腦出血術(shù)后早期氣管切開對治療效果及肺部感染的影響

李一帆，韓廣明，喬建勇，孟強

（1.承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德；2.承德市中心醫(yī)院，河北 承德）

0 引言

腦出血是神經(jīng)外科領(lǐng)域最為常見的危重病，特別是在中老年人群中，腦出血已成為導(dǎo)致死亡的主要疾病[1]。近年來，社會經(jīng)濟水平快速提高，腦出血的發(fā)病率也隨之增高。該病特點為起病急，進展迅速，并發(fā)癥較多，具有高病死率、致殘率，遠(yuǎn)期預(yù)后極差[2]。手術(shù)治療腦出血是神經(jīng)外科最為常用的一種治療手段。但是，手術(shù)治療本身具有諸多弊端，如術(shù)后患者昏迷時間較長，術(shù)后并發(fā)癥多，不利于患者病情的恢復(fù)，且患者依從性較差[3]。腦出血患者術(shù)前多有嘔吐、誤吸情況，術(shù)后多存在意識障礙、吞咽障礙、呼吸困難等癥狀，導(dǎo)致氣道分泌物排出不暢，極易并發(fā)肺部感染，可使血氧飽和度下降，并引發(fā)中樞性呼衰，進一步導(dǎo)致腦缺氧，加重腦損害。氣管切開是治療肺部感染的常用手段，能夠降低氣道阻力，改善低氧血癥。這不僅需要臨床醫(yī)師嚴(yán)格把控氣管切開指征，更需要掌握最恰當(dāng)?shù)臍夤芮虚_時機，以提高患者預(yù)后。但目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的氣管切開時機參考標(biāo)準(zhǔn)[4]。筆者參考相關(guān)文獻(xiàn)，在本實驗中通過收集承德市中心醫(yī)院神經(jīng)外科腦出血術(shù)后不同時機下行氣管切開患者的相關(guān)臨床資料，并進行對比、分析相關(guān)指標(biāo)，進一步探究早期氣管切開對治療效果及肺部感染的影響，為臨床實踐提供指導(dǎo)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取2014 年6 月至2019 年6 月期間于承德市中心醫(yī)院神經(jīng)外科行手術(shù)治療的60 例自發(fā)性腦出血患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）依據(jù)CT 等影像學(xué)檢查確診急性腦實質(zhì)出血，出血部位在丘腦及基底節(jié)區(qū)，出血量＞30mL；（2）年齡≥40 歲；（3）術(shù)前GCS 評分≤8 分；（4）患者入院后急行手術(shù)治療（開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡腦內(nèi)血腫清除術(shù)）；（5）行氣管切開術(shù)前患者家屬均于相關(guān)知情同意書簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有心肺部基礎(chǔ)疾病者；（2）既往長期大量吸煙史者；（3）患者術(shù)前生命體征嚴(yán)重紊亂，或已處于瀕死狀態(tài)；（4）患者術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染。依照腦出血術(shù)后行氣管切開時間范圍不同，將研究對象分為兩組展開對比實驗。其中，早期組（術(shù)后5d 以內(nèi)行氣管切開）30 例，男性16 例，女性14 例；對照組（術(shù)后5d 以后行氣管切開）30 例，男性18 例，女性12 例。兩組患者一般資料（性別、年齡、腦出血量及術(shù)前GCS 評分等）無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（詳見表1）。

表1 兩組患者的臨床資料

1.2 肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《2014NICE 臨床指南：成人社區(qū)和醫(yī)院獲得性肺炎的診斷和管理》，肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下所述：（1）患者具有發(fā)熱、咳嗽及咳痰等臨床表現(xiàn)；（2）肺部聽診有濕啰音，叩診有濁音等相關(guān)體征；（3）胸部CT、X 線等影像學(xué)檢查提示肺部存在炎癥性改變；（4）相關(guān)實驗室檢查結(jié)果提示異常[5]。

1.3 肺部感染控制標(biāo)準(zhǔn)

（1）患者呼吸道分泌物顯著減少，體溫降至正常水平；（2）WBC 總數(shù)以及分類無異常；（3）患者肺部查體無明顯陽性體征[6]。

1.4 研究方法

給予早期組及對照組如下基礎(chǔ)治療：（1）持續(xù)吸氧；（2）補液，維持電解質(zhì)平衡；（3）控制血壓、血糖；（4）營養(yǎng)支持治療；（5）所有患者于腦出血術(shù)后均給予嚴(yán)格統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化氣道護理，如霧化吸入、翻身拍背及吸痰等，并應(yīng)用三代頭孢、半合成青霉素藥物預(yù)防顱內(nèi)及肺部感染，針對入院時存在誤吸或已出現(xiàn)肺炎體征的患者及時行痰液一般細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，應(yīng)用敏感抗菌素治療。早期組患者在腦出血術(shù)后5d 以內(nèi)給予氣管切開，對照組于術(shù)后5d 以后行氣管切開。當(dāng)患者一般狀況趨于穩(wěn)定，意識狀態(tài)逐漸改善，如痰液較前減少，體溫不高，可試予封堵套管，若72h 內(nèi)患者病情無特殊變化，則拔除氣管套管。

1.5 臨床觀察指標(biāo)

記錄早期組及對照組患者肺部感染發(fā)生例數(shù)，死亡例數(shù)，肺部感染得到控制的例數(shù)，控制所用時間，ICU 治療時間，氣管切開前與氣管切開后1 周GCS 評分變化。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

