身體知覺方式及其對(duì)臨床的意義*

黃 婷 邱鴻鐘

西方身體現(xiàn)象學(xué)(phenomenology of body)是源于胡塞爾現(xiàn)象學(xué)，并將現(xiàn)象學(xué)方法推廣應(yīng)用于人類身體視域的一種嘗試，它重點(diǎn)關(guān)注的是身體的知覺、意識(shí)的意向性，人在世界的境閾性和意義發(fā)現(xiàn)對(duì)自我?guī)淼挠绊憽Ｔ谶@一研究領(lǐng)域的杰出代表人物有法國哲學(xué)家薩特(Jemn-Paul Sartre,1905年～1980年)和梅洛-龐蒂(Maurice Merleau-Ponty,1908年～1961年)，他們的研究吸收和融合了現(xiàn)象學(xué)、存在主義、格式塔心理學(xué)、黑格爾哲學(xué)及馬克思辯證法等多種哲學(xué)元素。由于胡塞爾現(xiàn)象學(xué)受益于弗朗茲·布倫塔諾(Franz Brentano，1838年～1917年)的意動(dòng)心理學(xué)，梅洛-龐蒂甚至認(rèn)為現(xiàn)象學(xué)與描述心理學(xué)實(shí)際上是同質(zhì)的，所以，從知識(shí)發(fā)生學(xué)意義上來說，沒有足夠的心理學(xué)知識(shí)就無法真正理解身體現(xiàn)象學(xué)思想在細(xì)微之處的精彩。身體現(xiàn)象學(xué)的研究不僅對(duì)整個(gè)20世紀(jì)西方意識(shí)哲學(xué)的轉(zhuǎn)向，而且對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)這樣一類應(yīng)用學(xué)科也帶來深刻的影響，對(duì)于增進(jìn)臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)人類病患的本質(zhì)和對(duì)患者敘述的理解都具有很好的促進(jìn)作用。說身體現(xiàn)象學(xué)就是當(dāng)代醫(yī)學(xué)哲學(xué)的前沿領(lǐng)域也許并不為過。

1 身體現(xiàn)象學(xué)研究取向的基本特點(diǎn)

