臨床診療的思考：口腔正畸應用于唇腭裂序列治療的啟示*

王小玢 關慧娟 馮翠娟

臨床問題特別是兒童的臨床問題最直接考驗醫(yī)學的應答性。醫(yī)學思考應用于實踐能解決患者的問題，要符合患者自身的規(guī)律特點，要更加全面地把握病情與患者生物特點的關系。因此，采用更完善的臨床思維、臨床方法去解決臨床問題是醫(yī)者無法回避的責任與使命。臨床當中治療唇腭裂(cleft lip and palate)的方法最能體現(xiàn)這一觀點。唇腭裂患兒的特點是，隨著時間改變，病況和自身發(fā)育同時改變。這樣的特殊性使得醫(yī)生需要對患者的自身特點更加關注。本文以口腔正畸應用于唇腭裂序列治療為切入點，以期不斷完善臨床思維與方法。

1 唇腭裂患者規(guī)范化序列治療的重要性

唇腭裂是口腔頜面部最常見的先天性發(fā)育畸形，其發(fā)病機制尚不十分清楚，臨床多認為與胚胎期營養(yǎng)缺乏、病毒感染和遺傳因素有關。患者常表現(xiàn)為唇腭部的發(fā)育不完整，唇部和腭部軟硬組織的裂隙，需要盡早進行干預及手術修復治療。臨床上不可能進行單一的手術治療，為了提高唇腭裂治療水平及患者的生存質量，提倡多學科專家協(xié)同參與，根據(jù)每個患者各個生長發(fā)育階段的需求，按一定程序進行治療，即唇腭裂的序列治療[1]。

唇腭裂序列治療源于20世紀40年代的美國，國外很多發(fā)達國家早已意識到規(guī)范化序列治療的重要性，相繼建立唇腭裂綜合治療中心或專家治療小組，從唇腭裂患者出生即在專門醫(yī)生的監(jiān)控下開始治療，根據(jù)不同生長發(fā)育時期進行矯治，從而很大程度上提高治療療效，預防繼發(fā)畸形的產生。我國各地早已開展唇腭裂的手術修復治療，北京醫(yī)科大學唇腭裂治療中心自90年代初開始進行唇腭裂的序列治療[2]，成為國內較早成立的唇腭裂治療中心之一。王光和、傅豫川分別出版了《唇腭裂序列治療》與《唇腭裂序列治療的研究與進展》，為普及唇腭裂序列治療的概念起到了積極的推動作用；2006年，石冰在大連組織召開了唇腭裂序列治療研討會并提出了唇腭裂序列治療的診療和規(guī)范以及個體化序列治療等觀點，通過不斷完善序列治療流程及對實踐經驗進行總結，出版《唇腭裂序列治療叢書》標志著我國序列治療的理論與經驗的階段性成果。

目前最普遍的唇腭裂序列治療方法，通常是由口腔頜面外科、口腔正畸科、口腔修復科、耳鼻喉科、語音訓練科等多學科醫(yī)生的共同參與和支持的綜合治療方式。各科專家共同討論、協(xié)調工作，作為一個整體而發(fā)揮作用。唇腭裂序列綜合治療理念是多學科團隊從整形、正畸、語音、護理和心理等多方面內容進行的序列治療過程[3]。例如，美國Lancaster唇腭裂診所創(chuàng)始人H.K.Cooper首先提出唇腭裂序列治療的概念，他認為臨床醫(yī)生對不同時期的唇腭裂患者需要進行詳細評估、診斷制定治療計劃，唇腭裂患者的治療需要多學科共同協(xié)作完成。由于唇腭裂患者在不同年齡段存在其獨特問題，因此其治療應是持續(xù)漸進的，而不是階段性的[4]。全世界不同國家及地區(qū)相繼建立了唇腭裂治療組來完善唇腭裂治療體系。

2 正畸治療在唇腭裂序列治療中的應用

術前正畸始于20世紀50年代，最早由McNei提出。據(jù)統(tǒng)計97%唇腭裂患者常伴有上頜骨發(fā)育不足及牙槽突的發(fā)育缺陷[5]，影響牙槽骨的生長發(fā)育，出現(xiàn)牙齒排列異常，出現(xiàn)牙頜面畸形，嚴重影響患者美觀，同時造成一系列繼發(fā)畸形從而加大治療難度。過去對唇腭裂患者常進行單獨外科治療，隨著對唇腭裂治療的改善，現(xiàn)在主張多個學科之間的合作，完善全面系統(tǒng)的治療體系并強調正畸治療在唇腭裂治療中的重要地位及作用。美國腭裂顱面協(xié)會在“唇腭裂及顱面畸形評估與治療標準”中明確指出了口腔正畸學在唇腭裂序列治療中的重要性和地位。正畸治療周期較長，正畸醫(yī)生能夠更好地把握患者的生長發(fā)育趨勢，針對性的制定治療方案，保障最終的理想效果，是序列治療中必不可少的環(huán)節(jié)之一。正畸治療不僅可以改善患者的美觀、恢復咀嚼功能，而且有助于治療效果的保持[6]。

