青少年非自殺性自傷評估與治療方法*

賈 駿 雷千樂 江 琴

非自殺性自傷(non-suicidal self-injury，NSSI)是指在沒有自殺意念的情況下，直接、故意地傷害自己身體器官或組織，不被社會認可且不會導致死亡的行為[1]，具有反復性、故意性和自我隱蔽性[2]。最近一項縱向研究表明：NSSI發(fā)生率在青少年時期達到高峰，在成年早期開始逐漸降低[3]。Glenn等[4]研究表明美國青少年臨床樣本患病率為49.5%；Kaess等[5]發(fā)現(xiàn)在德國青少年臨床樣本中，NSSI 12個月的檢出率為60%；韓阿珠等[6]對中國大陸中學生NSSI的流行特征進行Meta分析，共納入文獻22篇，總樣本量146 936人，NSSI的總檢出率為27.4%。Maciejewski等[7]研究遺傳和環(huán)境對NSSI和自殺意念的影響時，發(fā)現(xiàn)兩種行為具有相似的生物學基礎(chǔ)，自傷行為會影響青少年身心健康發(fā)展，是當代年輕人自殺的一個重要風險因素[8]。有研究表明，反復發(fā)生NSSI行為的青少年在接下來的一年里，其自殺想法和自殺行為是普通青少年的4倍[9]，并且有很大可能性嘗試自殺。以往研究更多將NSSI歸為邊緣性人格障礙的一種癥狀，但在最新版的《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》中，NSSI已被作為一個獨立的疾病診斷[10]，診斷標準包括在過去一年中有過五次或五次以上的NSSI行為，其作用是緩解人際關(guān)系中的困難或不想要的想法和情緒，以及對生活產(chǎn)生的負面影響[11]。

本文整理了NSSI的心理評估工具及其信效度、治療方法及其療效。總體而言，根據(jù)測量內(nèi)容，評估工具主要包括綜合評估、功能評估和行為評估等方面，具有良好的信效度；治療方法包括心理治療、藥物治療和物理治療，具有一定的療效，為評估和治療NSSI提供參考。

1 青少年NSSI心理評估

1.1 綜合評估

綜合評估是一種考慮一系列與自傷相關(guān)的重要因素，如頻率、意圖、先行行為、心理狀態(tài)及后果等，從而更加全面評估NSSI的方法。自殺未遂自傷訪談(suicide attempt self-injury interview，SASII)是一種結(jié)構(gòu)化訪談工具，旨在全面評估與自殺企圖和NSSI相關(guān)的多種因素，判別某次自傷行為是NSSI、矛盾型自殺企圖、非矛盾型自殺企圖或自殺未遂[12]。包括自殺意圖、致命性、人際影響、情緒釋放、救援可能性和自殺表達六個維度，共31個項目，具有良好的內(nèi)部信度和效度[13]。但該量表僅用于評估過去的行為，并不用于預測未來的行為或評估風險水平[14]360。自傷意念與行為訪談(self-injurious thoughts and behaviors interview，SITBI)是包含169個項目的結(jié)構(gòu)化訪談問卷，評估自傷意念和行為的存在、頻率及特征，包括自殺意念、自殺計劃、自殺姿態(tài)、自殺企圖和NSSI，在最初的研究中通過對94名青少年進行施測表明具有較高的信效度[15]。Fischer等[16]使用德國版SITBI對111名臨床青少年進行訪談，結(jié)果顯示德國版SITBI具有良好的重測信度和構(gòu)念效度。