意動(dòng)心理學(xué)認(rèn)為，心理是動(dòng)詞而非名詞，只有意動(dòng)才是心理現(xiàn)象，是心理學(xué)的研究對(duì)象。所謂意動(dòng)就是沒有外化的意識(shí)動(dòng)作。心理現(xiàn)象與物理現(xiàn)象不同，前者是以內(nèi)在對(duì)象性為特征的，也就是說意動(dòng)總是要指向一定的對(duì)象，所見、所聞、所思就是意動(dòng)，而所見、所聞、所思之物就是內(nèi)容。意動(dòng)是經(jīng)驗(yàn)的，而且只能夠通過反省，即對(duì)剛剛成為過去的在記憶中仍呈鮮活狀況的心理現(xiàn)象進(jìn)行觀察和體驗(yàn)的內(nèi)部知覺(inner observation)來進(jìn)行研究。后來，這種強(qiáng)調(diào)直接地觀察、審視和體驗(yàn)自己的意識(shí)領(lǐng)域的方法被發(fā)展為現(xiàn)象學(xué)方法(phenomenological method)[1]。意識(shí)的意向性(或意指性)決定了人的認(rèn)識(shí)活動(dòng)的方向和意識(shí)對(duì)象的構(gòu)造，這是胡塞爾從意動(dòng)心理學(xué)那里繼承的最重要的思想。所謂現(xiàn)象學(xué)就是研究現(xiàn)象的科學(xué)方法，雖然胡塞爾最終的目標(biāo)是要建立一個(gè)關(guān)于意識(shí)和知識(shí)純粹原理的嚴(yán)格的哲學(xué)，但實(shí)際上現(xiàn)象學(xué)是通過對(duì)各種領(lǐng)域的不同現(xiàn)象的研究而形成的一種哲學(xué)運(yùn)動(dòng)?，F(xiàn)象學(xué)主要是一種方法學(xué)，它的觀點(diǎn)和方法只有在運(yùn)用中才能闡明它自己。無論如何，在追求“回到事物本身中去”，訴之于一切知識(shí)的起源這一現(xiàn)象學(xué)的根本宗旨上，各國的現(xiàn)象學(xué)家則是完全一致的。其中梅洛-龐蒂的研究就是嘗試從完形或格式塔心理學(xué)所特別看重的知覺現(xiàn)象出發(fā)，將胡塞爾后期著作中表述的“人在世界之中”和“生活世界”等思想加以發(fā)揮，實(shí)現(xiàn)他要理解意識(shí)與自然關(guān)系的研究目標(biāo)。完形心理學(xué)也以胡塞爾的現(xiàn)象學(xué)為其主要的哲學(xué)基礎(chǔ)，其主要的思想特點(diǎn)是：其一強(qiáng)調(diào)心理的整體觀，認(rèn)為每一種心理現(xiàn)象都是一個(gè)完形，而且心理現(xiàn)象、物理現(xiàn)象和生理現(xiàn)象都具有同樣的完形性質(zhì)，因而他們是同型的；其二強(qiáng)調(diào)按經(jīng)驗(yàn)現(xiàn)象完整的本來面目觀察和描述心理現(xiàn)象，而不是通過分割追求其結(jié)構(gòu)；其三重視對(duì)知覺的研究，認(rèn)為人只能觀察自己知覺到的世界和表象，而不是在直接觀察物理世界，并發(fā)現(xiàn)了知覺的一些基本特征和相似、接近、閉合和連續(xù)等知覺組織規(guī)則。在梅洛-龐蒂看來，現(xiàn)象學(xué)所說的“現(xiàn)象”其實(shí)只是一種聯(lián)系諸客體與主體之間內(nèi)在關(guān)系的一種中介結(jié)構(gòu)。他秉承古希臘哲人普羅塔哥拉關(guān)于“人是萬物的尺度，是存在物存在的尺度，也是不存在物不存在的尺度”的思想傳統(tǒng)，吸收了海德格爾存在主義的思想，以完形心理學(xué)的知覺研究為依據(jù)，以生活世界中實(shí)存的身體概念取代了以往意識(shí)哲學(xué)中那種關(guān)于人的抽象概念，他在其成名作《知覺現(xiàn)象學(xué)》中開篇就討論了身體問題，從作為物體的身體和機(jī)械生理學(xué)、身體的體驗(yàn)和傳統(tǒng)心理學(xué)、身體本身的空間性和運(yùn)動(dòng)機(jī)能、身體本身的綜合、作為有性別的身體、作為表達(dá)和言語的身體等幾個(gè)方面闡述了這樣一個(gè)基本觀點(diǎn)，即身體是個(gè)體介入世界的入口和在世界中存在的“零點(diǎn)”，這是個(gè)體觀看世界的位置和立足點(diǎn)。身體不僅承載了人生物、心理和社會(huì)功能的全部，也是周游世界和感知萬物，完成一切愿望、想法與行動(dòng)的工具，因此，身體不僅是人關(guān)于外部一切知識(shí)的基礎(chǔ)，而且身體在時(shí)空中的位置和運(yùn)動(dòng)狀況，也是人感受自我存在意識(shí)的主要依據(jù)。沒有身體對(duì)自身和周圍世界的知覺和思維就沒有意識(shí)和科學(xué)的一切。由此推理，舉凡一切與人有關(guān)的科學(xué)就不能不考慮到人的身體經(jīng)歷的經(jīng)驗(yàn)和主體所賦予的意義問題。

