肝內(nèi)外膽管結(jié)石伴肝硬化行腹腔鏡手術治療的臨床研究

黃榆友

（貴州省銅仁市人民醫(yī)院 肝膽外科，貴州 銅仁）

0 引言

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是臨床常見肝膽外科疾病，分為繼發(fā)性和原發(fā)性兩種類型，疾病的發(fā)生于患者膽道感染或膽汁淤積等有關，部分患者可伴發(fā)肝硬化，這對患者的肝功能及健康造成了嚴重的不良影響[1]。以往該疾病的治療以傳統(tǒng)開腹手術為主，但是該術式創(chuàng)傷較大，術后恢復慢。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡在臨床中的應用不斷增加，其具有創(chuàng)傷小，恢復快等優(yōu)勢[2]。本次擇取2017 年1 月至2019 年5 月期間在我院進行治療的肝內(nèi)外管結(jié)石伴肝硬化患者80例開展開腹手術胡和腹腔鏡手術的臨床應用效果比較，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取2017 年1 月至2019 年5 月期間在我院進行治療的肝內(nèi)外管結(jié)石伴肝硬化患者80 例，通過數(shù)字表法進行隨機分組，對照組和觀察組40 例。對照組男23 例，女17 例，年齡28～66 歲，平均（44.6±2.7）歲，病程6 到26 個月，平均（15.6±2.5）個月，包括Child-Pugh A 級患者12 例，B 級患者18 例，C 級患者10 例；觀察組男25 例，女15 例，年齡26～69 歲，平均（45.3±2.8）歲，病程7到28 個月，平均（16.3±2.3）個月，包括Child-Pugh A 級患者10例，B 級患者17 例，C 級患者13 例，組間資料無顯著差異，統(tǒng)計學中顯示無意義（P＞0.05）。研究目的、流程、內(nèi)容等信息均以電子版和紙質(zhì)版形式上交與我院倫理委員會，經(jīng)過委員會嚴格審查后獲得研究批準。

Child-Pugh 分級標準[3]：無肝性腦病、腹水，總膽紅素在34umol/L 以下，白蛋白水平超過35g/L，且凝血酶原時間延長不足4s，每項計1 分；出現(xiàn)1-2 期肝性腦病，輕度腹水，總膽紅素介于34～51umol/L，白蛋白水平介于28～35g/L，且凝血酶原時間延長4s～6s，每項計2 分；出現(xiàn)3-4 期肝性腦病，中重度腹水，總膽紅素在51umol/L 以上，白蛋白水平不足28g/L，且凝血酶原時間延長超過6s，每項計3 分。患者總分介于5-6 分評為A 級，總分介于7-9分評為B 級，總分為10 分或以上評為C 級。

納入標準：通過B 超檢查在患者肝內(nèi)外膽管處發(fā)現(xiàn)結(jié)石，符合該疾病診斷標準；患者存在乏力、腹脹、食欲下降、貧血、肝掌、蜘蛛痣、下肢水腫或脾大等臨床癥狀，B 超檢查可見肝被膜增厚，肝臟表面粗糙，且肝實質(zhì)回聲粗糙不勻稱增強，腹腔積液和門脈直徑增寬等表現(xiàn)，符合肝硬化診斷標準[4]；具有手術治療指征；患者對本次研究目的、內(nèi)容等知情，在自愿原則下簽署同意書。

排除標準：有既往膽道手術治療史，嚴重腹腔組織粘連，無法開展腹腔鏡手術患者；合并嚴重心腦肝腎原發(fā)性疾病，對腹腔鏡手術缺乏耐受性患者；無微創(chuàng)手術治療意愿患者；嚴重門脈高壓需手術患者；合并開腹手術禁忌癥患者。

1.2 方法

對照組行開腹手術，消毒鋪巾，在右肋緣下做切口，常規(guī)切除膽囊，于膽總管十二指腸上端切開，用膽道鏡探查結(jié)石數(shù)量、大小和位置，通過膽道鏡取石網(wǎng)取石加液電擊碎結(jié)石后取出，清除結(jié)石后膽總管放置T 管后縫合。

