基于行為經(jīng)濟(jì)學(xué)的醫(yī)患矛盾分析*

崔麗偉 周建裕 朱書平 張玉杰 劉 軍

醫(yī)患關(guān)系是指以醫(yī)生為主的醫(yī)療群體與以患者為主的群體在診療或緩解疾病過程中所建立的相互關(guān)系[1]。目前我國暴力傷醫(yī)事件頻發(fā)，據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會調(diào)查，平均每年每所醫(yī)院發(fā)生的暴力傷醫(yī)事件高達(dá)27次[2]，醫(yī)患關(guān)系較為緊張。

本文運(yùn)用行為經(jīng)濟(jì)學(xué)理論分析醫(yī)患矛盾加劇的原因，提出緩解醫(yī)患矛盾的對策，從而為醫(yī)患關(guān)系的研究提供了全新的視角和方法。

1 基于行為經(jīng)濟(jì)學(xué)研究醫(yī)患矛盾的意義

傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)學(xué)存在著完全理性、完全信息、效用最大化、偏好一致性以及自利性5個重要的假設(shè)[3]?；谠摷僭O(shè)，可認(rèn)為醫(yī)患雙方是理性的，具有完備的知識能滿足自身的需求，以追求最大的利益。但是在實(shí)際生活中，醫(yī)患雙方互不信任，矛盾嚴(yán)重，無法共同戰(zhàn)勝疾病，實(shí)現(xiàn)自身利益最大化。20世紀(jì)80年代后，一些經(jīng)濟(jì)學(xué)家對傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)學(xué)的理性人假設(shè)提出質(zhì)疑，并試圖將心理學(xué)與經(jīng)濟(jì)學(xué)相結(jié)合，探索人非理性的一面，基于此誕生了行為經(jīng)濟(jì)學(xué)。行為經(jīng)濟(jì)學(xué)的核心理念是利用心理學(xué)的分析方法，為理性的經(jīng)濟(jì)分析提供忽視已久的心理基石，還原人性中某些非理性本質(zhì)，并修正傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)學(xué)完全理性、完全信息、效用最大化、偏好一致性以及自利性等基本假設(shè)的不足[4]7-8。

本文基于行為經(jīng)濟(jì)學(xué)這一獨(dú)特的視角來探討醫(yī)患矛盾，其意義在于能夠彌補(bǔ)傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)學(xué)與現(xiàn)實(shí)脫離的缺陷，提高對現(xiàn)實(shí)的解釋力；更好地了解醫(yī)患雙方在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中的決策行為、存在的偏好以及由于行為偏差而造成的損失；更加客觀地揭示醫(yī)患雙方人性中的情感、非理性、觀念導(dǎo)引的成分，并對非理性的行為給予合理的解釋，從而更加客觀、實(shí)際地發(fā)現(xiàn)醫(yī)患矛盾產(chǎn)生的現(xiàn)實(shí)原因并提出緩解醫(yī)患矛盾的相關(guān)建議。

2 基于行為經(jīng)濟(jì)學(xué)的醫(yī)患矛盾誘因分析

2.1 醫(yī)生決策行為違背完全理性

行為經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為人并非完全理性的，人的決策方法不僅包括算法，即解決問題的一套明確規(guī)則與步驟，還包括啟發(fā)法即一種憑經(jīng)驗(yàn)，簡潔、籠統(tǒng)解決問題的方法[5]。同時Kahneman 和 Tversky研究發(fā)現(xiàn)，由于不確定性，人們在做決策時往往容易走一些思維捷徑，這些捷徑依賴于人們過去的經(jīng)驗(yàn)，這種思維方法容易使人們在決策中出現(xiàn)判斷偏差，即啟發(fā)式偏向(包括可得性偏向、代表性偏向和錨定效應(yīng)等)[6]。

疾病的復(fù)雜性和不可預(yù)測性增加了治療的難度，醫(yī)生治病救人需要依靠自身的專業(yè)知識和經(jīng)驗(yàn)，即理性思維和直覺。但是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中充滿了復(fù)雜性和不可預(yù)測性，醫(yī)生在醫(yī)療診斷的過程中往往會存在著啟發(fā)式偏向。一方面，醫(yī)生可能存在可得性偏向?？傻眯云蚴侵覆糠轴t(yī)生由于相關(guān)理論知識不足，技術(shù)水平較低，在進(jìn)行醫(yī)療診斷時會依據(jù)自己最熟悉的信息進(jìn)行判斷，這樣容易出現(xiàn)錯誤的判斷，產(chǎn)生誤診、漏診等過失。另一方面，醫(yī)生可能存在著代表性偏向。代表性偏向是指由于疾病的相似度，醫(yī)生往往會用類比的辦法去判斷，將類似的疾病甲與疾病乙看作同類事件。例如，某男性患者由于腹痛、腹脹、惡心、嘔吐到某醫(yī)院救治，但某醫(yī)生僅在腹部聽、叩幾下，就診斷其為急性完全性腸梗阻并進(jìn)行了手術(shù)。但術(shù)中卻發(fā)現(xiàn)患者患的是右側(cè)腹股溝斜疝，只能重新再開一刀，進(jìn)行疝氣修補(bǔ)。這給患者造成了不應(yīng)有的損害，損害了患者的正當(dāng)權(quán)益，造成患方對醫(yī)生的不信任。