2 對(duì)身體知覺的不同方式

現(xiàn)象學(xué)認(rèn)為，一切意識(shí)都是關(guān)于某物的意識(shí)，意識(shí)的指向性和意識(shí)的對(duì)象總是聯(lián)系在一起的。梅洛-龐蒂進(jìn)一步認(rèn)為，意識(shí)對(duì)事物的認(rèn)識(shí)(看)都無一例外地是從某處來看的。因?yàn)椤懊恳粋€(gè)物體就是其他物體‘看到’的關(guān)于它的東西”，所以，“每一個(gè)物體都是所有其他物體的鏡子”。人的身體就是這樣一個(gè)獨(dú)特的物體，它是人觀察世界上其他物體時(shí)不可避免的視覺角度或“零點(diǎn)”。如果說任何視角都有自己觀察的死角的話，那么，它既是某些物體得以隱藏起來的方式，也是物體得以被揭示的方式[2]。人對(duì)世界的感知總是參照自己的身體的。人類的身體及其結(jié)構(gòu)正是參與認(rèn)識(shí)和構(gòu)造世界的一個(gè)決定性因素，軀體在認(rèn)識(shí)活動(dòng)中的進(jìn)場或退場都會(huì)拉動(dòng)人的主體與其投入其中的處境聯(lián)系在一起的意指之光，引發(fā)出不同的世界感知。在一個(gè)人健康的情況下，軀體完全是意志的奴隸，執(zhí)行著意志的決定，而軀體本身的存在常被自我所忽略。然而，病患時(shí)會(huì)將軀體凸顯在意識(shí)的焦點(diǎn)之中。美國哲學(xué)家圖姆斯(S.K.Toombs)在繼承薩特和梅洛-龐蒂關(guān)于身體現(xiàn)象學(xué)思想的基礎(chǔ)之上，進(jìn)一步闡述在不同處境下，人對(duì)身體的不同知覺方式及其給臨床帶來的影響。

2.1 在生活中的身體

在日常生活中的感性層面，一個(gè)人是以非理性的或以感性的方式直接體驗(yàn)自己作為存在的活生生的軀體。這種狀況下：(1)軀體并沒有明確地作為一個(gè)物體而被意識(shí)突出和理解；(2)自我與活生生軀體的關(guān)系是一種存在的關(guān)系，而不是一種被客體化的關(guān)系。也就是說，在我的意識(shí)中并未“擁有”軀體，此時(shí)，我就是我的軀體；(3)在感性層面存在著一種與軀體的一致性，即在軀體和自我之間不存在可以感覺到的分離；(4)活生生的軀體展現(xiàn)出某種對(duì)于構(gòu)成一個(gè)具體的人來說是必不可少的特性，包括：存在于世界上、軀體的意向性、原始意義、語境的構(gòu)造、身體意象、姿勢(shì)及其意義等?？偠灾?，在直接體驗(yàn)的感性層面，我就是我的軀體，軀體與自我是完全統(tǒng)一的[3]。

2.2 作為客體的身體

在一般情況下，就個(gè)體體驗(yàn)而言，軀體是一種“隱匿的存在”，無聲無息進(jìn)行著生理過程，大多是沒有被自己意識(shí)或體驗(yàn)的。但在一些情況下，個(gè)體可以將自己的軀體作為理性反思的一個(gè)對(duì)象。生活中最常見的情形就是照鏡子的時(shí)候，或者去求醫(yī)時(shí)醫(yī)生的直接觀察，或是X光、CT、B超、內(nèi)窺鏡、各種化驗(yàn)的檢測也引導(dǎo)一個(gè)人的注意力轉(zhuǎn)向自己的軀體。在受人注視和檢查的體驗(yàn)中，個(gè)體認(rèn)識(shí)到對(duì)于其他人而言，“我”不過就是作為一個(gè)被他人認(rèn)識(shí)或治療的生物機(jī)體而已?！拔摇睅缀蹙偷扔谝粋€(gè)“客觀化的軀體”。與活生生的軀體層面“我就是我的軀體，我生存于其中”的意識(shí)相比，這時(shí)意識(shí)對(duì)軀體的體驗(yàn)是：軀體是我的，又不是我的他者(other-than-me)。個(gè)體對(duì)軀體的這種他者(otherness)的理解會(huì)帶來對(duì)軀體的一種異己感和神秘感。

