認(rèn)知行為療法在臨床實(shí)習(xí)工作中的應(yīng)用

趙海劍 陳 剛 張東良 龔 力 曹向陽 蔣麗華

1 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院胃腸外科，江蘇省淮安市 223001；2 淮安市第三人民醫(yī)院精神科； 3 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

臨床實(shí)習(xí)在培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才中具有十分重要的地位。但是，由于考研的壓力、患者對醫(yī)療的高標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)要求以及帶教老師的因素等原因，目前醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)面臨較多的問題和挑戰(zhàn)，導(dǎo)致很多學(xué)生對于實(shí)習(xí)缺乏真正的認(rèn)知，難以達(dá)到原本實(shí)習(xí)的要求。為此，筆者在臨床教學(xué)管理中借鑒了認(rèn)知行為療法的一些方法來促進(jìn)實(shí)習(xí)學(xué)生的學(xué)習(xí)動力，改變其對于實(shí)習(xí)不重視的認(rèn)知，培養(yǎng)其規(guī)范的行為方式，塑造實(shí)習(xí)生良好的人格特征，并培育其健康的心理素質(zhì)。

1 對于醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)現(xiàn)狀的思考

醫(yī)學(xué)教育最重要的目的就是為臨床培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)技術(shù)人員，所以臨床實(shí)習(xí)是十分重要的過程[1]。這個過程既是把理論轉(zhuǎn)化成實(shí)踐的過程，也是查缺補(bǔ)漏、溫故知新的過程。所以臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)院校各專業(yè)教學(xué)的重要組成部分，也是全面實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)目標(biāo)的關(guān)鍵教學(xué)環(huán)節(jié)。正以為如此，在實(shí)習(xí)階段的學(xué)習(xí)質(zhì)量會直接影響學(xué)生們今后的工作態(tài)度和作風(fēng)。但是這樣一個如此重要的階段在學(xué)生的心理卻并沒有如此重要的地位。一方面社會的發(fā)展越來越快，醫(yī)院對于人才文化水平的要求越來越高。本科醫(yī)學(xué)畢業(yè)生就業(yè)越來越困難，很多學(xué)生都在準(zhǔn)備考研。大多數(shù)的學(xué)生會把重心放在考研上。上班的時候不認(rèn)真實(shí)習(xí)，有的躲起來看書、看考研視頻；有的直接逃課不上班。另一方面現(xiàn)在的學(xué)生大多為獨(dú)生子女，家庭經(jīng)濟(jì)條件富裕，生活較為順利。生活經(jīng)歷決定思維模式和生活態(tài)度，大部分的學(xué)生都缺乏吃苦耐勞的精神，在心理上更喜歡追求自由享受的生活。而醫(yī)院臨床工作，不僅忙、臟、累，而且責(zé)任重大對心理上也會產(chǎn)生較大的壓力。如果早期成長不足那么到了臨床后很多的學(xué)生就會出現(xiàn)適應(yīng)不良的表現(xiàn)。如：出現(xiàn)消極怠工、無故曠工、遲到早退等現(xiàn)象。再者目前社會需求較以前發(fā)生了較大的變化?；颊邔︶t(yī)院的要求、對服務(wù)的要求也越來越高，這導(dǎo)致醫(yī)療任務(wù)日益繁重，很多醫(yī)院都面臨醫(yī)護(hù)人員不足的困境。臨床的帶教老師們每天工作繁重，無更多精力顧及帶教任務(wù)，很多應(yīng)該是主治以上的醫(yī)生負(fù)責(zé)帶教但最后都交給了住院醫(yī)生，甚至?xí)贾脤W(xué)生自己自學(xué)而不加以指導(dǎo)。就這樣帶教不認(rèn)真、學(xué)的自然也就不認(rèn)真。第四是目前信息發(fā)達(dá)患者法律意識和自我保護(hù)意識在不斷地增強(qiáng)。患者對于實(shí)習(xí)生往往抱著不信任的態(tài)度或者因?yàn)殡[私而拒絕接受試教活動，實(shí)習(xí)學(xué)的鍛煉機(jī)會大大減少，在一定程度上延誤醫(yī)學(xué)生的成長和成熟，也給帶教工作帶來了困難[2]。這些都是社會發(fā)展對臨床教學(xué)提出的挑戰(zhàn)，面對新的形勢、如果不改變教學(xué)管理模式，那么不久的將來我們將面臨無才可用的困境。這些因素中如何調(diào)動醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的積極性是解決這一困境的關(guān)鍵。筆者在臨床實(shí)習(xí)帶教中借鑒了認(rèn)知行為療法的一些方法來促進(jìn)實(shí)習(xí)學(xué)生的學(xué)習(xí)動力，改變其對于實(shí)習(xí)不重視的認(rèn)知，在實(shí)踐中取得了較好效果。

