殘胃癌的研究進展及典型病案分析

劉藝，劉寨東

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院2017 級研究生，山東 濟南；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科，山東 濟南）

0 引言

最初殘胃癌的概念是由Bolfour[1]提出，是指上消化道( 胃、十二指腸等)因良性病變行胃部分切除術(shù)后5 年以上殘胃所發(fā)生的原位癌，初始疾病為胃惡性病變者并不在此范疇內(nèi)。殘胃癌的術(shù)后間隔時間長大于15 年，最長甚至于40 年以上。現(xiàn)在殘胃癌被重新定義，將發(fā)生于殘胃的所有惡性腫瘤均稱為殘胃癌，不論初始疾病為何種性質(zhì)，不論術(shù)后多長時間。

1 發(fā)病因素

目前研究[2]表明殘胃癌發(fā)病主要與一下幾方面因素相關(guān)。

（1）初始疾?。貉芯空J為良性病變切除術(shù)后癌變幾率小于胃癌切除術(shù)后，對良性疾病導(dǎo)致的殘胃癌的研究中，認為十二指腸液反流和胃周神經(jīng)切斷導(dǎo)致的胃黏膜改變是影響殘胃癌形成的兩個主要因素。

（2）手術(shù)方式：文獻報道[3]畢Ⅱ式手術(shù)患者比畢I 式手術(shù)患者更易發(fā)展為殘胃癌，其原因可能是因為畢Ⅱ式手術(shù)后膽汁酸的不斷侵蝕導(dǎo)致胃粘膜的炎癥和再生，致其易發(fā)生癌變。

（3）HP 感染：HP 感染[4]使胃黏膜損害進一步加重，極易導(dǎo)致消化道黏膜發(fā)生分子學(xué)上的改變，破壞細胞的正常生長周期，導(dǎo)致細胞異常增殖和凋亡。

（4）EB 病毒：EB 病毒與殘胃癌的發(fā)生有一定的關(guān)系，此種殘胃癌稱為EB 病毒相關(guān)性殘胃癌，其占殘胃癌的比率明顯高于EB 病毒胃癌所占胃癌的比率[5]，且畢Ⅱ式手術(shù)術(shù)后EB 病毒的感染率較高。

（5）性別與年齡：研究表示年齡是殘胃癌致病的潛在因素，且男性發(fā)病率高于女性，但男性發(fā)病率高的機制尚未明確。

中醫(yī)把胃癌歸屬于反胃、胃脘痛、癥瘕、積聚的范疇，認為其主要與患者體質(zhì)虛弱，情緒不暢，有煙酒等不良嗜好，長期嗜食刺激性食物，飲食失宜等相關(guān)，其發(fā)病原因本在于脾胃虛弱，運化不足，氣血生化乏源，而致氣血津液運行不暢，氣滯、瘀血、食積、痰濁相互搏結(jié)，發(fā)為本病。

2 診斷及臨床表現(xiàn)

經(jīng)過胃大部切除術(shù)后的患者，內(nèi)鏡檢查是發(fā)現(xiàn)殘胃癌最有效的方式，胃癌胃大部切除術(shù)后至少每年進行一次內(nèi)鏡檢查，最少持續(xù)10 年；胃良性病變胃大部切除術(shù)后患者應(yīng)在15-20 年左右進行內(nèi)鏡檢查。如有消化道癥狀或類似潰瘍癥狀時應(yīng)及時進行內(nèi)鏡診斷。如臨床懷疑為早期殘胃癌，即使內(nèi)鏡下外觀并未見明顯的癌變病灶，也應(yīng)該多處取材進行活檢。通過超聲內(nèi)鏡檢查，可以進一步了解腫瘤的浸潤深度或有無臨近器官的浸潤。CT 對殘胃癌的診斷意義不如內(nèi)鏡檢查，但可用于評估腫瘤的播散及轉(zhuǎn)移程度。

殘胃癌的早期臨床癥狀不典型，可出現(xiàn)上腹部隱痛不適、飽脹感，吞咽有異物感，不明原因貧血，消瘦，黑便及消化道潰瘍癥狀突發(fā)等，此時應(yīng)高度警惕，及時行內(nèi)鏡檢查，取可疑物及時送檢病理，以達到早期檢查，早期預(yù)防，早期手術(shù)的目的。

3 治療

根治性手術(shù)是目前殘胃癌臨床治療中最有效的手段[6]，也是首選方法，目前最多應(yīng)用的手術(shù)方式為殘胃全切+區(qū)域淋巴結(jié)清掃。殘胃癌如有腹膜、肝、肺及遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為手術(shù)禁忌癥。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)是目前備受推崇的治療手段，但仍存在技術(shù)難點，且療效不確切。Kim 等認為[7]腹腔鏡治療具有術(shù)后疼痛輕，出血量少，恢復(fù)快，并發(fā)癥少的優(yōu)點存在于殘胃癌的治療中。晚期殘胃癌由于失去手術(shù)機會，故多應(yīng)用化療，其方案可以參考胃癌的化療方案。下面和大家分享一個有顯著治療效果的病例：

