基于共同生產(chǎn)理論對(duì)我國(guó)健康管理實(shí)踐的探討*

錢倩嚴(yán)慧 嚴(yán) 璟

在實(shí)現(xiàn)中國(guó)“兩個(gè)一百年”的奮斗進(jìn)程中，我國(guó)首次把“健康中國(guó)”建設(shè)上升為國(guó)家戰(zhàn)略。國(guó)家頂層設(shè)計(jì)從未缺少過對(duì)國(guó)民健康的關(guān)注，2008年原衛(wèi)生部在全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上正式提出“健康中國(guó)2020”戰(zhàn)略；2013年《國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》正式把健康管理與促進(jìn)列為健康服務(wù)業(yè)的重要組成部分；十八大黨中央把全民健康作為全面小康的重要基礎(chǔ)，十八屆五中全會(huì)作出“推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)”的重大決策；2016年黨中央、國(guó)務(wù)院召開的新世紀(jì)第一次全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)，推出《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱領(lǐng)》；2017年黨的十九大作出“實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略”的重大決策，將維護(hù)人民健康提升到國(guó)家戰(zhàn)略的高度；2019年，黨的十九屆四中全會(huì)又繼續(xù)強(qiáng)調(diào)“要強(qiáng)化提高人民健康水平的制度保障，堅(jiān)持關(guān)注生命全周期、健康全過程，完善國(guó)民健康政策，讓廣大人民群眾享有公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務(wù)”，健康中國(guó)建設(shè)的指導(dǎo)思想、頂層設(shè)計(jì)和實(shí)施路徑不斷系統(tǒng)化、具體化。而2019年出臺(tái)的《健康中國(guó)行動(dòng)(2019-2030年)》特別強(qiáng)調(diào)圍繞預(yù)防和健康促進(jìn)倡導(dǎo)正確的健康理念，提升公眾健康意識(shí)和技能。由此不難看出，“健康中國(guó)”戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)離不開健康管理的驅(qū)動(dòng)。

近年來(lái)，隨著我國(guó)工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化進(jìn)程加快，慢性非傳染性疾病發(fā)病率和致死率不斷攀升，國(guó)民對(duì)自身健康日益關(guān)注。而傳統(tǒng)以疾病治療為中心的診療模式過多關(guān)注于疾病而非患者本身，無(wú)法滿足人民日益增長(zhǎng)的健康需求。新形勢(shì)下如何充分發(fā)揮個(gè)人和組織的積極性，利用有限的醫(yī)療資源達(dá)到最大的健康管理效果，成為相關(guān)領(lǐng)域?qū)W者和健康管理實(shí)踐者關(guān)心的重要議題。本研究針對(duì)我國(guó)健康管理實(shí)施受到“醫(yī)生主導(dǎo)”的傳統(tǒng)診療模式牽制這一困境，從共同生產(chǎn)理論視角進(jìn)行分析，借鑒國(guó)外健康管理共同生產(chǎn)的實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)，提出結(jié)合我國(guó)實(shí)際實(shí)現(xiàn)健康管理共同生產(chǎn)的思考和建議，以期能對(duì)國(guó)內(nèi)健康管理研究進(jìn)行補(bǔ)充，為我國(guó)健康管理優(yōu)化、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升提供參考。