2.3 病患中活生生的身體

這是從患者的角度體驗(yàn)到的軀體。從個(gè)體先于任何關(guān)于軀體的理性思考之前的直接體驗(yàn)而言，“疾病本質(zhì)上是作為對(duì)于活生生的軀體的破壞而表現(xiàn)出來的”[4]。當(dāng)一個(gè)人生病時(shí)，尤其是伴有疼痛的疾病時(shí)，它本身就變成了我們意識(shí)中的“主題”，而其他東西暫時(shí)都變成了“背景”而已。由于病患，身體機(jī)能的障礙，使得身體與周圍世界相互作用的關(guān)系和軀體存在的習(xí)慣方式發(fā)生了巨大的變化。病患時(shí)軀體的機(jī)能受到損害，以前為所欲為的“我想……”的主體意向性受到限制，個(gè)體再不能不假思索地想做什么就做什么了，“我能不能……”是一個(gè)隨時(shí)需要考慮的現(xiàn)實(shí)問題。個(gè)體對(duì)周圍環(huán)境的感受和關(guān)系因病而發(fā)生改變，因病身體的意象也發(fā)生了沮喪的改變。如因?yàn)椴∨P在床或坐輪椅使得直立不能，因?yàn)榉眉に伢w重劇增，因?yàn)榛煹艄忸^發(fā)，或因病喪失視覺等感官能力等都會(huì)誘發(fā)患者的無助感和依賴感。對(duì)于患者來說，病患對(duì)正常生活的節(jié)奏、生活習(xí)慣、個(gè)人風(fēng)格、婚姻和家庭、社會(huì)角色、自尊、自主性和身體形象的破壞遠(yuǎn)遠(yuǎn)要比疾病對(duì)生物機(jī)體破壞的生物學(xué)意義重要得多。

2.4 病患中作為客體的身體

病患造成了個(gè)人注意力的轉(zhuǎn)移，軀體本身變成了當(dāng)下最突出的意識(shí)焦點(diǎn)和被仔細(xì)檢查的對(duì)象，平時(shí)稍縱即逝的軀體客觀化感覺此時(shí)被病患固著下來，功能失調(diào)的軀體被進(jìn)一步理解為可以取樣、分析、切割開、移植、換取部件的生理學(xué)物體，病患中軀體的客觀化過程使患者經(jīng)常伴隨著與軀體的疏遠(yuǎn)感和異己性。病患中功能失常的軀體首先表現(xiàn)為執(zhí)行自我意志的一種對(duì)抗的力量，軀體可能不僅不能正常完成自我意志行為，而且還可能妨礙或破壞主體意志行為，軀體的潛在意義在病患中得到彰顯，最終自我意志可能無可奈何屈服或認(rèn)同軀體的無力和無能。失能的軀體功能常使個(gè)體感到軀體擺脫了患者自我的控制，感到自我與軀體的分離，感到自我的脆弱性和對(duì)軀體的依賴性。病理切片、X光片、心電圖等醫(yī)學(xué)檢查單都無形中提醒和引導(dǎo)著病患中的患者對(duì)自己軀體客觀化加以關(guān)注的線索。學(xué)者們發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)學(xué)檢查中，醫(yī)患之間對(duì)話中的代詞往往會(huì)發(fā)生微妙的變化，如患者逐漸用“這條腿……”、“這個(gè)乳房……”等非人稱代詞代替“我的……”等人稱代詞，反映了病患中自我對(duì)軀體的疏遠(yuǎn)感和客觀化趨勢(shì)。病患使個(gè)體明確地體驗(yàn)到那些平時(shí)沒有意識(shí)到的生理結(jié)構(gòu)和過程的隱蔽的“異己性存在”。圖姆斯認(rèn)為，一個(gè)人在經(jīng)歷過被他人作為一個(gè)“客體”來對(duì)待的這一過程之后，他就能切身體驗(yàn)到對(duì)于自己來說是主體，而對(duì)于他人來說則是客體的軀體二重性。正是因?yàn)樽鳛橐粋€(gè)主體的體驗(yàn)和作為一個(gè)客體的認(rèn)識(shí)之間存在著這樣一種質(zhì)的分歧，所以臨床上醫(yī)患之間的分歧在所難免。病患中患者對(duì)自己軀體的體驗(yàn)具有一種近乎悖論的性質(zhì)：我的軀體看似是別人的而不是我的；我擁有我的軀體，但病患的軀體卻阻礙、對(duì)抗和破壞我的意志行為。