患者姜XX，男，66 歲，40 余年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“膽囊腫瘤切除術(shù)及胃大部切除術(shù)”，術(shù)后具體治療不詳，2018-02-22 患者因“無意中發(fā)現(xiàn)上腹部腫塊、黑便”就診于我院，完善相關(guān)檢查，2018-02-23 胃鏡檢查：殘胃癌；2018-02-23 組織病理結(jié)果：（殘胃大彎側(cè)）腺癌（20186250 本院）。于2018-03-01 行全腹+胸部強化CT 示：①結(jié)合病史，胃大部切除術(shù)后改變，考慮殘胃癌并肝臟、雙肺、腹腔淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移，伴少量腹水、右側(cè)少量胸腔積液。②雙肺少許慢性炎癥。③右腎小囊腫。附見：右側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后改變。后給予6 周期化療，詳細化療方案見附表1?；熎陂g一直口服中藥治療，初治時癥見：患者脘腹脹滿疼痛，惡心嘔吐，泛酸，食欲不佳，眠差，小便可，大便干，體力差，體重近期下降10kg。現(xiàn)癥見：患者現(xiàn)一般情況可，納眠可，二便調(diào)，體力可，體重平穩(wěn)。

本患者為殘胃癌并肝臟、雙肺、腹腔淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移，屬于晚期階段，不具備手術(shù)指征，故采用化療與中藥扶正治療等的綜合治療措施，且取得不錯的療效。結(jié)合轉(zhuǎn)移性及局部晚期胃癌聯(lián)合化療方案，先予“奧沙利鉑+替吉奧”方案化療1 周期，效果差，后考慮給予“紫杉醇+表柔比星+依托泊苷 d1，3，5”方案化療，依托泊苷為細胞周期特異性抗腫瘤藥物，作用于DNA 拓撲異構(gòu)酶Ⅱ，形成藥物-酶- DNA 穩(wěn)定的可逆性復(fù)合物，阻礙DNA 修復(fù)；表柔比星屬于抗生素類抗腫瘤藥，為阿霉素的同分異構(gòu)體，作用機制是直接嵌入DNA 核堿對之間，干擾轉(zhuǎn)錄過程，阻止mRNA 的形成，從而抑制DNA 和RNA 的合成，此外，表柔比星對拓樸異構(gòu)酶Ⅱ也有抑制作用，為細胞周期非特異性藥物，對多種腫瘤均有效；紫杉醇是一種具有抗腫瘤活性的天然產(chǎn)品，被廣泛應(yīng)用于多種腫瘤的治療過程中。此方案連續(xù)應(yīng)用6 周期，治療過程中取得較好療效，患者腫瘤標志物及CT 等檢查結(jié)果均有顯著改善。

劉寨東副主任醫(yī)師根據(jù)患者臨床癥狀，四診合參，綜合辯證，該患者為脾虛痰濕證?；颊咂剿仫嬍呈д{(diào)，加之久病體虛，損傷脾胃，脾胃為后天之本，脾胃損傷，氣血生化乏源，《脈經(jīng)》卷二中有云：“脾虛，……病苦泄注，腹?jié)M，氣逆，霍亂，嘔吐，黃疸，心煩不得臥，腸鳴?！逼闈裢?，喜燥惡濕。濕盛可以導(dǎo)致脾虛，脾虛也可以生濕，往往互為因果。因脾虛失運，水濕停留，日久化為痰濁，痰濕相互搏結(jié)，聚于患處，發(fā)為本病。舌淡胖，邊有齒痕，苔白膩，脈細俱為佐證。本虛為主，治多健脾，佐以化濕，兼以運脾。故中藥予二陳湯合四君子湯加減，方中清半夏燥濕化痰、和胃降逆，陳皮理氣行滯、燥濕化痰，二者相配，一則相輔相成，增強燥濕化痰之力，體現(xiàn)治痰先理氣，氣順則痰消之意，二為半夏、陳皮皆以陳久者良，而無過燥之弊；茯苓健脾滲濕，滲濕以助化痰之力，健脾以絕生痰之源；太子參、黃芪補益脾胃之氣；白術(shù)、薏苡仁健脾燥濕益氣；海螵蛸制酸止疼，龍骨、牡蠣制酸軟堅散結(jié)，雞內(nèi)金消積健脾除脹，火麻仁潤腸通便，酸棗仁寧心安神、和胃健脾；蛇莓、白英清熱解毒抗腫瘤；甘草益氣健脾，調(diào)和諸藥，余據(jù)臨證加減用藥，患者服藥后臨床癥狀得到有效緩解，胃壁腫塊縮小，肺部結(jié)節(jié)灶減小，KPS 評分較前好轉(zhuǎn)，見表2。

表1 詳細化療方案

表2 KPS 評分

圖1 -1

圖1 -2

圖2 -1

圖2 -2

圖3 -1

圖3 -2

4 預(yù)后及預(yù)防

由于殘胃癌早期臨床癥狀不典型，大部分患者就診時已處于進展期或晚期，故殘胃癌較普通胃癌預(yù)后更差。殘胃癌預(yù)后多與腫瘤分化程度、腫瘤分期、可否行根治性手術(shù)、殘胃淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、二次手術(shù)方式等密切相關(guān)。應(yīng)根據(jù)殘胃癌的致病因素，采取有效的措施積極預(yù)防殘胃癌的發(fā)生。如嚴格把握良性手術(shù)的適應(yīng)癥；胃腸道重建應(yīng)避免十二指腸胃反流，減少殘胃癌發(fā)生的可能性；如存在Hp 感染，建議用藥根除Hp 感染；術(shù)后常規(guī)服用胃動力藥物；胃大部切除術(shù)后定期復(fù)查胃鏡，尤其是術(shù)后出現(xiàn)臨床癥狀者。

目前，關(guān)于殘胃癌的治療尚處于摸索階段，中晚期喪失手術(shù)機會的患者，予化療與中藥聯(lián)合治療后，若出現(xiàn)耐藥或者進展，可考慮給予小分子抗血管生成靶向藥物，如阿帕替尼等，為患者的生存提供一線生機。