1.2 功能評估

確定NSSI的功能、動機或行為原因，是理解人們?yōu)槭裁磿詡囊粋€重要部分。常見的兩種功能，一種是個人內(nèi)部的，對自己進行情緒管理；一種是社交的或人際的，對他人進行影響或控制[17]。自傷功能性評估(functional assessment of self-mutilation，F(xiàn)ASM)主要用于評估NSSI方法、頻率和功能，包括NSSI行為清單和22個動機清單兩部分[18]。Leong等[19]對345名中學生進行測量，探究中文版FASM的有效性，結(jié)果顯示中文版FASM具有較高的內(nèi)部一致性，是一種有效、可靠的評估中國非臨床青少年NSSI的工具。自傷陳述量表(inventory of statements about self-harm，ISAS)旨在全面評估NSSI行為的13種功能和12種NSSI行為發(fā)生的頻率，具有良好的內(nèi)部一致性和構(gòu)念效度[20]。在隨后的研究中進一步證明ISAS在不同人群和語言中都具有較高的信效度，是評估NSSI的有效工具[21]。

1.3 行為評估

行為評估主要測量個體的自傷史，包括自傷的方法、頻率、部位和時間等，不包括其他內(nèi)容。蓄意自傷量表(deliberate self-harm inventory，DSHI)共17個項目，用于評估自傷的頻率、類型、嚴重程度以及持續(xù)時間，具有理想的信效度[22]。自傷問卷(self-harm inventory，SHI)由22個項目組成，采用二分(是/否)反應方案來評估個體對自傷的自我報告[23]。該問卷適用于臨床及非臨床人群，已被證明與抑郁癥、邊緣性人格障礙和兒童期虐待史的測量方法具有足夠的聚合效度[14]365。

除了上述評估方法外，我們還可以通過僅包含一個或幾個條目的方式，來詢問了解被試是否存在自我傷害行為。創(chuàng)傷癥狀量表(trauma symptom inventory，TSI)雖然是包括100個條目的自我報告問卷，但僅有一個條目要求受訪者指出自傷的頻率，在臨床樣本中具有較好的信效度[24]。

2 青少年NSSI治療方法及效果

關(guān)于青少年NSSI行為的研究尚處于初步階段，且以前一直將NSSI行為視作邊緣性人格障礙的一種癥狀，針對該行為本身的特定治療方案并不是以往研究的共同焦點，也較少有針對18歲以下青少年NSSI行為的干預措施[25]，缺乏實證研究。但在心理健康服務中，關(guān)于NSSI行為通常采用認知行為療法(cognitive behavioral therapy，CBT)、辨證行為療法(dialectical behavior therapy，DBT)和家庭療法(family-based therapy，F(xiàn)BT)[11]，以及藥物和物理治療。

2.1 CBT

CBT最早是由貝克在20世紀60年代提出，主要針對抑郁癥的心理治療方法，但目前已有較多研究證明，在不同精神障礙、心理問題或藥物治療中，CBT都具有良好的效果[26]。從CBT的角度來說，NSSI行為主要是由于不合理的思維模式或特定技能(如情緒調(diào)節(jié)和問題解決)的缺陷所造成，可通過改變不合理認知或加強技能的方式，最終改變個體不良行為或情緒[27]。Taylor等[28]開發(fā)了一個針對青少年自傷行為的手冊化CBT程序，為期6個月以上8次～12次，其中包括常見的CBT治療成分，如解決問題和應對技能訓練，也為父母提供了簡短的為期三周的心理教育。在對25名青少年的初步研究中顯示，治療前后個體自傷行為有所減少，3個月的隨訪中仍持續(xù)減少,CBT對減少自傷行為具有一定的效果。

2.2 DBT

DBT起初是由CBT發(fā)展而來，主要用于治療邊緣性人格障礙和自殺行為。Rathus等[29]提出的青少年DBT(dialectical behavioral therapy for adolescents,DBT-A)，旨在通過提高行為技能和減少適應不良行為的方式，來減少青少年NSSI行為。該療法形式多樣，包括每周一小時的個體治療、每周兩小時的家庭團體治療以及電話咨詢，共為期19周。Mehlum等[30]采用隨機對照試驗的方法，檢驗DBT-A與常規(guī)治療對青少年自傷行為的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在77名青少年中，DBT-A組在減少自傷行為、自殺意念及抑郁癥狀方面均優(yōu)于常規(guī)治療組，且在隨后的9周、15周、19周內(nèi)效果保持。由此說明DBT可能是一種有效的干預措施，能夠減少青少年的NSSI行為。