2.5 作為科學(xué)對(duì)象的身體

在醫(yī)生經(jīng)過訓(xùn)練的雙眼的“注視”下，患者活生生的軀體“下降”為科學(xué)研究的對(duì)象。生理和病理過程被還原為一組實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、指標(biāo)、圖像和切片，一個(gè)活生生的軀體被按照自然科學(xué)范疇被轉(zhuǎn)換成解剖學(xué)、生理學(xué)和生化學(xué)的實(shí)體?，F(xiàn)代醫(yī)療儀器設(shè)備使人體內(nèi)部的生理結(jié)構(gòu)和病理過程被看得更清，但并沒有增進(jìn)醫(yī)生對(duì)生活世界中身體變化意義的理解。在軀體的科學(xué)化過程中，實(shí)際上是將軀體從那個(gè)人身上抽象出來，具體的人體被理解為一個(gè)普遍的人類軀體的一個(gè)例證而已。患者個(gè)人的具體的主觀體驗(yàn)全部被納入因果、本質(zhì)與現(xiàn)象等理論的范疇之中來加以解釋，最后只剩下了醫(yī)學(xué)術(shù)語的聲音。醫(yī)生也是按照他用各種醫(yī)療設(shè)備看到的內(nèi)部的軀體來解釋臨床癥狀及其考慮治療方案，而患者則多從軀體的外表及其病患對(duì)自己日常生活的影響程度來考慮可接受的治療方案，醫(yī)患之間對(duì)軀體理解的這種重大區(qū)別對(duì)臨床決策也具有很大的影響。

3 身體知覺的研究對(duì)臨床工作的意義

軀體知覺的現(xiàn)象學(xué)分析不只是有助于揭示人類病患中復(fù)雜的人文性質(zhì)，也有助于解釋醫(yī)護(hù)人員與患者之間對(duì)病患意義理解差異的原因，而且對(duì)如何改善臨床醫(yī)學(xué)中的非人性化和醫(yī)患溝通不良的現(xiàn)象也具有很大的啟發(fā)性。

3.1 醫(yī)護(hù)人員需要高度關(guān)注患者身體體驗(yàn)的表達(dá)

胡塞爾指出，表達(dá)與意義是相互關(guān)聯(lián)的概念。表達(dá)是個(gè)體向他人發(fā)出的一種賦予了某種意義的思想意向，它包含意義的意向(即賦予意義的作用過程)、意義的充實(shí)(即通過感性直觀獲得的主觀感受)和意向的對(duì)象(即意指的東西)三種成分。梅洛-龐蒂進(jìn)一步認(rèn)為，身體是一個(gè)具有表達(dá)能力的主體[5]，而人類舉手投足表達(dá)豐富意義的行為正是人區(qū)別于動(dòng)物的特征之一。因此，醫(yī)護(hù)人員需要更加關(guān)注患者身體知覺及其身體表達(dá)中蘊(yùn)含的意義問題。例如軀體形式障礙是臨床上非常常見而又常被誤診誤治的神經(jīng)癥，原因就在于非心理?？频尼t(yī)生常被患者自述的各種各樣的軀體癥狀所迷惑，而沒有解讀出患者身體知覺和軀體癥狀所表達(dá)的具體化的和當(dāng)下化的心理社會(huì)意義[6]。事實(shí)上，醫(yī)生對(duì)于患者“疾病狀態(tài)”的診斷并不等同于患者本人的身體知覺的病患體驗(yàn)，而病患痛苦也并不等同于肉體的疼痛。疼痛是生物性的現(xiàn)象，而痛苦則是個(gè)體所感受到的精神苦楚。正是患者的生活經(jīng)驗(yàn)和文化背景賦予了疼痛的意義，進(jìn)而決定了疼痛是否包含痛苦，痛苦出現(xiàn)在理性層面，與患者知覺和理解病患的方式密切相關(guān)。圖姆斯認(rèn)為，那種不理解病患痛苦性質(zhì)的醫(yī)學(xué)治療，不僅無法減輕患者的痛苦，反而其本身可能成了痛苦的原因。