在臨床上正畸治療是唇腭裂序列治療中不可缺少的重要內容之一[7]。唇腭裂患者的正畸治療時機非常重要，它貫穿于唇腭裂患者從出生至生長發(fā)育各個階段，包括嬰幼兒的早期矯治、乳牙列期、替牙列期及恒牙列期，伴隨整個唇腭裂序列治療過程。選擇正確的時機進行合適的正畸治療，可以最大程度改善患者美觀，能夠從頜、面形態(tài)到功能得到全面改善的最佳效果。

案例1：來自遼寧的李某某，女，7歲。在出生后家長便聽從醫(yī)生建議，在嬰兒期即開始介入正畸治療，出生3個月內進行術前鼻齒槽塑形術和唇裂修復術，重塑鼻、齒槽形態(tài)。隨后一直在口腔醫(yī)院正畸科進行定期復查，進行追蹤觀察及時了解患兒的牙頜發(fā)育情況，及時進行干預和治療。替牙期階段是唇腭裂正畸治療的關鍵時期，根據(jù)患者牙齒替換情況，7歲時即進行早期矯治，協(xié)調上下牙弓寬度，為植骨手術做準備，有效改善咬合及美觀。植骨后等待恒牙期進行系統(tǒng)正畸治療?；颊呒凹议L對外貌恢復非常滿意，積極配合治療，患兒性格開朗，在日常生活中同正常人一樣學習、生活。

由案例1可見，根據(jù)序列治療理念，唇腭裂患兒在不同治療階段有不同的問題與需求。正畸治療始終貫穿于整個唇腭裂序列治療過程中，可以讓唇腭裂患者得到最有效的治療。

3 適應兒童身體發(fā)育特點的唇腭裂序列治療啟示

3.1 亟需探索適合我國國情的唇腭裂多學科序列治療

目前全球唇腭裂的患病率在0.16%左右，我國的唇腭裂總體發(fā)生率是0.82‰～1.6‰，相當于每兩分鐘就會有一名唇腭裂患兒出生[8]。據(jù)報道，全世界每年有9萬名唇腭裂患者，其中4萬名唇腭裂新生兒出生在我國[2]。從以上數(shù)據(jù)可知，我國是唇腭裂患者人數(shù)眾多的大國。由于患者數(shù)量多、分布廣泛，無法單純復制國外序列治療方法。探索適合我國國情、具有現(xiàn)實可操作性唇腭裂多學科序列治療模式十分重要。

我國現(xiàn)階段唇腭裂的國情是人口眾多、各地發(fā)展不平衡、地區(qū)存在差異性，難以建立同國外一致的治療模式。醫(yī)生人數(shù)眾多但由于歷史性原因大多數(shù)醫(yī)生的知識掌握和技術水平不足以支持其完成唇腭裂多學科序列治療，同時我國唇腭裂序列治療缺少統(tǒng)一的效果評價方法，需要制定標準的、統(tǒng)一的、科學的、行之有效的評價標準，只有適合我國國情的規(guī)范化評價標準，才能夠更好地指導臨床工作、加強工作的科學性，有利于評價和比較患者術前術后的外形改善和功能效果，有利于制定更有效和更合理的治療方案，更好地讓唇腭裂患者獲得最佳的治療，滿足患者的診治需要[9]。

在歐美發(fā)達國家，唇腭裂序列治療模式已迅速普及。在美國，唇腭裂患者的臨床工作分散在社區(qū)和相關學校中，并有相應的法律加以監(jiān)控。我國從20世紀90年代受國外影響，紛紛建立一定模式的治療小組。由于國家間醫(yī)療經濟模式的差異和國民醫(yī)療保障方面的不同，完全照搬歐美等國的序列治療模式并未在國內獲得成功。既要尊重，也要符合我國國情。第一，首先應重視宣傳，不僅在相關機構和醫(yī)院開展宣傳活動，更要重視對于唇腭裂患者的宣傳，強調序列治療的重要性。我們應更加積極推廣和普及唇腭裂序列治療，讓所有醫(yī)生重視唇腭裂序列治療及早期正畸治療的重要性。第二，現(xiàn)階段任務是抓緊制定符合我國國情的簡便實用臨床指南。學者們對制定全國性的唇腭裂臨床治療指南的必要性和重要性是沒有爭議的，指南的制定不追求一蹴而就，可以周期性地更新和完善。有些學者已相繼提出“唇腭裂分級治療”的概念[10]。既要重視患者間的畸形狀況存在較大個體差異的事實，也要尊重施術者之間對唇腭裂整復術理論理解和經驗積累與技術掌握上的差異。第三，重視現(xiàn)有臨床病例資料的管理和隨訪。第四，同時逐步規(guī)范我國唇腭裂相關收費標準。有利于在國民經濟水平不斷提升中，引入醫(yī)療或國民健康等保險制度，能夠很大程度減輕唇腭裂家庭的經濟負擔。第五，在科研方面，探索國內外合作項目，爭取聯(lián)合申請相關課題，融合國內外優(yōu)勢研究項目，努力把我國唇腭裂治療水平推向新的高度。