2.3 FBT

FBT是一種主要以個體及其家庭成員為重點的治療方式，在對具有NSSI行為的青少年進行干預時，主要包括NSSI的心理教育，如解釋NSSI的情緒調(diào)節(jié)功能及體驗回避模型等，確定家庭成員之間對于如何管理和減少NSSI行為的相互作用。由于青少年在治療期間或治療后都會回歸于家庭環(huán)境，因此，為青少年的家庭提供并行教育和技能培訓尤為重要[31]。Diamond等[32]使用基于依戀的FBT方式，對341名具有自殺行為的青少年進行隨機對照試驗，探究FBT與常規(guī)治療的效果。結(jié)果顯示，在治療期間、治療后6周、12周及24周內(nèi)，F(xiàn)BT組青少年自我報告的自殺意念變化率顯著提高，并在隨訪中保持了良好的效果。與常規(guī)治療相比，F(xiàn)BT在減少青少年自殺意念和抑郁癥狀方面具有良好的效果。

關(guān)于青少年NSSI的心理治療方法，還包括情緒調(diào)節(jié)團體治療、動力解構(gòu)心理治療、發(fā)展性團體治療、聲音運動治療、聯(lián)合心理治療等。一項隨機對照試驗，研究自傳式自我提升訓練(autobiographical self-enhancement training,AEST)這一新型認知訓練對NSSI行為的影響，主要是通過減少自我批評，提高積極的自我價值進行干預，結(jié)果顯示AEST是一種可行的、潛在的干預方式，具有高度可擴展性[33]。

2.4 藥物治療

NSSI是精神科常見行為問題之一，與心境障礙、孤獨譜系障礙、邊緣性人格障礙等多種精神障礙相關(guān)，青少年NSSI是將來發(fā)生精神障礙的行為標志、風險因素[34]，目前尚不明確青少年NSSI行為的發(fā)生發(fā)展機制。有研究顯示，與NSSI相關(guān)的神經(jīng)生物學因素包括血清素系統(tǒng)、多巴胺系統(tǒng)、腎上腺素系統(tǒng)、下丘腦-垂體-腎上腺軸(hypothalamic-pituitary-adrenal axis,HPA軸)、內(nèi)源性阿片肽、疼痛感知水平等[35]。一些對照試驗的研究結(jié)果表明，阿立哌唑、奧氮平、氟西汀、文法拉辛等藥物在降低NSSI的發(fā)生率和頻率上有顯著效果[36]。在治療NSSI方面，聯(lián)合使用心理療法和藥物療法的獲益，是否比單獨使用其中一種效果要好，還需要更多的研究去證明。

2.5 物理治療

NSSI的物理治療方法主要包括電休克治療、電針治療、迷走神經(jīng)治療、重復經(jīng)顱磁刺激和深部腦組織刺激等治療[37]。McEwen[38]通過研究發(fā)現(xiàn)長期壓力會導致腦病變，使得杏仁核變大、海馬體積變小、前額葉變薄，改變其結(jié)構(gòu)和功能，從而影響自傷的遺傳和環(huán)境因素。陳俊名等[39]在使用無抽搐電休克治療自閉癥伴有嚴重自傷行為的患者時，發(fā)現(xiàn)該治療方法效果顯著，但沒有進行隨訪研究，因此，關(guān)于其治療效果及維持時間還需進一步研究。在今后的研究中可就基因、腦、行為等方面對NSSI進行深入研究。

