漸進(jìn)性綜合呼吸功能鍛煉在ICU 氣管插管拔管后患者中的應(yīng)用效果

張攀

天津市西青醫(yī)院呼吸與危重癥學(xué)科 （天津 300380）

氣管插管是ICU 救治呼吸停止或呼吸衰竭患者常用且重要的手段，以建立人工氣道的方式，采用呼吸機(jī)幫助患者改善機(jī)體的氧合狀態(tài)[1]，但伴隨的風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較高。為維持氣管插管患者機(jī)械通氣的效果，臨床上通常會(huì)對(duì)患者輔以制動(dòng)和鎮(zhèn)靜措施。但是，長(zhǎng)期制動(dòng)和鎮(zhèn)靜會(huì)導(dǎo)致患者的意識(shí)和活動(dòng)能力受損，反射減弱，肌肉萎縮[2]，同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間的氣管插管會(huì)破壞患者氣道黏膜的完整性，損傷膈肌功能，導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性膈肌功能障礙[3]，引發(fā)再插管甚至死亡等不良結(jié)局[4]。呼吸功能鍛煉是肺功能康復(fù)的主要方式，通過(guò)加大呼吸肌的收縮強(qiáng)度，增加肺通氣量，改善呼吸類型，從而提高呼吸效率，同時(shí)還可提高氣道的清除與防御能力，增加患者四肢肌肉的力量[5]。因此，在患者氣管插管拔管后采取正確的呼吸功能鍛煉措施尤為重要。基于此，本研究探討漸進(jìn)性綜合呼吸功能鍛煉在ICU 氣管插管拔管后患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月至2019年10月于我院行氣管插管機(jī)械通氣支持治療后成功撤機(jī)拔管的68例患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組34例。對(duì)照組男18例，女16例；年齡27～74歲，平均（55.31±11.83）歲；有吸煙史19例，無(wú)吸煙史15例；急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）評(píng)分15～32分，平均（22.89±4.22）分；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（nutrition risk screening 2002，NRS 2002）評(píng)分3～7分，平均（4.43±1.05）分；機(jī)械通氣時(shí)間3～12 d，平均（7.55±1.04）d。觀察組男17例，女17例；年齡25～73歲，平均（54.61±11.91）歲；有吸煙史20例，無(wú)吸煙史14例；APACHEⅡ評(píng)分15～30分，平均（22.03±4.55）分；NRS 2002評(píng)分3～7分，平均（4.79±1.78）分；機(jī)械通氣時(shí)間4～13 d，平均（7.66±1.05）d。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：氣管插管拔管后；意識(shí)清楚，言語(yǔ)正常，能夠表達(dá)自我感受及配合呼吸功能鍛煉；年齡18～75歲；自愿參加本研究且患者家屬已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肺部或胸腹部損傷；其他重大疾病；周圍神經(jīng)肌肉病變；妊娠期。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)臨床治療和護(hù)理措施，具體如下。（1）常規(guī)臨床治療：患者撤機(jī)拔管后每天進(jìn)行無(wú)創(chuàng)輔助通氣和霧化吸入治療。（2）常規(guī)護(hù)理措施：肺部叩擊，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，并叩擊肺部，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，保障氣管通暢；腹式呼吸，囑患者吸氣時(shí)收縮腹部，呼氣時(shí)舒張腹部；肢體運(yùn)動(dòng)，早期幫助患者行肌肉放松按摩，防止肌肉僵直，并鼓勵(lì)患者在自身狀況允許的條件下積極開(kāi)展鍛煉；心理護(hù)理，注意觀察患者的心理變化，及時(shí)為其提供醫(yī)學(xué)幫助，以解除顧慮；隨訪，患者出院或轉(zhuǎn)科前對(duì)其進(jìn)行健康教育，鼓勵(lì)其積極開(kāi)展呼吸鍛煉，以電話的方式進(jìn)行每周1次的隨訪，詢問(wèn)患者居家鍛煉所遇到的問(wèn)題，并了解鍛煉情況。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合漸進(jìn)性綜合呼吸功能鍛煉，患者成功拔管后，每日待醫(yī)師查房及護(hù)士交接班完成后開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，根據(jù)患者的個(gè)人情況選擇合適的呼吸功能鍛煉方式和頻率。（1）縮唇呼吸：拔管后初期，患者肌力較弱，因此早期主要采用縮唇呼吸鍛煉呼吸功能，指導(dǎo)患者嘟唇并緩慢吐氣，以增加呼氣和吸氣的比例。（2）抗阻力練習(xí)：隨著患者肌力的增加，在縮唇呼吸的基礎(chǔ)上開(kāi)展抗阻力鍛煉，主要通過(guò)吹氣球的方式促進(jìn)患者肺復(fù)張。（3）改良呼吸操鍛煉：根據(jù)患者的恢復(fù)情況，結(jié)合四肢開(kāi)展呼吸操鍛煉，上肢呼吸鍛煉為上肢平舉（與軀體成90°角）吸氣，下垂呼氣，平伸上肢與軀體保持水平吸氣，雙手壓腹呼氣，雙手握拳，交替出拳，出拳時(shí)吸氣，收拳時(shí)呼氣；下肢呼吸鍛煉為雙腿屈膝，屈膝時(shí)吸氣，回落時(shí)呼氣，下肢抬高時(shí)吸氣，回落時(shí)呼氣。（4）軀體運(yùn)動(dòng)：早期幫助患者放松肌肉，改善肌肉僵硬的情況，協(xié)助患者進(jìn)行四肢被動(dòng)訓(xùn)練，包括前屈、后伸、外展、內(nèi)收、外旋等；后期患者可借助啞鈴、握力器等進(jìn)行肌力訓(xùn)練，若患者可離床則鼓勵(lì)其下地活動(dòng)。（5）隨訪：出院或轉(zhuǎn)科前，對(duì)患者及家屬開(kāi)展呼吸功能鍛煉培訓(xùn)，家屬可錄制視頻以保證患者自主鍛煉的正確性并起到監(jiān)管作用；每周進(jìn)行1次電話或短信方式的隨訪，解決患者在鍛煉過(guò)程中遇到的問(wèn)題，保證患者能夠準(zhǔn)確地進(jìn)行呼吸功能鍛煉，同時(shí)詢問(wèn)并討論由呼吸功能鍛煉帶來(lái)的健康狀況改善情況，對(duì)其予以表?yè)P(yáng)，鼓勵(lì)其長(zhǎng)期堅(jiān)持鍛煉。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