1 健康管理概念及討論

健康管理是一種基于健康的理念和維持健康的技術(shù)手段，1929年美國(guó)藍(lán)十字和藍(lán)盾保險(xiǎn)公司首次提出健康管理理念[1]。意在通過保險(xiǎn)公司為客戶開展的健康管理服務(wù)來(lái)控制客戶疾病的發(fā)生及發(fā)展，從而減少醫(yī)療保險(xiǎn)賠付。1971年美國(guó)政府頒布法案將健康維護(hù)組織納入國(guó)家醫(yī)療保障體系中，逐步形成對(duì)健康進(jìn)行系統(tǒng)化管理的理念。此后，健康管理便逐漸成為各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生保健研究的一個(gè)熱點(diǎn)。20世紀(jì)末，我國(guó)引入健康管理理念，開始了健康管理領(lǐng)域的理論與實(shí)踐探索。健康管理的核心理念是充分調(diào)動(dòng)社會(huì)參與積極性，在全面提升資源利用率條件下，確保健康發(fā)展需求得到相應(yīng)滿足。目前，國(guó)內(nèi)普遍采用的定義是“對(duì)個(gè)體或群體的健康進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估，提供健康咨詢和指導(dǎo)、對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的全過程”[2]，健康管理模式強(qiáng)調(diào)患者發(fā)揮主動(dòng)性進(jìn)行自我管理，也需要專業(yè)醫(yī)療為個(gè)體進(jìn)行定期體檢、建立專屬健康檔案，進(jìn)行專業(yè)評(píng)估并制定有針對(duì)性的健康管理方案，這就要求醫(yī)生和患者保持持續(xù)的溝通合作以實(shí)現(xiàn)健康目標(biāo)。在我國(guó)，“以醫(yī)生為中心”的診療思路有著巨大的慣性。傳統(tǒng)診治模式下，醫(yī)生以其專業(yè)性掌握絕對(duì)話語(yǔ)權(quán)，患者處于被動(dòng)失語(yǔ)的狀態(tài)?；颊叩陌Y狀是醫(yī)生的全部關(guān)注點(diǎn)，患者的生活背景、疾病發(fā)展歷史、主觀感受卻常被忽視[3]。李江等[4]通過對(duì)17家醫(yī)療單位的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，真正意義上的健康管理大多沒有開展?；颊呒膊「深A(yù)依賴醫(yī)生，給醫(yī)生帶來(lái)巨大的工作負(fù)擔(dān)。而醫(yī)生的工作重心主要在病后的治療上，對(duì)患者的疾病監(jiān)測(cè)電子檔案未給予充分重視，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估、健康規(guī)劃、健康指導(dǎo)和健康教育等方面表現(xiàn)薄弱?？梢?，健康管理模式未在我國(guó)充分落地。專業(yè)醫(yī)療壟斷知識(shí)、患者對(duì)醫(yī)生絕對(duì)依賴、醫(yī)生無(wú)力顧及“治未病”的狀況延存，無(wú)法適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境下的醫(yī)療服務(wù)。健康管理離不開醫(yī)生和患者的對(duì)話與合作，共同生產(chǎn)視角能為其在我國(guó)的實(shí)施提供一些啟發(fā)。

2 共同生產(chǎn)理論在健康管理領(lǐng)域的已有研究

共同生產(chǎn)理論目前已成為交叉學(xué)科的廣泛共識(shí)，得到越來(lái)越多研究的支持。共同生產(chǎn)一詞可以追溯到19世紀(jì)70年代的公共行政討論，在公共管理領(lǐng)域共同生產(chǎn)反映了當(dāng)代公共管理的現(xiàn)實(shí)，公民被視為是政府資助和提供的公共服務(wù)的共同提供者，公民通過參與服務(wù)的使用和提供，創(chuàng)造公共利益或價(jià)值，即服務(wù)主導(dǎo)邏輯。近些年來(lái)，共同生產(chǎn)更直接地適用于從事共同生產(chǎn)商品和服務(wù)的組織(公共和私人部門)的客戶(或服務(wù)對(duì)象)。