綜上所述，針對青少年NSSI的治療方法多樣，各種治療方法各有其優(yōu)勢和不足。CBT是短程的、結(jié)構(gòu)化的心理治療，療程通常不超過6個月，CBT對自殺和自傷行為、抑郁癥狀療效穩(wěn)定，對自殺意念的療效在半年內(nèi)優(yōu)于對照組，長期隨訪并未發(fā)現(xiàn)更多的優(yōu)勢[40]。DBT適用于多種疾病或人格障礙造成的 NSSI,也適用于青少年，不僅療效顯著且長期維持效果較好,且脫落率更少。但國內(nèi)只有少量的DBT治療師和督導師，故DBT在國內(nèi)的推廣和培訓仍待研究[41]。FBT針對青少年自我傷害等行為問題，強調(diào)運用多系統(tǒng)治療為青少年提供支持性環(huán)境的重要性，以及短期策略治療在幫助家庭制定目標并做出行動方面的作用，著重聚焦于青少年與主要家庭成員之間重塑親密關(guān)系和形成良性互動。但國內(nèi)較少嚴格按照某種FBT流派的技術(shù)展開治療，且可用于FBT的實踐證據(jù)較少[42]。藥物治療的有效性大多來自小樣本研究，在使用藥物治療NSSI之前需要先治療患者合并的精神障礙[36]，且無法確定心理和藥物聯(lián)合治療是否比單獨使用的效果要好。同樣物理治療也沒有將NSSI作為單獨的癥狀進行治療，常伴有抑郁等疾病，由于青少年處于精神發(fā)育階段，在使用重復經(jīng)顱磁刺激等技術(shù)時無法確定刺激的最佳位置[43]。治療青少年NSSI的最佳方案，仍需擴大樣本量進行深入研究。

3 啟示

3.1 發(fā)展本土化理論與技術(shù)

關(guān)于NSSI的研究尚缺乏統(tǒng)一的認識，與自我傷害、自殘、自虐等表述混用。我國關(guān)于NSSI的研究大都基于國外理論，如二維四功能模型、發(fā)展病理模型、體驗回避模型、整合模型以及內(nèi)平衡模型等，使用的量表也大都通過翻譯國外量表進行測量，僅有少數(shù)自編的評估量表[44]，如萬宇輝等[45]在自傷功能性評估的基礎(chǔ)上，通過對15 096名青少年進行探究，制定了適合我國使用的青少年NSSI行為評定問卷，主要包括行為問卷和功能問卷兩部分，具有較好的信效度。在適用性方面存在問題。一些量表在編制時所選取的研究樣本不同，如FASM和DSHI問卷研究對象為青少年學生，SHI為臨床樣本，因此，在后期使用時需考慮由不同研究對象所產(chǎn)生的偏差問題。未來研究應當基于東方文化背景，在修訂改良國外已有研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合特有的本土化行為和認知特點的情況，發(fā)展出適合東方文化的NSSI理論，在本土化理論下發(fā)展出適用性良好的心理評估量表和治療技術(shù)。

