馬春磊
天津市第四中心醫(yī)院 (天津 300140)
泌尿系結(jié)石為臨床常見(jiàn)疾病,以腎結(jié)石較為多見(jiàn),嚴(yán)重影響患者的身體健康[1]。臨床多采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrostolithotomy,PCNL)治療大負(fù)荷腎結(jié)石患者,該術(shù)式可清除病灶,但創(chuàng)傷性較大,且并發(fā)癥多。因此,尋找一種安全可靠、方便有效的治療方法極為重要。輸尿管軟鏡能夠進(jìn)入所有腎盞,并能有效清除任何部位的腎結(jié)石,治療腎內(nèi)大負(fù)荷結(jié)石的成功率較高。本研究對(duì)輸尿管軟鏡在大負(fù)荷腎結(jié)石患者中的應(yīng)用情況進(jìn)行如下綜述,旨在為臨床工作提供理論依據(jù)。
輸尿管軟鏡可進(jìn)入所有腎盞,配合激光治療可清除任何部位的腎結(jié)石。傳統(tǒng)一體式輸尿管軟鏡治療價(jià)格昂貴、維修成本高、治療時(shí)間長(zhǎng)[2-3]。新型組合式輸尿管軟鏡可拆卸分體核心部分,便于更換易損件,已廣泛應(yīng)用于臨床。隨著設(shè)備技術(shù)的快速發(fā)展,輸尿管軟鏡碎石的效果越來(lái)越好。但是,對(duì)于部分腎臟下盞結(jié)石患者,碎石設(shè)備無(wú)法很好地觸及,需配合套石欄固定結(jié)石,防止其移位,再通過(guò)輸尿管軟鏡取出較大碎石。
輸尿管軟鏡能夠?qū)γ總€(gè)腎盞進(jìn)行詳細(xì)檢查,配合鈥激光等設(shè)備可有效清除結(jié)石,從而取代PCNL、體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL) 治療。輸尿管軟鏡在馬蹄腎結(jié)石、腎盞憩室結(jié)石的治療中也有顯著效果,此類結(jié)石引流不暢,如果使用ESWL 治療,則無(wú)法很好地排出結(jié)石。隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展,輸尿管軟鏡適應(yīng)證已擴(kuò)大到25 mm 以上的大結(jié)石,甚至存在漏斗部狹窄、腎輸尿管畸形、病理性肥胖 、凝血功能異常以及嚴(yán)重心肺疾病的患者也均適用。
輸尿管軟鏡的缺點(diǎn)是使用壽命相對(duì)較短,累計(jì)應(yīng)用超過(guò)3~12 h 則需要維修一次,且維修成本較高。操作者經(jīng)驗(yàn)、操作復(fù)雜性以及操作次數(shù)均會(huì)直接影響軟鏡的使用壽命。為減少輸尿管軟鏡的操作時(shí)間,臨床使用軟鏡進(jìn)入腎內(nèi)對(duì)結(jié)石情況進(jìn)行了解后,在半硬鏡下行激光碎石治療,能夠減少其損耗,降低維修成本。對(duì)腎下盞結(jié)石而言,軟鏡進(jìn)入是成功碎石的關(guān)鍵,但最新的軟鏡進(jìn)入下盞也存在一定難度。此外,輸尿管軟鏡攝像系統(tǒng)為二維圖像,在辨距、定位方面存在一定困難,而腎臟內(nèi)無(wú)顯著解剖標(biāo)志,操作空間較小,在實(shí)際操作過(guò)程中,軟鏡進(jìn)入腎盂后,首先應(yīng)明確腎盂、腎盞等位置,不能輕易改變軟鏡方向,掌握腎內(nèi)解剖位置,便于找到結(jié)石。與PCNL 相比,輸尿管軟鏡的另一個(gè)缺點(diǎn)是需要耗費(fèi)更多的時(shí)間清理較大結(jié)石的碎片。
臨床上,ESWL 治療小于20 mm 的腎結(jié)石,成功率達(dá)90%以上;治療多發(fā)性結(jié)石,成功率降為50%;治療草酸鹽結(jié)石或腎下極結(jié)石等,成功率均會(huì)下降。輸尿管軟鏡治療具有創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì),治療輸尿管近端結(jié)石效果等同于ESWL,治療遠(yuǎn)端結(jié)石效果優(yōu)于ESWL,且并發(fā)癥更少。臨床以PCNL 治療大負(fù)荷腎結(jié)石為標(biāo)準(zhǔn)。然而,越來(lái)越多的患者希望在清除大結(jié)石的同時(shí)盡可能減少創(chuàng)傷。有研究表明,輸尿管軟鏡治療大于2 cm 腎結(jié)石的成功率為90%,需2次操作的患者占1/3[4]。