在健康保健領(lǐng)域，共同生產(chǎn)也已逐漸成為研究主流術(shù)語(yǔ)[5]，共同生產(chǎn)主要描述患者(客戶)在健康管理中的參與。“健康是患者和專業(yè)人員共同努力的結(jié)果”意味著患者的態(tài)度(包括家人及各種照料者的態(tài)度)需要轉(zhuǎn)向積極參與治療。Batalden等[6]將醫(yī)療服務(wù)的共同生產(chǎn)描述為“患者和專業(yè)醫(yī)護(hù)人員之間相互依賴的工作，以設(shè)計(jì)、創(chuàng)建、開發(fā)、提供、評(píng)估和改善對(duì)個(gè)人或人群健康有益的關(guān)系和行動(dòng)”。把共同生產(chǎn)理論運(yùn)用到健康管理的臨床實(shí)證研究已經(jīng)在西方得到諸多有效證據(jù)支持，特別是在風(fēng)濕病學(xué)、炎癥性腸胃病、腎透析[7]、頭頸癌、乳腺癌和肺癌、婦科和大腸直腸疾病[8]、肺癌和重癥監(jiān)護(hù)病房、中風(fēng)康復(fù)[9]、急診部護(hù)理[10]，乃至心理健康[11]等領(lǐng)域，共同生產(chǎn)理論的運(yùn)用能夠幫助患者減輕疾病負(fù)擔(dān)和治療費(fèi)用。相對(duì)于傳統(tǒng)“家長(zhǎng)式”的醫(yī)療服務(wù)有三個(gè)明顯的轉(zhuǎn)變。第一，患者不再是醫(yī)療專業(yè)人員照料的旁觀者，被動(dòng)地接受醫(yī)療服務(wù)；第二，假設(shè)醫(yī)療專業(yè)人員和患者的密切聯(lián)系會(huì)產(chǎn)生價(jià)值(不論是私人價(jià)值還是公共價(jià)值)；第三，共同生產(chǎn)正在成為促進(jìn)醫(yī)療效率的手段，但其結(jié)果不限于醫(yī)療效率的提高[11]?；颊摺⒓覍?、醫(yī)護(hù)人員作為共同生產(chǎn)者，重新設(shè)計(jì)和改善醫(yī)療服務(wù)，正在重建衛(wèi)生政策和醫(yī)療保健服務(wù)領(lǐng)域的運(yùn)作方式，不僅如此，它還改變了傳統(tǒng)診療關(guān)系，患者不再被視為醫(yī)療服務(wù)的被動(dòng)接受者，而是學(xué)習(xí)者、設(shè)計(jì)者和行動(dòng)者，自身行為決定著希望從醫(yī)療服務(wù)中獲得的成果。

作為西方福利國(guó)家的代表，英國(guó)有關(guān)于健康管理共同生產(chǎn)的實(shí)踐很早，1996年支持公眾參與健康和社會(huì)護(hù)理研究的國(guó)家咨詢小組“INVOLVE”的成立標(biāo)志著公眾和患者參與醫(yī)療保健研究進(jìn)入了一個(gè)全新的時(shí)代。INVOLVE是英國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院的一部分，支持公眾積極參與英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系(National Health Service，NHS)、公共衛(wèi)生和社會(huì)護(hù)理研究。它是世界上為數(shù)不多的政府資助公眾參與醫(yī)療服務(wù)的大規(guī)模計(jì)劃之一，主要任務(wù)是匯集公眾專業(yè)知識(shí)，設(shè)計(jì)并推動(dòng)公民參與醫(yī)療服務(wù)。NHS是英國(guó)社會(huì)福利制度中開支最大的項(xiàng)目。NHS的主要目的是提高居民的健康水平、為英格蘭的居民提供高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，包括推動(dòng)和提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；審查地方臨床服務(wù)組織的運(yùn)作；調(diào)配地方臨床服務(wù)組織資源；負(fù)責(zé)初級(jí)保健服務(wù)簽約和專門服務(wù)(如監(jiān)獄、軍隊(duì)的醫(yī)療服務(wù))簽約。其中，NHS最核心的宗旨是對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)注，這里的“質(zhì)量”包括對(duì)患者的治療效果、服務(wù)質(zhì)量、治療安全等。Batalden等[6]在NHS的一項(xiàng)“共同創(chuàng)建健康計(jì)劃”的案例研究中，對(duì)英格蘭和蘇格蘭的47位患者和專業(yè)醫(yī)療人員進(jìn)行培訓(xùn)，以促進(jìn)患者自我管理慢性病(糖尿病、抑郁癥和慢性阻塞性肺疾病等)。該計(jì)劃強(qiáng)調(diào)將醫(yī)療服務(wù)從醫(yī)生單方面提供轉(zhuǎn)移到醫(yī)生為患者賦能，其中蘊(yùn)含著共同生產(chǎn)的思維，研究結(jié)果認(rèn)為盡管面臨著一些局限和挑戰(zhàn)，但醫(yī)生與患者合作仍是最佳的尋求健康方式。