（1）比較兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)：干預(yù)前、干預(yù)10 d 后，檢測(cè)血氧飽和度（oxygen saturation，SaO2）、動(dòng)脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）和pH。（2）比較兩組日常生活活動(dòng)能力：干預(yù)前及干預(yù)10、30 d后，采用Barthel指數(shù)量表[6]評(píng)估，該量表包括10個(gè)條目，每個(gè)條目的分值不同，其中6個(gè)條目有3個(gè)評(píng)分等級(jí)（0、5、10分），2個(gè)條目有2個(gè)評(píng)分等級(jí)（0、5分），2個(gè)條目有4個(gè)評(píng)分等級(jí)（0、5、10、15分），總分100分，得分越高表明獨(dú)立生活能力越好，依賴性越小。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s 表示，兩樣本間比較采用t 檢驗(yàn)，多樣本間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

干預(yù)前，兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)10 d 后，觀察組SaO2、PaO2均高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（s）

表1 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（s）

注：1 mmHg=0.133 kPa；SaO2 為血氧飽和度，PaO2 為動(dòng)脈血氧分壓，PaCO2 為動(dòng)脈血二氧化碳分壓

組別 例數(shù) SaO2（%） PaO2（mmHg）干預(yù)前 干預(yù)10 d 后 干預(yù)前 干預(yù)10 d 后對(duì)照組 34 92.33±1.93 95.22±1.04 93.75±4.33 96.15±5.56觀察組 34 92.61±1.62 98.01±1.12 94.01±4.57 98.62±4.97 t-0.485 -5.52 -0.283 -4.27 P 0.533 ＜0.001 0.721 ＜0.001組別 例數(shù) PaCO2（mmHg） pH干預(yù)前 干預(yù)10 d 后 干預(yù)前 干預(yù)10 d 后對(duì)照組 34 49.06±5.73 43.74±6.39 7.37±0.07 7.38±0.12觀察組 34 48.91±5.42 38.21±7.22 7.39±0.09 7.40±0.06