2 認(rèn)知行為療法介紹

認(rèn)知行為療法(CBT)是心理治療的一種，是目前最具廣泛使用的改善心理健康的治療方法[3]。認(rèn)知行為理論主要包括艾利斯的合理情緒行為療法(REBT)以及貝克和梅肯鮑姆的認(rèn)知行為矯正技術(shù)等。CBT模式是基于行為和認(rèn)知心理學(xué)的基本原理的結(jié)合。認(rèn)知行為療法認(rèn)為認(rèn)知扭曲和不良行為在心理障礙的發(fā)展和維護(hù)中起著重要作用，正如貝克所說的那樣“適應(yīng)不良的行為與情緒，都源于適應(yīng)不良的認(rèn)知”認(rèn)知行為治療認(rèn)為治療的目標(biāo)不僅僅是針對行為、情緒這些外在表現(xiàn)，而且分析來訪者的思維活動和應(yīng)付現(xiàn)實(shí)的策略等，通過改善患者的認(rèn)知和行為模式來解決問題和緩解沖突，最終達(dá)到緩解癥狀和痛苦的效果[4]。

3 把認(rèn)知行為療法應(yīng)用于實(shí)習(xí)帶教工作中

通過一些調(diào)研我們意識到很多學(xué)生并沒有真正認(rèn)識到實(shí)習(xí)的重要性，出現(xiàn)了重考研輕實(shí)習(xí)以及忽視實(shí)習(xí)的現(xiàn)象。在實(shí)習(xí)醫(yī)院不能按照教學(xué)大綱規(guī)定完成各項(xiàng)實(shí)習(xí)任務(wù)，不服從臨床教師的指導(dǎo)，不重視臨床知識與技能的學(xué)習(xí)，反將臨床實(shí)習(xí)視為考研負(fù)擔(dān)[5]。這說明學(xué)生對實(shí)習(xí)的認(rèn)知普遍存在偏差，也就是認(rèn)知的偏差導(dǎo)致了以上問題的出現(xiàn)。認(rèn)知行為療法認(rèn)為一個人的行為和情緒是由自動思維決定的，分析人的自動思維并使其認(rèn)識自己認(rèn)知的歪曲采用相應(yīng)的技術(shù)來調(diào)整認(rèn)知，最終通過改變認(rèn)知來改變?nèi)说男袨?。CBT不是教人選擇什么是最好的，而是告訴你什么樣的選擇會有什么樣的結(jié)果。CBT在抑郁障礙、焦慮障礙等心理疾病的治療中取得了良好的效果被指南列為一線的治療[6]，這充分證明了其具有廣泛的應(yīng)用價值，在解決學(xué)生的認(rèn)知偏差方面可以取得較好的效果。所以我們才把CBT的方法應(yīng)用到了臨床教學(xué)工作中。