此次研究均由筆者本人將所有患者資料錄入EXCEL 并核實無誤，確保所有信息數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。將EXCEL 數(shù)據(jù)信息導(dǎo)入SPSS 22.2 統(tǒng)計學(xué)軟件中，對其進行統(tǒng)計學(xué)分析。其中，以百分率[n(%)] 表示計數(shù)資料，行χ2檢驗，以表示計量資料，行配對樣本t 檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肺部感染發(fā)生及死亡情況

早期組肺部感染發(fā)生率及病死率明顯低于對照組，而早期組肺部感染的控制率較對照組明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者肺部感染發(fā)生及病死情況

2.2 兩組患者肺部感染控制時間及ICU 治療時間

比較氣管切開后，早期組患者肺部感染的控制時間少于對照組，早期組入住ICU 天數(shù)同樣明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者肺部感染控制時間及ICU 治療時間比較

2.3 兩組患者氣管切開前后GCS 評分對比

行氣管切開之前，兩組患者GCS 評分相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；氣管切開之后一周時，GCS 評分較前均有提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且早期組患者GCS 評分高于晚期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

3 討論

腦出血作為中老年人群中多發(fā)的急危重癥，是神經(jīng)外科學(xué)領(lǐng)域最為常見的腦血管病之一。依據(jù)相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，腦出血的病死率可高至38.0%～43.0%，嚴(yán)重威脅人類的健康，且隨著國內(nèi)人口老齡化趨勢的上升，近些年以來的發(fā)病率正在逐步增長[7]。如果腦內(nèi)血腫量較多，患者經(jīng)內(nèi)科保守治療往往不能取得良好的療效，且預(yù)后極差。而手術(shù)治療能夠達(dá)到清除腦內(nèi)血腫，解除血腫壓迫，短時間內(nèi)恢復(fù)受壓腦組織的供血及供氧，避免腦神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生不可逆性損傷。所以，及時行外科手術(shù)治療的重要性尤為顯著。但是，多數(shù)患者在行手術(shù)前已存在昏迷，術(shù)后意識障礙的可能性極大，會導(dǎo)致患者咳嗽、咳痰能力受限，大量口腔、支氣管分泌物堆積，氣道通暢度欠佳，而且許多患者在入院前已有嘔吐致誤吸可能，從而并發(fā)肺部感染，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[8]。氣管切開是治療肺部感染的常用手段。第一，氣管切開有利于增加患者肺泡通氣量，減少無效腔，使其排痰更加容易，而且降低患者再次發(fā)生誤吸的幾率；第二，留置的套管本身能夠使患者產(chǎn)生咳嗽反射，可以促進患者痰液咳出，增加肺泡膨脹程度，提高肺臟的順應(yīng)性，增加肺通氣量，改善腦組織供養(yǎng)，從而使腦水腫得到緩解[9]。

表4 兩組患者氣管切開前后GCS 評分對比

目前，已有學(xué)者研究指出，早期行氣管切開術(shù)對于存在意識障礙的患者具有減少肺部感染率、高碳酸血癥及低氧血癥發(fā)病率，改善患者預(yù)后的積極作用[10]。另外，在施可夫[11]等的研究中，早期氣管切開組患者的病死率較晚期氣管切開組明顯下降，該研究認(rèn)為，在腦出血術(shù)后初期對患者盡早行氣管切開可以及時改善患者的呼吸道通暢度，防止氣道相關(guān)因素引起的低氧血癥所致的腦組織供氧不足，以及肺部感染對肺功能的影響，間接降低了患者的病死率。筆者在本次實驗中得出結(jié)果，早期組患者氣管切開后肺部感染發(fā)生率及病死率低于對照組，這進一步證實了早期氣管切開對于腦出血術(shù)后患者防治肺部感染起到明確的積極作用。在肺部感染得到控制的患者中，早期組的控制時間明顯短于對照組，早期組氣管切開后一周的GCS評分則明顯高于對照組。筆者分析，早期行氣管切開后，患者的腦組織缺氧得到糾正，可以避免其引發(fā)的呼吸中樞抑制，有助于患者基本神經(jīng)反射（例如咳嗽反射、吞咽反射等）的盡早恢復(fù)，減少肺部感染加重以及形成惡性循環(huán)的概率，從而為患者肺部感染短期內(nèi)得到有效的控制爭取時間。雖然晚期行氣管切開同樣可以在一定程度上改善患者的預(yù)后，但是遠(yuǎn)不及早期組的治療效果，其原因是長時間腦缺氧后，神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)受到制約，甚至發(fā)生不可逆性損傷，以至于患者全般狀況改善不明顯，如果此時再給予氣管切開，患者自身咳嗽、吞咽等功能低下，肺部感染所引發(fā)的諸多問題則不能在短期內(nèi)得到根本的糾正，效果將遠(yuǎn)不如早期氣管切開患者的恢復(fù)情況。另外筆者在本次實驗中研究對比了兩組患者入住ICU 時間，結(jié)果顯示早期組的ICU 治療時間低于對照組，說明早期氣管切開有利于病情的恢復(fù)，對患者盡早轉(zhuǎn)入普通病房起到積極的作用，提高患者生命及生活的質(zhì)量，同時也能夠減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[12]。

綜上分析，對于腦出血術(shù)后患者，早期行氣管切開能夠有效預(yù)防肺部感染的發(fā)生率及病死率，提高肺部感染控制率，有助于患者意識狀態(tài)的恢復(fù)，縮短ICU 治療時間，改善患者預(yù)后，極具臨床推廣的意義。