在門(mén)診手術(shù)中,輸尿管軟鏡發(fā)生了革命性變化。軟鏡一次可進(jìn)入整個(gè)腎盞系統(tǒng),結(jié)石清除率達(dá)90%左右,輸尿管鏡導(dǎo)入鞘可使軟鏡更易進(jìn)入腎盂,降低腎內(nèi)壓力,增加軟鏡的方向感及同步性,避免出現(xiàn)輸尿管損傷出血、鏡體折斷等,利于較大結(jié)石碎片排出[5]。軟鏡和鈥激光結(jié)合治療在門(mén)診即可進(jìn)行,且安全性高,并發(fā)癥少。有研究表明,輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石,碎石1~3次,結(jié)石排出率為92%,其中,小于20 mm 結(jié)石排出率為100%,僅出現(xiàn)2例并發(fā)癥,經(jīng)過(guò)相應(yīng)處理基本恢復(fù),未出現(xiàn)嚴(yán)重后果[6]。因此,采用輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石(不論負(fù)荷大于20 mm 或小于20 mm)患者是安全有效的,可在門(mén)診進(jìn)行。
在輸尿管軟鏡治療中,使用輸尿管支架可預(yù)防輸尿管狹窄,緩解腎積水,支撐水腫的輸尿管黏膜,減輕術(shù)后腰痛,在臨床上應(yīng)用廣泛[7-9]。在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中,應(yīng)注意術(shù)前明確腎結(jié)石位置,必要時(shí)在B 超下定位,以提高治療有效性及安全性;其次,由于腎盂內(nèi)操作空間小,結(jié)石可能造成不同程度的慢性炎癥、局部水腫,所以,動(dòng)作應(yīng)輕柔,防止損傷血管組織,引發(fā)出血;同時(shí),在配合鈥激光碎石治療時(shí),應(yīng)盡量將光纖伸出軟鏡頭,以免軟鏡內(nèi)腔被刺破,控制能量不超過(guò)20 W,盡量將結(jié)石碎成粉末,切勿損傷腎黏膜引發(fā)出血,影響手術(shù)視野。
近年來(lái),使用輸尿管軟鏡的并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生,包括尿路感染、血尿、輸尿管黏膜水腫、尿頻、尿痛等。有研究表明,在手術(shù)時(shí)間超過(guò)45 min、結(jié)石較大、輕度輸尿管狹窄、反復(fù)進(jìn)鏡、結(jié)石嵌入導(dǎo)致輸尿管壁水腫等情況使用內(nèi)支架可獲得理想效果。若不放置輸尿管支架,可能會(huì)引發(fā)一系列術(shù)后并發(fā)癥[10]。
將輸尿管軟鏡用于治療大負(fù)荷腎結(jié)石,并發(fā)癥少,損傷性介于PCNL 和ESWL 之間,更適用于體質(zhì)弱、老年或兒童患者,具有痛苦小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì),并發(fā)癥以尿路感染、出血等多見(jiàn),手術(shù)當(dāng)天便可下床活動(dòng)[11]。目前,臨床多采取鈥激光聯(lián)合碎石,能夠提高排石率。郭軍宏等[12]的研究表明,輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石患者,術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,僅發(fā)生1例尿路感染,經(jīng)相應(yīng)的保守治療后恢復(fù)正常。在實(shí)際操作中,應(yīng)注意術(shù)中沖洗引流,適當(dāng)予以抗生素預(yù)防,若手術(shù)時(shí)間超過(guò)2 h,最好行分期手術(shù)治療,避免因手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的增加[13]。
輸尿管軟鏡在大負(fù)荷腎結(jié)石患者的治療中,效果可靠,安全性高,并發(fā)癥少。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展及經(jīng)驗(yàn)的積累,輸尿管軟鏡治療有望逐步取代PCNL 等標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,且因并發(fā)癥少、結(jié)石清除率高、預(yù)后效果佳等優(yōu)勢(shì),患者配合度高,適合門(mén)診操作,為輸尿管軟鏡成為大負(fù)荷腎結(jié)石患者的首選治療方案奠定了基礎(chǔ)。但輸尿管軟鏡使用壽命相對(duì)較短,維修成本相對(duì)較高。目前,臨床上采用組合式軟鏡或配合半硬鏡下激光碎石治療,以減少維修成本。此外,與標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式相比,針對(duì)較大結(jié)石,輸尿管軟鏡需要耗費(fèi)更多的時(shí)間清理碎石片。臨床應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇使用,通過(guò)不斷提高操作經(jīng)驗(yàn),熟練掌握手術(shù)技巧,提高手術(shù)成功率,減少器械損耗。