4 認(rèn)知調(diào)整策略及步驟

實(shí)習(xí)生進(jìn)入醫(yī)院首先接受的就是崗前培訓(xùn)。在這個階段我院不僅會培訓(xùn)各種的規(guī)章制度而且會每天安排幾位老師和同學(xué)進(jìn)行接觸了解，讓一些優(yōu)秀的老師給學(xué)生講述自己的工作學(xué)習(xí)經(jīng)歷。很多老師都會用自己的親身經(jīng)歷證明實(shí)習(xí)對于將來工作的重要，無論是什么學(xué)歷的老師都能深刻體會實(shí)習(xí)這個“理論結(jié)合實(shí)踐”階段的重要。榜樣的力量是無窮的，通過這一活動可以初步激發(fā)同學(xué)臨床實(shí)習(xí)的動力，使其認(rèn)識到“實(shí)習(xí)和自己利益密切相關(guān)”。即使這樣每個學(xué)生的情況仍各不相同，每個人的內(nèi)心想法也各不相同。第二步就是要了解學(xué)生的具體情況、收集相關(guān)的資料。把每個學(xué)生的情況尤其是成長歷程、家庭情況等等都了解收集，做成像心理咨詢一樣的個人信息表。同時我們還安排每個同學(xué)做了心理測驗(yàn)量表，包括：艾森克個性測驗(yàn)、90項(xiàng)癥狀自評量表、明尼蘇達(dá)個性測驗(yàn)、職業(yè)規(guī)劃測試。通過這些測試掌握每個學(xué)生的具體心理狀態(tài)。最后由心理的主任對學(xué)習(xí)的情況進(jìn)行匯總分析，對于有特殊心理狀態(tài)的學(xué)生還個性化地提供心理咨詢。第三步是結(jié)合學(xué)生的特點(diǎn)、個性以及自我的職業(yè)規(guī)劃情況安排相應(yīng)的臨床實(shí)習(xí)活動，讓學(xué)生的興趣和工作能結(jié)合到一起。興趣是帶有趨向性的心理特征對學(xué)生而言是推動他們進(jìn)行學(xué)習(xí)活動的內(nèi)在動力[7]。這樣的實(shí)習(xí)安排最大限度上滿足了學(xué)生自己的心理預(yù)期，進(jìn)一步激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，在臨床實(shí)習(xí)中就會表現(xiàn)得更加積極主動。第四步主要是針對一些對未來過度擔(dān)心，害怕找不到工作，一心考研的同學(xué)。這類的同學(xué)普遍存在一些認(rèn)知歪曲，即認(rèn)為一味地理論學(xué)習(xí)才能考得好。醫(yī)學(xué)涉及的知識十分廣泛，普通的醫(yī)學(xué)生大學(xué)四年的理論課相比于其他的專業(yè)要多得多。而且學(xué)生在進(jìn)入臨床之前所學(xué)的知識大多是抽象的，很多學(xué)生學(xué)習(xí)的方法就是死記硬背。對于很多的知識往往理解不透徹也記不牢，時間一長就會忘記。這是因?yàn)槿说挠洃浄譃?種，即映象記憶或表象記憶、感情記憶或情緒記憶、邏輯記憶或詞的記憶、運(yùn)動記憶或動作記憶。在實(shí)習(xí)之前對于知識的記憶主要映象記憶或者邏輯記憶，但臨床實(shí)習(xí)的時候就會讓把很多的知識進(jìn)行真實(shí)化、具體化。這就可以為增加了運(yùn)動記憶，可以進(jìn)一步刺激大腦皮層的活動，加強(qiáng)記憶效果讓很多的知識記得更牢固。這樣在備考學(xué)習(xí)的時候會事半功倍。其次現(xiàn)在的研究生考試很多題型都會和臨床相關(guān)，沒有相應(yīng)的臨床知識在這一塊就會丟分。另外，很多同學(xué)在備考的時候整天忙于學(xué)習(xí)，不知道休息調(diào)整，這其實(shí)對于學(xué)習(xí)效率來講是不利的。大腦長期處于一個節(jié)奏會逐漸產(chǎn)生適應(yīng)，神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性會下降，所以科學(xué)地調(diào)配實(shí)習(xí)和學(xué)習(xí)可以起到變換節(jié)奏的效果，這其實(shí)有利于學(xué)習(xí)效率的提高。所以總體來講臨床實(shí)習(xí)對考研是有促進(jìn)作用。認(rèn)知決定行為和情緒，針對這些學(xué)生就要改變他們不當(dāng)?shù)恼J(rèn)知，讓他們了解到實(shí)習(xí)與考研不僅不相互矛盾而且互相促進(jìn)，這樣認(rèn)知改變了行為也就跟著改變。同時還有很多學(xué)生對于醫(yī)學(xué)研究生的目的和作用并沒有十分清晰的認(rèn)識，很多的時候只是一種盲從，心理學(xué)稱之為“頭羊效應(yīng)”。利用認(rèn)知療法的幫助學(xué)生充分認(rèn)識到自己行為背后的動機(jī)和原因，從感性認(rèn)識回歸理性認(rèn)識。能幫助很多學(xué)生更加理性地認(rèn)識自己的需求，不僅對于其學(xué)習(xí)而且對于其將來的人格發(fā)展也是十分有利的。還有很多的學(xué)生雖然是醫(yī)學(xué)生但將來并不準(zhǔn)備來從事醫(yī)療的工作。這類的學(xué)生對待實(shí)習(xí)的態(tài)度是最不重視的。針對這類的學(xué)生也可以應(yīng)用認(rèn)知行為治療方法來調(diào)動其積極性。首先在經(jīng)過評估掌握情況后醫(yī)院會開設(shè)職業(yè)規(guī)劃課程和講座，對學(xué)生進(jìn)行職業(yè)規(guī)劃教育，幫助他們明確將來的就業(yè)方向、熟悉職業(yè)規(guī)范、掌握相應(yīng)的職業(yè)技能等。其次要引導(dǎo)學(xué)生改變認(rèn)知：即使不從事醫(yī)療行業(yè)但醫(yī)療行業(yè)的職業(yè)素養(yǎng)和精神也是值得學(xué)習(xí)的；醫(yī)療行業(yè)在社會職業(yè)中是屬于節(jié)奏快、壓力比較大的行業(yè)，能適應(yīng)醫(yī)院的節(jié)奏基本上就能適應(yīng)大多數(shù)的其他職業(yè)；同時醫(yī)院也是一個小型的社會，在醫(yī)院里人際溝通的技能會處處顯現(xiàn)從中也可以學(xué)習(xí)很多社會知識，為將來的職業(yè)奠定基礎(chǔ)。

5 總結(jié)

認(rèn)知決定行為，行為也會反過來塑造人們的認(rèn)識。醫(yī)學(xué)技能固然重要但如果能在傳授專業(yè)技能的同時還能調(diào)整學(xué)生的不當(dāng)認(rèn)知，培養(yǎng)規(guī)范的行為方式，就能塑造良好的人格特征、培育健康的心理素質(zhì)。這些對于醫(yī)學(xué)生未來的發(fā)展會更加有利。目前臨床實(shí)習(xí)學(xué)生的現(xiàn)狀是由多方面原因造成的，筆者采用認(rèn)知行為療法的教學(xué)方法取得了較好的效果，但要解決這一問題，還有待于我國醫(yī)學(xué)教育改革的深化和研究生考試制度的進(jìn)一步完善[8]。