由Bate等[12]構(gòu)思的一個(gè)共同生產(chǎn)模型是基于經(jīng)驗(yàn)的共同設(shè)計(jì)(experience-based co-design，EBCD)，它主張關(guān)鍵利益相關(guān)者(醫(yī)生、護(hù)士、患者、患者家屬等)參與到醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中，以參與和合作的方式進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的規(guī)劃和評(píng)估。Donetto等[13]在2013年對(duì)107位EBCD從業(yè)人員和研究人員進(jìn)行的在線調(diào)查顯示，2005年～2014年已有7個(gè)國(guó)家實(shí)施了57個(gè)EBCD項(xiàng)目，另有24個(gè)項(xiàng)目處于規(guī)劃階段。EBCD方法之所以在全球廣受歡迎，部分是因?yàn)槠渲匾曖t(yī)療保健系統(tǒng)中以患者為中心的護(hù)理及患者對(duì)健康服務(wù)設(shè)計(jì)參與。在此基礎(chǔ)之上，EBCD還開發(fā)了諸多具有推廣性的方法來(lái)收集分析患者及醫(yī)療服務(wù)提供者對(duì)健康管理服務(wù)的態(tài)度和看法，這些都構(gòu)成了患者和醫(yī)療服務(wù)提供者共同決策、共同設(shè)計(jì)、共同改進(jìn)的基礎(chǔ)[9,12]。此外，澳大利亞在EBCD的基礎(chǔ)上開發(fā)了心理健康體驗(yàn)共同設(shè)計(jì)模型(mental health experience co-design，MHECO)，即精神病患者及其護(hù)理者，包括精神健康服務(wù)部門的工作人員通過賦予權(quán)力，培養(yǎng)信任，發(fā)展自主權(quán)、自我決定權(quán)和選擇權(quán)來(lái)有效干預(yù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[11]。

此外，有學(xué)者從自身出發(fā)，從患者家屬的視角研究了健康管理共同生產(chǎn)中家屬參與的重要性。Sabadosa等[14]在囊性纖維病患者、家庭和專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的共同生產(chǎn)研究中指出，要實(shí)現(xiàn)共同生產(chǎn)的良好護(hù)理需要患者、家屬和臨床專業(yè)人員的能力以相互信任的關(guān)系結(jié)合在一起，才能產(chǎn)生更好的效果。患者、家屬和醫(yī)護(hù)人員相互信任，共同提供及時(shí)準(zhǔn)確的信息、開展最佳的護(hù)理，以達(dá)到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。該學(xué)者提出家屬參與健康管理共同產(chǎn)生的五個(gè)要素：(1)精神和情感上的參與準(zhǔn)備；(2)好奇心和洞察力；(3)將挑戰(zhàn)轉(zhuǎn)化為改進(jìn)的機(jī)會(huì)；(4)傾聽和學(xué)習(xí)每個(gè)人帶來(lái)的重要信息；(5)個(gè)人的積極參與[14]。而在最近的研究中，Baim-Lance等[15]通過對(duì)紐約3家艾滋病診所45名患者進(jìn)行15個(gè)月的民族志研究，探索艾滋病患者在臨床服務(wù)中對(duì)“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”的想法和經(jīng)驗(yàn)，研究表明醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并非完全取決于醫(yī)療服務(wù)提供方，很大程度上還取決于患者的行為和反應(yīng)，患者在臨床治療的過程中參與了醫(yī)療服務(wù)的創(chuàng)造，甚至發(fā)揮著顛覆性作用。共同生產(chǎn)總是通過與他人的關(guān)系來(lái)實(shí)現(xiàn)，側(cè)重于建立和維持關(guān)系，從而產(chǎn)生更好的服務(wù)結(jié)果。