觀察組行腹腔鏡手術，患者行全身麻醉，對其腹壁皮膚進行常規(guī)消毒，穿刺后建立人工氣腹，并在左右兩側(cè)腹部做小切口置入腹腔鏡，基于腹腔鏡視野下從肝膽囊床上對膽囊進行切除處理，但是膽囊管暫時無需切斷以進行牽拉。將膽總管切開，在劍突下做切口置入Trocar 將7F 橡膠導尿管置入膽總管中進行高壓沖洗，對是否有結(jié)石被沖出進行觀察。在總膽管中插入纖維膽道鏡對其具體情況進行探查，并對膽道鏡角度和深度進行調(diào)整，依次進入2、3、4 級肝內(nèi)膽管中，根據(jù)術前CT 等影像學檢查結(jié)果，確認結(jié)石大小、數(shù)量和位置，若結(jié)石體積較大，或存在嵌頓、填滿型結(jié)石可選擇鈥激光碎石術治療，經(jīng)膽道鏡孔置入鈥激光光導纖維進入肝內(nèi)膽管，其光纖頭部需超過膽道鏡1cm 左右，與結(jié)石中心對準后爆破，將其輸出功率控制在10 到15W，進行碎石處理時避免對患者膽管壁造成損傷，碎石后通過高壓泵對其進行沖洗處理，個別結(jié)石可切開膽總管后將其沖出，針對部分大體積結(jié)石可使用網(wǎng)籃將其套出。結(jié)石清除干凈后對肝內(nèi)外膽管進行沖洗，根據(jù)時機情況選擇18 到24F 的T 管和引流管置入其中，在右上腹做切口將導管引出。

1.3 觀察指標

比較兩組圍術期指標（手術時間、術中出血量、住院時間）、一次結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學方法

研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計學計算軟件版本選擇SPSS 17.0，計算類型分為計數(shù)資料和計量資料，分別選擇卡方和t 值檢驗，表達方式分別選擇均差和百分比形式（%），當計算值P 不足0.05 時，提示差異明顯，統(tǒng)計學內(nèi)認為有意義。

2 結(jié)果

2.1 組間患者圍術期指標比較

兩組手術時間差異不存在統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術中出血量、住院時間少于對照組，差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表2 組間患者一次結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率比較（%）

表1 組間患者圍術期指標比較

表1 組間患者圍術期指標比較

組別 n 手術時間/min 術中出血量/mL 住院時間/d觀察組 40 126.25±10.42 96.45±6.42 6.03±1.06對照組 40 128.63±11.31 183.68±7.47 10.41±1.35 t 0.978 56.011 16.139 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 組間患者一次結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率比較

兩組一次結(jié)石清除率和復發(fā)率差異不存在統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

