2 時MAP 水平較T1 時上升，D3 組T2、T3、T4 時MAP、HR 水平較T1時下降，R 組、D1 組、D2 組T1、T2、T3、T4 時HR 水平比較，差異較??；R 組在T2、T3、T4 時的血清IL-6、Cor 及Glu 水平均升高，但與R 組比較，D1、D2、D3 三組在T2、T3、T4 時血清IL-6、Cor及Glu 水平均較低；D2、D3 兩組在T2、T3、T4 時的血清IL-6、Cor 及血Glu 水平均低于D1 組，表明1 μg/kg DEX 復(fù)合羅哌卡因TAP 阻滯可更好地穩(wěn)定腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)患者血流動力學(xué)，減輕應(yīng)激反應(yīng)。分析其原因：應(yīng)激反應(yīng)是機體對抗各種刺激所產(chǎn)生的一種全身性非特異性反應(yīng)，其主要機制表現(xiàn)為藍斑（LC）-去甲腎上腺素能神經(jīng)元/交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（HPA）的興奮性增強［9］。LC-去甲腎上腺素能神經(jīng)元主要行使調(diào)節(jié)交感神經(jīng)的作用，可通過激活交感神經(jīng)，對抗應(yīng)激源對內(nèi)環(huán)境的干擾和威脅，介導(dǎo)一系列心血管代償機制，使HR 增快、MAP 增高，同時提升心肌耗氧量。HPA 軸在應(yīng)激反應(yīng)中是最具代表性和最有效的中樞神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)通路，當(dāng)傷害性刺激作用于人體時HPA 興奮性增加，促使腎上腺皮質(zhì)激素釋放促腎上腺皮質(zhì)激素、Cor、胰高血糖素等激素，使其水平升高。Cor 作為應(yīng)激反應(yīng)中唯一起抑制性反饋調(diào)節(jié)作用的指標(biāo)，可用來反映機體應(yīng)激程度。在圍術(shù)期，患者常出現(xiàn)高血糖現(xiàn)象，這是機體交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活興奮，并大量動員糖原貯備，糖異生增加而使得Glu 濃度升高。此外，患者因手術(shù)創(chuàng)傷引起應(yīng)激反應(yīng)，胰高血糖素分泌增加，進一步抑制胰島素分泌，同時因手術(shù)創(chuàng)傷引起的胰島素抵抗，同樣會使患者圍術(shù)期Glu 升高。過度的應(yīng)激反應(yīng)也會引起機體釋放大量的炎性因子，如IL-6、IL-8 等，導(dǎo)致機體發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征。因此，通過監(jiān)控患者MAP、HR 及血漿中Cor、Glu、IL-6 水平將有利于評價其應(yīng)激反應(yīng)。DEX 作為高選擇性的α2受體激動劑，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，可通過減少背根神經(jīng)節(jié)痛覺傳導(dǎo)通路P 物質(zhì)的釋放以及激活LC 上α2腎上腺素能受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和麻醉作用；在外周神經(jīng)系統(tǒng)中，該藥可通過減少去甲腎上腺素的釋放和引起神經(jīng)纖維上α2受體抑制作用而產(chǎn)生麻醉效果［10,11］。由于該藥半衰期較短，采用較小劑量時協(xié)同作用較低，易造成阻滯不全，影響鎮(zhèn)靜效果。而以1 μg/kg 的劑量應(yīng)用時可有效抑制復(fù)合動作電位，避免陽離子超極化，繼而抑制疼痛信號的傳導(dǎo)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動力學(xué)，促進患者術(shù)后恢復(fù)。本研究顯示，R 組術(shù)中高血壓及心動過速發(fā)生率最高，D3 組術(shù)中低血壓及心動過緩發(fā)生率最高，表明較低劑量DEX 復(fù)合羅哌卡因TAP 阻滯應(yīng)用于腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)安全性較好。分析其原因：DEX 具有抗交感作用，可通過激動交感神經(jīng)反應(yīng)的“負反饋環(huán)”，下調(diào)MAP和HR，維持循環(huán)功能。但大劑量使用時，可增加迷走神經(jīng)活性，產(chǎn)生持續(xù)的血管擴張作用，繼而導(dǎo)致血壓下降，促發(fā)心動過緩［12］。本研究聯(lián)合超聲技術(shù)，利于明確神經(jīng)叢位置，引導(dǎo)穿刺針準(zhǔn)確穿刺，減少盲目操作造成的血管、肌肉等損傷。此外，在超聲引導(dǎo)下能夠清晰察看藥物對目標(biāo)神經(jīng)的包繞情況，利于依據(jù)手術(shù)需求及時調(diào)整麻醉平面。

綜上所述，不同劑量DEX 復(fù)合羅哌卡因TAP阻滯，可有效降低腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動力學(xué)，其中1 μg/kg DEX是較適宜的劑量。