通過回顧國(guó)外對(duì)健康管理共同生產(chǎn)的相關(guān)理論與實(shí)踐，筆者認(rèn)為引入共同生產(chǎn)可以轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)以專業(yè)醫(yī)療人員為主導(dǎo)的診療模式，實(shí)現(xiàn)有效的健康管理。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，互相參與模式正成為醫(yī)療的主流方向[16]，其特點(diǎn)是醫(yī)生和患者具有平等的權(quán)利和地位，雙方相互配合、共同參與醫(yī)療決策及其實(shí)施，共同生產(chǎn)理論很好地回應(yīng)了這一醫(yī)療需求。

3 共同生產(chǎn)理論在我國(guó)健康管理實(shí)踐中的可能性

共同生產(chǎn)理念已經(jīng)在西方健康管理服務(wù)的理論和實(shí)踐中遍地開花，而中國(guó)的理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)還很少。在現(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境中，以醫(yī)生為主導(dǎo)的單一權(quán)威模式很難獲得良好的健康管理服務(wù)效果[16]，而醫(yī)務(wù)人員與患者及家屬合作，綜合考慮影響患者的社會(huì)、心理相關(guān)因素，進(jìn)行綜合治療和衛(wèi)生保健，能夠全面提高醫(yī)療質(zhì)量和患者安全[17]，可見健康管理共同生產(chǎn)在我國(guó)有巨大的發(fā)展空間。而近年來(lái)我國(guó)信息技術(shù)的飛速發(fā)展也為健康管理共同生產(chǎn)的實(shí)現(xiàn)提供了潛在裨益。在這一契機(jī)下，筆者認(rèn)為共同生產(chǎn)理念或可為我國(guó)健康管理理論和實(shí)踐的發(fā)展提供如下啟示。

3.1 患者意識(shí)轉(zhuǎn)變：從“被動(dòng)接受”到“主動(dòng)提供”

健康是一項(xiàng)長(zhǎng)期工程，需要專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識(shí)技能和患者對(duì)自身的細(xì)致呵護(hù)來(lái)共同維護(hù)。研究人員和政策制定者提倡公民與醫(yī)療服務(wù)之間建立起更加積極的以患者為中心的關(guān)系，如長(zhǎng)期護(hù)理模式[18]、患者參與模式[19]、共同決策模式[20]。共同生產(chǎn)的前提首先需要患者、患者家屬、專業(yè)醫(yī)療人員的積極參與，共同參與患者的醫(yī)療健康服務(wù)。這里所說的參與并非簡(jiǎn)單滿足于目前醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐中醫(yī)護(hù)人員為患者參與提供醫(yī)療服務(wù)的單向輸出關(guān)系，而是需要患者在自身的健康管理中發(fā)揮積極主動(dòng)作用，為自己的健康負(fù)責(zé)，這不僅需要患者意識(shí)到自己是醫(yī)療服務(wù)的接受者，同時(shí)更應(yīng)該是醫(yī)療服務(wù)的提供者。這種意識(shí)轉(zhuǎn)變成為健康管理共同生產(chǎn)的關(guān)鍵前提，因?yàn)榛颊呤谴_保有效醫(yī)療保健服務(wù)順利提供的重要組成部分。由“被動(dòng)”接受治療到主動(dòng)參與健康管理意味著患者不應(yīng)被視為被動(dòng)接受醫(yī)生治療的人，應(yīng)該認(rèn)識(shí)到他們也對(duì)健康管理效果好壞發(fā)揮著重要作用。