3.2 滿足患者的診治需要是治療的真正價值所在

近年來唇腭裂序列治療已成為國內外醫(yī)學領域研究熱點之一，唇腭裂的序列治療是一個漫長而有序的過程，需要多個科室的醫(yī)生共同配合完成，其中正畸治療必不可少，對于恢復唇腭裂患者美觀和功能都有其重要作用[11]。在多學科共同合作的治療中抓住正畸治療的最佳時機，強調正畸治療的重要性，制定符合我國國情、簡便、實用的臨床治療指南十分重要。唇腭裂序列治療中正畸治療的重要性得到越來越多的關注和認可。口腔正畸在序列治療中得到普及，其重要地位已得到共識。作為一名口腔正畸醫(yī)生如何在序列治療中發(fā)揮重要的作用，如何能夠更好地把握患者的生長發(fā)育趨勢、什么時間進行早期正畸治療、什么時間開始正畸治療、具體采用什么方式的正畸治療是醫(yī)生和患者共同面臨的一項重要課題[12]。

據(jù)報道我國唇腭裂發(fā)病率仍呈上升趨勢，各臨床院校在長期臨床實踐中，探索和積累了不少具有中國特色和適用于我國國情的治療模式與方法。人們迫切需要得到更好的醫(yī)療及生活質量，越來越多的患者和醫(yī)者意識到正畸治療在唇腭裂序列治療中的重要性。大多數(shù)學者認為矯治開始的時機越早治療效果越好，矯治最小的患兒年齡在出生后9小時即取模制作矯治器，一周內開始臨床矯治，矯治持續(xù)3個月左右。替牙期是唇腭裂正畸治療的關鍵時期，在該時期應進行牙槽突裂植骨術前正畸治療、上牙弓狹窄的擴弓治療、上頜骨發(fā)育不足的早期生長控制等。三者順序目前尚存在爭議，通常根據(jù)患者生長發(fā)育情況進行判斷，不能延誤植骨最佳時期。近年來國內一些口腔正畸科室已針對牙槽突裂植骨術后的正畸治療、唇腭裂個體化正畸治療方案設計、腭咽閉合功能不調患者的臨床應用方面進行大量的臨床實踐證實。實現(xiàn)可重復的科研成果，能夠簡便、廉價地解決問題，提供最好的臨床解決方案。因此，正畸治療應貫穿于唇腭裂患者生長發(fā)育期的始終，在唇腭裂治療中占據(jù)及其重要地位。

3.3 在治療中開展醫(yī)患共享決策

唇腭裂患者的治療必須是多學科合作性的、縱向的、以患者家庭為核心，兼顧患兒的發(fā)育和心理需求。因此，對于唇腭裂患兒家庭心理與社會層面的人文關懷非常重要，研究唇腭裂患兒家屬的心理及健康教育需求，根據(jù)不同治療階段提供相應的家屬宣教對策尤為重要。對于患者做到發(fā)現(xiàn)問題后早期治療，將人文關懷貫徹于整個治療過程中，正確對待疾病的發(fā)生發(fā)展，做好患者及家長的思想工作。

案例2：來自新民的張某，女，33歲生產唇腭裂患兒。在偏遠、閉塞的鄉(xiāng)村，家庭承受著嚴重打擊和壓力。相關醫(yī)護人員和專業(yè)人士定期為張某提供心理咨詢，幫助家長了解有關畸形全面和真實的信息，強調序列治療的重要性，引導他們定期復查，及時進行相應正畸治療，讓患兒家長在孩子未出生時做好序列治療準備。不僅有效安撫張某全家低落情緒，還使患兒得到有效治療。唇腭裂患者如果能夠及時并堅持序列治療，完全能夠很好地改善面容、促進正常生長發(fā)育，同正常人一樣學習、生活和工作。

4 結語

醫(yī)學不能沒有技術的進步，然而每個醫(yī)學工作者必須堅持對人的生命和健康的敬畏，尊重生命的價值，始終記住醫(yī)學技術進步是為人類生命和健康服務的這一宗旨。唇腭裂序列治療無論對于患者及醫(yī)生都是一個漫長而艱辛的過程，需要我們進一步在臨床中不斷總結經驗、進行科學研究才可能取得更好的效果。而正畸治療因其獨特的生長發(fā)育視角和專業(yè)治療的特點，在唇腭裂序列治療中發(fā)揮重要作用。需要進一步在臨床工作中總結經驗，努力把我國唇腭裂治療水平推向新的高度。