同時，為避免這種非理性的行為導(dǎo)致的誤診、漏診等失誤，醫(yī)生往往會增加儀器檢查以期減少誤診的發(fā)生率，而增加了不必要的檢查，易產(chǎn)生過度醫(yī)療，加大患者的醫(yī)療服務(wù)開銷，使得“看病貴”現(xiàn)象更加嚴(yán)重。

2.2 醫(yī)療服務(wù)過程存在信息負(fù)擔(dān)

諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獲獎?wù)吆詹亍の髅稍?0世紀(jì)40年代時就指出完全信息理論是不現(xiàn)實(shí)的，之后又提出“注意力貧乏”的觀點(diǎn)，即過量的信息會導(dǎo)致注意力的貧乏[7]。行為經(jīng)濟(jì)學(xué)同樣認(rèn)為人的注意力是有限的，環(huán)境中的眾多信息會給人們造成負(fù)擔(dān)。

在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)，醫(yī)患雙方存在著信息不對稱的現(xiàn)象，既包括專業(yè)信息不對稱，又包括非專業(yè)信息不對稱，如醫(yī)方無法清楚地知道患者的身體狀況[8]。由于患方對醫(yī)療衛(wèi)生信息是一種短期的需求，并沒有太多精力投入其中，所以患方的醫(yī)學(xué)認(rèn)知有限，在面對多種多樣的檢查或治療方案時，往往不知選擇何種方案。一方面，一些患方在面對多重選擇而無法抉擇時，一般會選擇默認(rèn)項(xiàng)，即聽從醫(yī)生的建議做出選擇。但是醫(yī)生在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中占有絕對的信息優(yōu)勢，容易產(chǎn)生“誘導(dǎo)需求”“逆向選擇”的問題。另一方面，患方在做選擇時感覺茫然不知所措，選擇就變得困難，決策時間就會變長，產(chǎn)生延遲決策。但是由于醫(yī)療服務(wù)具有高風(fēng)險性以及時效性，患方在面對多重選擇時的延遲決策，很有可能會耽誤病情，造成不可挽回的后果。

2.3 醫(yī)囑依從性影響醫(yī)療服務(wù)效果

行為經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為人的意志力是有限的，受習(xí)慣、自控力、現(xiàn)狀偏見、情緒和心理賬戶等影響，很難對自己的整體效用進(jìn)行控制，無法實(shí)現(xiàn)自身效用的最大化[9]。

以傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)學(xué)的效用最大化理論來看，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，理性的患者應(yīng)嚴(yán)格遵從醫(yī)囑以實(shí)現(xiàn)自身效用最大化，但是事實(shí)上患者受各方面的影響，醫(yī)囑依從性較差，很難實(shí)現(xiàn)效用最大化，即醫(yī)療服務(wù)最優(yōu)化。一方面，患者受自身生活習(xí)慣以及生理欲望的影響，自我控制能力較差。例如，原發(fā)性高血壓需要嚴(yán)格控制飲食，但是大多數(shù)患者受過去的生活習(xí)慣的影響，仍存在嗜酒、不堅(jiān)持低鹽飲食等行為[10]；另一方面，部分患者受經(jīng)濟(jì)因素以及心理賬戶的影響，不愿采用長期的藥物治療。心理賬戶是指人們根據(jù)資金的來源、所在和用途等因素在心理上對資金進(jìn)行歸類，對不同類別的資金有不同的期望回報(bào)和不同的風(fēng)險承受能力[11]。例如，人們會建立一個有關(guān)醫(yī)療的心理賬戶，并設(shè)置相應(yīng)的心理消費(fèi)預(yù)算，而實(shí)際支付的醫(yī)藥費(fèi)與心理預(yù)算的差距會影響患者的行為。例如，對于一些慢性病患者來說，病程長、服藥多，價格一旦超出心理預(yù)期，患者可能會自行停藥。