3.2 健康數(shù)據(jù)共享：共同開發(fā)健康檔案

按照傳統(tǒng)的臨床診療流程，患者因身體不適而向臨床醫(yī)生提出診療需求，臨床醫(yī)生根據(jù)患者的病情描述以及醫(yī)療檢測(cè)結(jié)果單方面地進(jìn)行診斷并給出治療建議，再根據(jù)療效以及患者反饋進(jìn)行后續(xù)診療方案的調(diào)整。這種方式通?？梢猿晒Γ且泊嬖谥L(fēng)險(xiǎn)，即臨床醫(yī)生根據(jù)臨時(shí)診療結(jié)果給予單方面的診療建議可能無(wú)法與個(gè)人的特殊體質(zhì)、生活習(xí)性、個(gè)人偏好很好地結(jié)合。隨著信息時(shí)代的飛速發(fā)展，物聯(lián)網(wǎng)、無(wú)線傳感、大數(shù)據(jù)，以及智能終端設(shè)備等技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用使得遠(yuǎn)程精準(zhǔn)采集數(shù)據(jù)、穩(wěn)定優(yōu)質(zhì)傳輸數(shù)據(jù)、有針對(duì)性地分析利用數(shù)據(jù)成為可能。信息技術(shù)在健康管理中的應(yīng)用，本質(zhì)上是對(duì)個(gè)人健康數(shù)據(jù)以及傳統(tǒng)診療信息的收集、存儲(chǔ)、加工、再利用，以提供一個(gè)更高效的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)。我國(guó)推行的居民健康卡內(nèi)嵌有電子病歷功能，這就為電子健康檔案的共同創(chuàng)建提供了有力的技術(shù)支持。在這一技術(shù)場(chǎng)景下，患者可以利用便攜式醫(yī)療設(shè)備對(duì)諸如唾液、尿液或手指刺血樣本進(jìn)行檢測(cè)，甚至是通過手機(jī)應(yīng)用程序關(guān)聯(lián)的運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)、飲食數(shù)據(jù)等實(shí)時(shí)更新自己的健康數(shù)據(jù)。醫(yī)生通過互聯(lián)網(wǎng)查看這些數(shù)據(jù)，并根據(jù)患者上傳的健康數(shù)據(jù)和上次診療記錄來(lái)辨識(shí)和評(píng)估患者的健康風(fēng)險(xiǎn)，從而更好地為患者制定個(gè)性化健康管理方案。更進(jìn)一步的，醫(yī)患雙方能夠通過健康數(shù)據(jù)共享增強(qiáng)對(duì)各自健康管理職責(zé)的認(rèn)知，不斷優(yōu)化健康管理的具體環(huán)節(jié)。如糖尿病患者使用血糖儀完成對(duì)手指刺血檢測(cè)以完成對(duì)自己血糖的監(jiān)測(cè)，通過移動(dòng)設(shè)備上傳數(shù)據(jù)，臨床醫(yī)生和其他醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者報(bào)告的信息調(diào)整診療方案等。運(yùn)用信息技術(shù)來(lái)促成醫(yī)患共同生產(chǎn)，可以增加患者獲取更有效的健康護(hù)理的機(jī)會(huì)，提高健康管理效率，患者將變得更加“自給自足”，降低治療成本。