3.2 增加循證研究

國內(nèi)目前關(guān)于NSSI的研究日益增多，但很少有研究去證明心理治療對減少NSSI行為干預的有效性。國外一些對現(xiàn)有治療方法的回顧研究表明，目前對青少年NSSI行為尚無成熟的治療方法[27,46]，但已開展大量隨機對照試驗證明了CBT、DBT、FBT對青少年NSSI行為具有減少的作用，同時通過小樣本研究或?qū)＜覉蟾娴姆椒炞C了心理教育、學校干預、藥物治療等方法的有效性[47]。相較之下國內(nèi)關(guān)于青少年NSSI的循證研究尚且不足，循證心理治療理念還未根植于研究者的培訓與教育之中，但注冊系統(tǒng)的創(chuàng)建、心理治療評估軟件的編制等都與循證心理治療理念相一致，仍需不斷發(fā)展和完善[48]。隨著互聯(lián)網(wǎng)的高速發(fā)展，逐漸出現(xiàn)網(wǎng)絡CBT、線上結(jié)構(gòu)式團體CBT等新興治療技術(shù)。Mohammad[49]在探究網(wǎng)絡CBT技術(shù)對青少年焦慮和抑郁的治療效果時指出：通過互聯(lián)網(wǎng)對心理健康的干預比傳統(tǒng)的干預更具成本效益，網(wǎng)絡CBT是一種很有前途的治療方法。但也有學者通過文獻回顧和元分析的方法探究網(wǎng)絡技術(shù)對自殺意念和自殘的干預有效性，結(jié)果表明該技術(shù)更多集中于干預內(nèi)容而不是干預效果上，甚至可能會出現(xiàn)不利影響，網(wǎng)絡治療技術(shù)仍需要更多證據(jù)去證明其有效性[50-51]。基于網(wǎng)絡的心理治療不受時間地點的限制，具有簡便靈活的特點，但由于遠程治療出現(xiàn)的信息傳遞不清、投射性認同不足等問題，在面對具有自殺傾向等心理障礙時其有效性值得探究[52]。在國內(nèi)當前背景下，仍存在心理疾病污名化、個體精神衛(wèi)生知識匱乏等問題，在運用網(wǎng)絡治療時如何做到根據(jù)個人特點制定個性化治療仍需不斷完善，但基于“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺構(gòu)建循證心理健康服務系統(tǒng)這一方向值得研究[53]。

3.3 開展心理健康教育

青少年是NSSI行為的高發(fā)人群，且我國NSSI的發(fā)生率高于西方，應當根據(jù)本土化特點結(jié)合社會環(huán)境，從源頭上預防NSSI行為的發(fā)生。家庭是青少年成長的重要環(huán)境，家庭教養(yǎng)方式中的冷漠拒絕、忽視等都與青少年的自傷行為有關(guān)聯(lián)[54]。向偉等[55]通過問卷調(diào)查的方式，探究父母關(guān)愛缺乏與留守青少年自傷之間的關(guān)系時發(fā)現(xiàn)，學校聯(lián)結(jié)在兩者之間起到調(diào)節(jié)作用。因此，關(guān)于青少年NSSI的預防，需要通過個人、家庭、學校和社會等多方面的共同努力。然而有研究顯示青少年對心理疾病的污名化程度較高，即使在了解心理疾病的前提下也會對專業(yè)心理幫助的有效性產(chǎn)生質(zhì)疑，從而較少主動尋求幫助[56]。在對青少年進行心理干預時，不僅僅是宣傳和教育NSSI的相關(guān)知識，更需改變自身對心理疾病的態(tài)度，提高相關(guān)人員預防意識，及早發(fā)現(xiàn)青少年的心理問題并進行正確引導，防止NSSI行為的發(fā)生[57]。同時學校也可對青少年進行相關(guān)教育，從單純的治療青少年NSSI行為轉(zhuǎn)變?yōu)樾睦斫】稻S護，從被動的治療轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃拥男睦斫】到逃c引導，為青少年的健康成長提供良好的環(huán)境。

3.4 多層面開展交流合作

NSSI行為并不是受某一單一因素的影響，而是受個體心理因素、環(huán)境因素和神經(jīng)生物學因素相互作用影響的。到目前為止，關(guān)于青少年NSSI行為的個體因素和環(huán)境因素方面的研究結(jié)果較多，但在神經(jīng)生物學上的研究還有所欠缺，我們還不清楚青少年NSSI行為的發(fā)生發(fā)展機制。但隨著神經(jīng)影像學、分子遺傳學等技術(shù)的發(fā)展，對于NSSI的研究已深入到基因?qū)用妫醒芯匡@示SLC1A3基因rs2269272位點是自殺未遂及NSSI的易感基因[58]。

目前關(guān)于NSSI的研究大都是基于其他精神障礙伴有NSSI癥狀，對于其發(fā)生發(fā)展機制還沒有取得一致性結(jié)論，今后可與精神科醫(yī)生就基因、腦、行為進行多層面交流合作，明確NSSI發(fā)生機制，為評估和治療青少年NSSI提供客觀科學依據(jù)。