患者的醫(yī)囑依從性差可能會產(chǎn)生不利的后果，難以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)效果最優(yōu)化。例如，原發(fā)性高血壓易產(chǎn)生心腦血管疾病，冠心病易產(chǎn)生急性心肌梗死以及冠狀動脈性猝死。有相關(guān)研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，如果冠心病患者的藥物醫(yī)囑依從性較差，其死亡風(fēng)險至少升高50%，再住院率升高10%～40%[12]。由此可以看出，患者對醫(yī)囑的依從性嚴(yán)重影響醫(yī)療服務(wù)的效果，而不佳的醫(yī)療服務(wù)效果會導(dǎo)致患者對醫(yī)方診療技術(shù)及水平產(chǎn)生質(zhì)疑，信任度下降。

2.4 參照點(diǎn)影響醫(yī)患雙方偏好

行為經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為偏好是人們對不同方案或事件狀態(tài)進(jìn)行價值與效用上的優(yōu)劣判斷(即選擇的標(biāo)準(zhǔn))，是由人們對收益與損失的態(tài)度決定的[13]。而人們對收益或損失的判斷往往依賴于參照點(diǎn)，參照點(diǎn)不同，人們對同一服務(wù)產(chǎn)品的收益或損失有著不同的認(rèn)定，從而偏好也不同。卡尼曼和特沃斯基在前景理論中表明，損失受到的傷害是等量收益帶來快樂的2倍，即損失厭惡理論。因此，與即將擁有的東西相比，人們更看重自己已經(jīng)擁有的東西，這也就是Richard Thaler提出的稟賦效應(yīng)[4]52-57。

在醫(yī)療服務(wù)的過程中，由于醫(yī)患雙方參照點(diǎn)不同，他們對同一醫(yī)療服務(wù)的收益或損失的認(rèn)定存在偏差，而這種認(rèn)知偏差易產(chǎn)生沖突?；颊邔⒆约航】档纳眢w狀況作為自己的一部分稟賦，由于厭惡損失，一旦身體健康狀況不佳，患方受到傷害是健康時快樂的2倍，所以他們迫切需要醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。但是由于患者往往不具備專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和質(zhì)量期待過高，一旦治療效果不能達(dá)到患者自身的期望值，患者就會心生不滿。正如心理學(xué)家Harry Helson在適應(yīng)水準(zhǔn)理論中提出的，人們對自己的現(xiàn)狀與參照水平之間的差別更為敏感[14]。同時，醫(yī)務(wù)工作人員認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有高風(fēng)險性，不可抗力的因素會影響治療效果。當(dāng)患方對服務(wù)質(zhì)量或效果不滿時，醫(yī)生會指責(zé)患方不理解自己，這樣往往會加劇醫(yī)患矛盾。

2.5 醫(yī)患雙方缺失利他主義精神

傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為人是自利的，即善于用最小的成本謀取最大的利益。但這無法解釋醫(yī)生的奉獻(xiàn)精神，如在非典中因公殉職的丁秀蘭醫(yī)生，對此行為經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為這是由于人還存在著利他主義。隨著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場引進(jìn)了競爭機(jī)制后，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開始開展追求利潤的商業(yè)活動，公益性減弱[15]。雖然新醫(yī)改主張破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，但是醫(yī)院將逐利方向放在醫(yī)療器械上[16]。

目前醫(yī)患矛盾產(chǎn)生根源在于利他主義的缺失，不僅包括醫(yī)方還包括患方的利他主義缺失。一方面，由于擠出效應(yīng)，即外在的激勵因素可能會對內(nèi)在動機(jī)產(chǎn)生負(fù)面影響[17]，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德修養(yǎng)被弱化。例如，為下鄉(xiāng)支援或志愿服務(wù)的醫(yī)生支付報(bào)酬，可能會抑制公益事業(yè)帶給他的滿足感以及職業(yè)榮譽(yù)感，從而導(dǎo)致醫(yī)療志愿服務(wù)的減少。另一方面，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會選擇息事寧人，給患方賠償，以減少醫(yī)療糾紛對其造成的影響。這就使患方形成錯誤的價值觀，即醫(yī)鬧就賠錢。部分患者在賠償?shù)拇碳は?，缺乏利他主義，對醫(yī)生缺乏充足的理解和包容，一旦醫(yī)療效果不佳，就可能會引發(fā)醫(yī)療糾紛，激化醫(yī)患矛盾。