3.3 個(gè)性化目標(biāo)設(shè)定：共同設(shè)計(jì)診療方案

在醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐中，醫(yī)護(hù)專業(yè)人員與患者及其家屬都有著維持患者健康的共同目標(biāo)。共同設(shè)計(jì)健康管理目標(biāo)是共同生產(chǎn)的關(guān)鍵，而共同設(shè)計(jì)目標(biāo)的關(guān)鍵又在于對(duì)彼此的專業(yè)知識(shí)和價(jià)值觀有深入的了解。共同生產(chǎn)鼓勵(lì)患者和家屬參與到健康管理的決策中來(lái)，個(gè)性化目標(biāo)的設(shè)定不僅取決于醫(yī)生的診療決策，還取決于患者對(duì)自身健康狀況的理解，以及醫(yī)生與患者之間的良好溝通。在傳統(tǒng)的醫(yī)療實(shí)踐中，患者對(duì)自己的健康管理計(jì)劃往往缺乏主動(dòng)性和參與性，對(duì)診斷結(jié)果，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及飲食和運(yùn)動(dòng)的重要性等缺乏必要的認(rèn)知。有研究證據(jù)表明，對(duì)診療計(jì)劃知情、積極配合的患者在有效促進(jìn)健康狀況上付出的成本更低[21]。共同生產(chǎn)給予健康管理的啟示是，診療方案的設(shè)定需要由醫(yī)患雙方開發(fā)和設(shè)計(jì)，而非醫(yī)生“獨(dú)攬大權(quán)”。關(guān)于共同設(shè)計(jì)診療目標(biāo)，可以借鑒Mulvale等[22]文中EBCD方法的6個(gè)步驟。步驟1是獲得相關(guān)人員(如專業(yè)醫(yī)療人員、護(hù)理人員、患者、患者家屬)的廣泛支持。步驟2和步驟3涉及通過敘述性訪談和觀察來(lái)探索醫(yī)護(hù)人員和患者及其家屬的服務(wù)體驗(yàn)，以識(shí)別提供或接受護(hù)理時(shí)的情感接觸點(diǎn)。步驟4是初始的共同設(shè)計(jì)，在確定健康管理方案的過程中，讓專業(yè)醫(yī)療人員、護(hù)理人員、患者、患者家屬都參與進(jìn)來(lái)。步驟5是召開共同設(shè)計(jì)工作討論會(huì)，針對(duì)先前設(shè)計(jì)的健康管理方案，對(duì)所需改進(jìn)的方面予以討論。步驟6是回顧共同設(shè)計(jì)的全過程并持續(xù)改進(jìn)。Mulvale等的做法為診療方案的共同開發(fā)設(shè)計(jì)提供了有益的借鑒，在共同設(shè)計(jì)診療方案的過程中醫(yī)生和患者能夠?qū)崿F(xiàn)雙方知識(shí)、技能的提升，一方面，患者能夠?qū)W習(xí)、把握自己的健康狀況并參與決策，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的感受、觀點(diǎn)以及對(duì)健康狀況的認(rèn)知都會(huì)在共同生產(chǎn)的過程中不斷發(fā)展，這就為下一階段的健康管理帶來(lái)新的可能性。另一方面，專業(yè)醫(yī)療人員投入專業(yè)知識(shí)、技能和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，幫助患者確定合適的健康管理目標(biāo)，這一過程需要醫(yī)生把患者狀況與以往的專業(yè)實(shí)踐聯(lián)系起來(lái)進(jìn)而匹配科學(xué)的干預(yù)措施，這一過程實(shí)際上也增進(jìn)了醫(yī)生的病患閱歷，為今后的診療實(shí)踐提供了有益經(jīng)驗(yàn)。由此，醫(yī)患雙方實(shí)則能夠在共同生產(chǎn)的過程中增進(jìn)雙方對(duì)知識(shí)、技能以及能力的開發(fā)，實(shí)現(xiàn)雙贏。