3.2 尊重患者的人格也就要痛惜他的身體

對(duì)于醫(yī)護(hù)人員來說，尊重患者人格這是一句誰都不會(huì)有疑義的職業(yè)倫理守則，可是在每天每次無數(shù)的醫(yī)學(xué)檢測檢查和注射、手術(shù)等常規(guī)的治療中，誰都沒有覺得自己可能并沒有真正尊重患者的人格，因?yàn)樗麄冇X得身體是肉身，而人格是精神，我尊重你的精神，但我可以單方面地決定對(duì)你的身體使用不同的藥物、決定手術(shù)的切口與手術(shù)方式，而且未必仔細(xì)考量了這些藥物對(duì)身體健康的損害和對(duì)身體美感的破壞。例如在施行剖腹產(chǎn)和乳腺切除時(shí)沒有顧忌手術(shù)切口的設(shè)計(jì)會(huì)對(duì)患者未來自我形象和自尊的消極影響[7]。在梅洛-龐蒂看來，身體是人行為的運(yùn)行者，各種內(nèi)外感知的體驗(yàn)者，人的社會(huì)心理和社會(huì)功能的承載者和朝向世界的媒介。“身體本身”就是投身于世界的活的主體，身體就是一個(gè)處身于世界之中的“前人格的”和“無人稱的”(或匿名的)主體和自然的泛指的我。身體是自我實(shí)現(xiàn)的方式，身體之外并無自我，是身體在表現(xiàn)，是身體在說話?！耙庾R(shí)就是通過身體以物體的方式的存在”[1]184。其實(shí)自然的主體和精神的主體并非兩種不同的主體，而是奠基和延續(xù)的關(guān)系。因此，按照身體現(xiàn)象學(xué)的觀點(diǎn)，檢查身體時(shí)對(duì)患者隱私的保護(hù)，如何優(yōu)化選擇對(duì)身體損害最小的檢查檢測項(xiàng)目，如何制定對(duì)身體毒副作用最小的藥物治療方案和如何選擇保留最大身體功能和維護(hù)身體美感的手術(shù)治療方案都應(yīng)納入維護(hù)患者人格尊嚴(yán)的醫(yī)學(xué)倫理的范圍。

3.3 引導(dǎo)患者身體知覺意義的重述有助于減輕患者痛苦

有怎樣的身體知覺？選擇表達(dá)什么樣的知覺？如何看待知覺的意義？因人而異。在現(xiàn)象學(xué)看來，知覺并不是純生理或心理的，意向活動(dòng)的同時(shí)也是意識(shí)的構(gòu)造活動(dòng)，這個(gè)構(gòu)造活動(dòng)是通過兩個(gè)步驟實(shí)現(xiàn)的，一是“意義給予”，即自我把意識(shí)的基本結(jié)構(gòu)通過意向活動(dòng)投射出來，用以形成命名、解釋和納入對(duì)象的先驗(yàn)的認(rèn)識(shí)共相框架；二是“意義實(shí)現(xiàn)”，即意識(shí)活動(dòng)將感知到的表象與這種先驗(yàn)的共相結(jié)合起來構(gòu)造成一種具有意義內(nèi)容的認(rèn)識(shí)對(duì)象。例如受中國傳統(tǒng)中醫(yī)文化影響的成年人患者常常將腰酸乏力等知覺敘述為“腎虛”的故事而導(dǎo)致對(duì)正常房事的恐懼，將多夢(mèng)、入睡困難敘述為神經(jīng)衰弱的睡眠障礙而導(dǎo)致過度治療。事實(shí)證明，藥物治療對(duì)于上述這類非器質(zhì)性障礙的療效十分有限，而運(yùn)用精神分析和敘事療法，給予患者一種耐心的和令人信服的身體知覺的新解釋往往可以收到事半功倍的良好效果。

筆者相信軀體現(xiàn)象學(xué)和病患意義的現(xiàn)象學(xué)分析將有助于我們?cè)鲞M(jìn)人類病患本質(zhì)的理解，在醫(yī)患之間搭起了一座對(duì)話的橋梁。