3 緩解醫(yī)患矛盾的相關(guān)對策

3.1 提高醫(yī)療技術(shù)水平，減少啟發(fā)式偏差

醫(yī)務(wù)人員在提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，常依靠自身的專業(yè)知識和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行診斷，而醫(yī)務(wù)人員的臨床專業(yè)技能在醫(yī)療活動中也尤為重要。為避免醫(yī)務(wù)人員在決策時過度依賴經(jīng)驗(yàn)而產(chǎn)生啟發(fā)式偏差，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)不斷加強(qiáng)自身專業(yè)技能學(xué)習(xí)，醫(yī)院也要積極開展相關(guān)培訓(xùn)，提供良好的學(xué)習(xí)平臺，提高醫(yī)務(wù)人員自身專業(yè)技術(shù)水平及素養(yǎng)。在醫(yī)療診治的過程中，醫(yī)務(wù)人員的診治活動要遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，符合醫(yī)學(xué)技術(shù)與規(guī)范，為患者提供合理、精準(zhǔn)的服務(wù)，以減少啟發(fā)式偏差，同時也避免使用大撒網(wǎng)式檢查或過度醫(yī)療來減少因啟發(fā)式偏差而出現(xiàn)的誤診漏診現(xiàn)象。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，緩解信息負(fù)擔(dān)

醫(yī)患溝通貫穿于整個醫(yī)療活動過程，是醫(yī)患之間增進(jìn)了解的重要渠道。針對醫(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)生的信息負(fù)擔(dān)，可以通過醫(yī)患雙方積極的溝通加以緩解。醫(yī)生可將相關(guān)信息傳遞給患者，又能詳細(xì)地了解患者病情及其狀況；而患者也通過醫(yī)生增進(jìn)了對自己病情地深入了解，了解疾病的相關(guān)知識，準(zhǔn)確掌握疾病的變化情況，逐漸接受醫(yī)療過程中無法預(yù)料的后果及其并發(fā)癥，從而樹立符合實(shí)際情況的醫(yī)療效果期望。

3.3 提高醫(yī)囑依從性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)最優(yōu)化

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)健康教育，通過開展健康講座、提供健康咨詢等方式增強(qiáng)患者的健康知識素養(yǎng)，科學(xué)指導(dǎo)患者樹立健康的生活方式，提高其健康自我管理能力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)還可通過電話訪問、定期隨訪的方式，與患者家屬共同對出院后的患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，提高患者的醫(yī)囑依從性。同時，醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行醫(yī)療診治的過程中要了解患者的經(jīng)濟(jì)情況，合理的開藥，降低患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)此，以期提高患者醫(yī)囑依從性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)最優(yōu)化。

3.4 建立醫(yī)患間的共情，彌補(bǔ)認(rèn)知偏差

共情是源于他人情感狀態(tài)的理解，是認(rèn)知能力和情感能力的結(jié)合體。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)提供的過程中要學(xué)會尊重、傾聽患者，換位思考理解疾病給患者帶來的痛苦、惶恐與焦慮，并從行動上為患者著想；患方要給予醫(yī)務(wù)人員理解和信任，并在發(fā)生醫(yī)患糾紛時要樹立良好的維權(quán)意識，不能打著維權(quán)的旗號，阻礙醫(yī)務(wù)人員的正常工作，發(fā)生暴力傷醫(yī)事件。如果對簿公堂，醫(yī)患雙方將處于對立位置，過激的情緒有時會激化矛盾，即便是結(jié)案后，雙方在心理上也有可能產(chǎn)生障礙。而采用非訴訟調(diào)解機(jī)制，案件的處理過程比較平和、理智，雙方本著平等、自愿的原則，在合理合法的情況下彼此諒解，理性解決糾紛，這樣的解決過程和結(jié)果容易被雙方當(dāng)事人接受，糾紛也比較容易快速、妥善的處理。只有當(dāng)醫(yī)患之間相互理解尊重，形成了共情，彌補(bǔ)了醫(yī)患雙方對同一醫(yī)療服務(wù)價值或效用的認(rèn)知偏差，才能構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

3.5 加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，弘揚(yáng)利他主義精神

2020年6月1日實(shí)施的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》中，提出醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)組織、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)院校應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)療衛(wèi)生人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，弘揚(yáng)利他主義精神。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)組織要加大醫(yī)德典型人物宣傳力度，弘揚(yáng)敬佑生命、甘于奉獻(xiàn)、救死扶傷、大愛無疆的崇高職業(yè)精神；醫(yī)學(xué)院校要加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育工作，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生愛崗敬業(yè)、尊重患者的職業(yè)品德；醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要重視醫(yī)務(wù)人員的精神激勵，提高其職業(yè)自豪感，使醫(yī)生在自豪中約束執(zhí)業(yè)行為。