3.4 多主體合作實(shí)施：共同參與健康管理實(shí)施

共同生產(chǎn)能夠使人盡可能有效地進(jìn)行健康管理。任何醫(yī)療保健行為必須經(jīng)過醫(yī)患雙方的互動(dòng)才能完成并達(dá)到預(yù)期的療效[23]。傳統(tǒng)“家長(zhǎng)式”醫(yī)療保健實(shí)踐中醫(yī)患雙方的互動(dòng)行為是顯性的、外在的。如患者及其家屬遵醫(yī)囑、辦理必要醫(yī)療手續(xù)等，而共同生產(chǎn)所強(qiáng)調(diào)的是另一種更為重要的、隱性的、內(nèi)在的醫(yī)患合作實(shí)施互動(dòng)關(guān)系。共同實(shí)施健康管理需要醫(yī)患之間更深的信任及溝通。假設(shè)每個(gè)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員都打算在他們工作的系統(tǒng)范圍內(nèi)盡其所能為每個(gè)患者提供最好的服務(wù)，這就需要專業(yè)醫(yī)護(hù)人員重視與患者的溝通；適時(shí)地向患者及其家屬普及健康管理知識(shí)；關(guān)注患者的心理和情緒；將患者的個(gè)人期望與生活習(xí)性引入到臨床治療中并通過積極溝通來(lái)塑造患者的行為，貫穿到個(gè)人健康管理和護(hù)理程序的全過程?；颊卟粌H需要積極地配合醫(yī)護(hù)人員，如通過按時(shí)服藥、遵醫(yī)囑、協(xié)助醫(yī)療程序(如幫助護(hù)士在常規(guī)血液檢查中找到好的靜脈)等活動(dòng)來(lái)維持治療和護(hù)理程序，更重要的是輔以適合治療方案的飲食起居習(xí)慣；提高學(xué)習(xí)能力，主動(dòng)獲取自身病情的相關(guān)知識(shí)；密切關(guān)注身體的變化并作出判斷?；颊呒覍俪私o予患者關(guān)心和鼓勵(lì)之外，盡可能與患者一起參與到病理知識(shí)的學(xué)習(xí)當(dāng)中，以便增加對(duì)患者疾病的認(rèn)知，更好地安排患者的飲食起居，并在健康管理中起到督促作用，推動(dòng)醫(yī)護(hù)患之間的配合。另外，近期研究顯示患者的情緒化會(huì)影響專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的工作態(tài)度，患者情緒上的配合能夠使醫(yī)生更加愉悅[24]，患者及其家屬做好情緒管理也是患者參與共同生產(chǎn)醫(yī)療服務(wù)的重要途徑。

4 共同生產(chǎn)理論在我國(guó)健康管理實(shí)踐中面臨的挑戰(zhàn)

盡管共同生產(chǎn)在健康管理理論與實(shí)踐中受到越來(lái)越多的認(rèn)可，但結(jié)合我國(guó)健康管理的實(shí)際發(fā)展?fàn)顩r，共同生產(chǎn)理論在健康管理領(lǐng)域的應(yīng)用仍存在諸多挑戰(zhàn)，需保持謹(jǐn)慎態(tài)度。

首先，不同患者存在差異。個(gè)人偏好是微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)的最基本假設(shè)，從個(gè)人主觀意愿上看，由于每個(gè)人的偏好、能力不同，并非所有患者都有能力和積極性參與健康管理的共同生產(chǎn)。從客觀情況上看，急診患者和康復(fù)患者的健康管理需求顯然是不同的，急診患者可能更需要專業(yè)醫(yī)護(hù)人員來(lái)減輕病痛而不是進(jìn)行自我護(hù)理。所以，醫(yī)護(hù)人員與患者之間的伙伴關(guān)系是動(dòng)態(tài)的，在不同時(shí)間、環(huán)境和情況下動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)移。

其次，健康管理責(zé)任無(wú)法共擔(dān)。盡管共同生產(chǎn)提倡醫(yī)護(hù)人員與患者充分溝通、平等對(duì)話，但是相應(yīng)的醫(yī)療結(jié)果在醫(yī)護(hù)人員與患者之間平等的分擔(dān)是不科學(xué)的。例如，醫(yī)生可能會(huì)由于診斷不當(dāng)、手術(shù)失誤而造成醫(yī)療事故，患者也有可能自己做出不健康的行為選擇。責(zé)任的承擔(dān)可能并不適用于共同生產(chǎn)的語(yǔ)境，需要針對(duì)具體情況具體分析。

最后，共同生產(chǎn)理念需長(zhǎng)期轉(zhuǎn)化?？紤]到社會(huì)和文化背景因素，在我們傳統(tǒng)醫(yī)療文化的長(zhǎng)期影響下，要讓專業(yè)醫(yī)護(hù)人員與患者成為共同的伙伴關(guān)系并不容易，人們從醫(yī)療服務(wù)的“用戶和選擇者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸圃煺吆退茉煺摺备橇⒏鸵娪?。良好的共同生產(chǎn)對(duì)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員和患者的知識(shí)儲(chǔ)備和溝通技能有著更高的要求，這就需要無(wú)論是醫(yī)護(hù)人員還是患者都不能拒絕不斷學(xué)習(xí)的模式。