3 討論

肝內(nèi)外膽管結(jié)石發(fā)病率很高，可對患者肝膽功能造成損傷，影響患者的身心健康，導致患者生活質(zhì)量下降。手術是目前治療該疾病的主要方式，包括傳統(tǒng)開腹手術、膽腸內(nèi)引流術、肝葉切除術以及膽管探查取石術等[5]。以往多選擇傳統(tǒng)開腹手術進行治療，該種方式對結(jié)石的清除率良好，但是對組織具有較大的創(chuàng)傷性，術中出血量較多，患者術后恢復較慢[3]。單純肝葉切除術出血量大，對機體損傷較為嚴重，同時深部結(jié)石和多發(fā)結(jié)石的清除率較低，術后殘余結(jié)石風險較高，特別患者合并肝硬化后，其肝臟長期病變導致肝臟對凝血因子、凝血酶原、纖維蛋白的合成量下降，患者脾功能亢進和脾大等疾病改變對破壞血小板功能，會增加患者出血風險[6]。此外肝硬化對造成患者免疫功能下降，術后腹水、感染、出血等并發(fā)癥風險大大提升，因此相比單純的肝內(nèi)外總管結(jié)石患者，合并肝硬化患者的手術難度更高。上世紀九十年代開始，腹部CT、磁共振等各種影像學技術的優(yōu)化，能夠在術前良好的對患者體內(nèi)的結(jié)石位置、數(shù)量進行判斷，也可以更加清楚的認知患者肝臟的變化，該類疾病的外科治療也逐漸更多的選擇微創(chuàng)技術。隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，開腹加膽道鏡手術在該類疾病的治療中也有了廣泛的應用，很長一段時間內(nèi)膽道鏡手術都是膽總管結(jié)石治療的標準方法，但是該術式術后并發(fā)癥風險較高，手術失敗情況偏多，可能對患者造成傷害。腔鏡技術也在隨著醫(yī)學水平的上升而不斷發(fā)展，腹腔鏡手術在膽總管結(jié)石的治療中也有了越來越多的應用，有研究指出該術式對常規(guī)膽總管結(jié)石效果確切，安全性高，但是針對合并肝硬化患者的治療效果尚需要探討[7]。常規(guī)膽道探查術入路方式包括經(jīng)膽囊管探查和切開探查，前者可避免發(fā)生T 管并發(fā)癥，但是對了解結(jié)石數(shù)量、位置和大小有局限性。而腹腔鏡微創(chuàng)技術的發(fā)展可以為膽道探查建立新的通路，在手術過程中進行纖維膽道鏡、鈥激光碎石技術治療，盡可能一次性清除所有結(jié)石，同時若患者免疫力較差或?qū)κ中g耐受性有限，無法堅持較長時間的手術，可在第一次手術后留置6 周T 管，再次進行膽道鏡取石治療，還可以進行多次取石治療，但是醫(yī)療機構(gòu)必須有膽道鏡設備和合適的碎石設備。膽道鏡技術能夠給予術者直觀的肝內(nèi)外膽管視野，避免盲目取石，但是需要注意膽道鏡彎度、膽管擴張程度等以提升手術成功率。而鈥激光技術利用光纖維技術進行碎石處理，可獲得良好的手術結(jié)果[8]。但是需要注意鈥激光有較硬的光纖，可與膽道鏡同時置入膽管中以簡化操作過程，碎石時應持續(xù)加壓送水避免視野模糊，對膽管壁造成損傷，且可以將碎石和小結(jié)石沖出，針對較大體積的結(jié)石必須先進行碎石處理后再取出，否則無法通過網(wǎng)籃將結(jié)石取出。此外脈沖寬度應該在350uS，而輸出功率應介于10 到15W，該參數(shù)足以對各種膽管結(jié)石進行有效擊碎，對清除結(jié)石效果確切。在膽總管切口的右側(cè)放置一小塊紗布便于收集和取出碎石，沖洗碎石的液體需要及時清除干凈，統(tǒng)計吸出量和沖洗量，以此計算出患者機體液體吸收量，若吸收量較大可在手術過程中適量應用利尿劑，以減少患者的吸收量。在本次研究中觀察組開展了腹腔鏡手術加膽道鏡取石術，能夠保證做好結(jié)石相關情況探查，以保證結(jié)石清除徹底，避免合并癥對手術療效的不良影響，同時避免并發(fā)癥。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者的圍術期指標優(yōu)于對照組，觀察組一次結(jié)石清除率100.00%，對照組為97.50%，觀察組復發(fā)率2.5%，對照組為5.00%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，對照組為20.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組結(jié)石清除效果和術后復發(fā)率無顯著差異，但觀察組并發(fā)癥顯著少于對照組，可見兩種手術對結(jié)石的清除率無明顯差異，均有良好的治療效果，但是腹腔鏡手術的安全性更理想。

4 結(jié)束語

綜上，腹腔鏡手術對肝內(nèi)外膽管結(jié)石伴肝硬化療效確切，并發(fā)癥風險低，因此建議將該種治療方法在臨床中進行推廣，發(fā)揮創(chuàng)傷小，恢復快，安全性高的作用，以造福更多的患者。