2.2 兩組日常生活活動(dòng)能力比較

干預(yù)前，兩組日常生活活動(dòng)能力評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)10、30 d 后，觀察組日常生活活動(dòng)能力評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且存在干預(yù)主效應(yīng)、時(shí)間主效應(yīng)和交互效應(yīng)（F=8.234、89.213、7.044，P=0.007、＜0.001、=0.004），見(jiàn)表2。

表2 兩組日常生活活動(dòng)能力比較（分，±s）

表2 兩組日常生活活動(dòng)能力比較（分，±s）

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)10 d 后 干預(yù)30 d 后對(duì)照組 34 48.16±9.64 54.03±9.21 63.14±14.39觀察組 34 47.81±8.77 59.62±8.47 74.21±12.57 t 0.266 -2.77 -5.63 P 0.813 0.021 ＜0.001

3 討論

血?dú)夥治鲋笜?biāo)可客觀準(zhǔn)確地反應(yīng)患者的呼吸狀況，是ICU 的常規(guī)檢查項(xiàng)目。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)10 d 后,觀察組SaO2、PaO2均高于對(duì)照組，PaO2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明在氣管插管拔管后患者中開(kāi)展?jié)u進(jìn)性綜合呼吸功能鍛煉可明顯改善呼吸狀況，與李佳麗等[7]的研究結(jié)果相似。撤機(jī)拔管早期通過(guò)指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸，可促使肺內(nèi)殘余的二氧化碳排出，防止氣道塌陷，改善拔管缺氧狀態(tài)[8]；隨著患者肺部狀況好轉(zhuǎn)和肌力增加，通過(guò)抗阻力鍛煉鍛煉患者的呼吸肌，以吹氣球等方式促進(jìn)肺復(fù)張[9]；當(dāng)患者可良好適應(yīng)縮唇呼吸和抗阻力鍛煉后采用呼吸操進(jìn)行呼吸功能鍛煉，可增強(qiáng)膈肌力量，提高呼吸效率，減輕呼吸困難的癥狀[10]。有研究表明，上下肢的鍛煉可促進(jìn)患者血液循環(huán)，改善心肺功能，調(diào)整呼吸頻率，從而改善呼吸狀況[11]。

為保障機(jī)械通氣的穩(wěn)定性，臨床常對(duì)患者采取鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和制動(dòng)等輔助治療手段。長(zhǎng)期的制動(dòng)和神經(jīng)抑制作用會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮、反射減弱、活動(dòng)能力減退等，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)ICU 獲得性肌無(wú)力[12]。在撤機(jī)拔管早期，患者呼吸較為費(fèi)力，因此，為保障呼吸通暢，多數(shù)患者會(huì)減少甚至拒絕活動(dòng)，從而加劇了肌肉的萎縮，嚴(yán)重影響日常生活[13]。早期通過(guò)進(jìn)行主被動(dòng)的關(guān)節(jié)訓(xùn)練，防止患者肌肉僵硬和萎縮，隨著患者肌力的不斷恢復(fù)，借助器械鍛煉增加四肢肌力，以增強(qiáng)體能，改善因長(zhǎng)期臥床而出現(xiàn)的肌力減弱[14]。同時(shí)，呼吸功能鍛煉還可改善因機(jī)體活動(dòng)帶來(lái)的缺氧狀態(tài)，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，從而提高鍛煉的主動(dòng)性，更好地改善日常生活活動(dòng)能力[15]。

綜上所述，漸進(jìn)性綜合呼吸功能鍛煉用于氣管插管拔管后患者中，可改善呼吸困難，促進(jìn)肺功能康復(fù)，提高肢體肌力及生命質(zhì)量。