馮相龍,陳云剛,杜剛,陳文明,崔凱瑩,郝延科★
( 1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 濟(jì)南)
椎動脈與頸椎有著密切的關(guān)系,頸椎的橫突孔保護(hù)著椎動脈,但頸椎的病損也可以危及椎動脈。隨著頸椎外科和內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展,手術(shù)操作或內(nèi)置物置入過程損傷椎動脈是椎動脈損傷的常見原因之一[4-6],尤其是椎動脈有變異的情況下,損傷的幾率會明顯增加。
本院收治先天性齒突小骨伴寰樞椎脫位患者 1 例,經(jīng)手術(shù)治療后恢復(fù)良好,報道如下。
一般資料:患者,女,37 歲,因“扭傷致頸肩部疼痛40 余天”于 2019 年8 月12 日入院?;颊?0 天前撕咬衣物時扭傷致經(jīng)過頸肩部疼痛,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜滴甘露醇、七葉皂苷鈉等脫水藥物,疼痛稍緩解,活動后加重。現(xiàn)為求進(jìn)一步治療,未經(jīng)系統(tǒng)治療,為求進(jìn)一步治療來本院脊柱骨科就診。
入院癥見:頸肩部疼痛,右側(cè)為重,屈伸旋轉(zhuǎn)活動時加重,伴頭后部放射痛。入院查體:雙手皮膚感覺正常,C1~3 棘突旁壓痛(-),頸部活動受限,四肢肌力、肌張力正常,右側(cè)肱三頭肌腱反射活躍,雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射均正常,雙側(cè)Hoffmann 征 (-),雙側(cè)Babinski 征 (-)。
影像學(xué)檢查:頸椎CT:齒狀突距前弓距離最大值:0.6cm。頸椎過伸CT:齒狀突距前弓最大距離:0.37cm,寰齒前間距:6.37mm,頸椎后凸角:22°,頸椎過伸后凸角:15.79°(圖1-6)。
結(jié)合患者病史、查體、影像學(xué)表現(xiàn)診斷為“寰樞椎脫位”。
在全麻下行寰樞椎脫位后路切開復(fù)位自體髂骨植骨融合內(nèi)固定術(shù)。
手術(shù)操作:全麻后,病人仰臥位,取左髂前適量自體骨備植骨用,翻身俯臥位,使用Mayfield 頭架持續(xù)顱骨牽引,并固定頭部于中立位,于頸后部作正中切口,依次切開皮膚、皮下、深筋膜、項(xiàng)韌帶、骨膜下銳性剝離頸后方肌肉至C1 后弓及C2 棘突關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),自動拉鉤牽開顯露,神經(jīng)剝離子探及C1 后弓與側(cè)塊移行處,在透視下于左側(cè)后弓下緣,右側(cè)后弓上緣依次經(jīng)鉆孔、擴(kuò)道、探壁,按頭傾10°、內(nèi)傾30° 方向植入3.5×26mm 和3.5×28mm 側(cè)塊螺釘,左右各一枚,用神經(jīng)剝離子探及樞椎側(cè)塊內(nèi)壁,于側(cè)塊外下1/4 象限取進(jìn)針點(diǎn),在透視下按頭傾25°、內(nèi)傾35°經(jīng)鉆孔、擴(kuò)道、探壁植入3.5×26mm 和3.5×30mm 椎弓根螺釘,左右各一枚,調(diào)整頭架于過伸位,透視見寰樞椎復(fù)位良好,選取合適長短的鈦棒預(yù)彎后安放于預(yù)先植入的螺釘凹槽,置入尾帽固定;用磨鉆于寰椎后弓及樞椎椎板磨新(植骨床);大量鹽水仔細(xì)沖洗后,將取下的髂骨咬成碎骨后均勻的植入骨床。逐層縫合,刀口內(nèi)置引流管一根,術(shù)畢。術(shù)后患者意識清醒 ,生命體征平穩(wěn),安返病房。
術(shù)后佩戴頸胸支具下地行走鍛煉,步態(tài)較平穩(wěn)。術(shù)后復(fù)查見內(nèi)固定位置良好。(圖7-8)術(shù)后 1 個半月、三個月隨訪,頸部未述疼痛,要求繼續(xù)佩戴頸托,頸部制動。囑術(shù)后半年及1 年時再次復(fù)查。
寰樞椎位于顱頸交界區(qū),該部位的創(chuàng)傷、炎癥、腫瘤等常引起寰樞椎脫位,壓迫腦干和延髓等高級神經(jīng)中樞,導(dǎo)致癱瘓甚至死亡的嚴(yán)重后果。由于該區(qū)域位置深在,解剖復(fù)雜,因此手術(shù)治療寰樞椎脫位一直是脊柱外科的難點(diǎn)。近年來隨著現(xiàn)代脊柱外科手術(shù)的進(jìn)步,以及各種前后路新技術(shù)的不斷涌現(xiàn),寰樞椎手術(shù)在國內(nèi)許多醫(yī)院得到開展和普及。但相關(guān)神經(jīng)、血管損傷并發(fā)癥的臨床報道日益增多,引起人們的高度重視[7-10]。在寰樞椎手術(shù)的各種并發(fā)癥中,椎動脈損傷是極為嚴(yán)重的并發(fā)癥,一旦損傷,輕者引起小腦梗死(圖1),重者導(dǎo)致死亡[11-13]。因此,提高對上頸椎椎動脈變異規(guī)律的認(rèn)識,實(shí)施個性化手術(shù),對于降低寰樞椎脫位手術(shù)風(fēng)險、減少圍手術(shù)期并發(fā)癥、提高手術(shù)效果具有重要意義。
椎動脈由鎖骨下動脈發(fā)出,左右各一,穿過頸椎體側(cè)方第 6~第 1 橫突孔, 經(jīng)枕骨大孔上升到顱內(nèi)后行于延髓腹側(cè),兩條椎動脈在腦橋下緣匯合在一起,形成一條粗大的基底動脈,即通常所稱的椎-基底動脈系統(tǒng)。 椎-基底動脈系統(tǒng)是腦血液供應(yīng)的重要組成部分,分布于腦干(延髓到間腦尾側(cè) 1/3)、大腦半球的后 1/3(包括部分顳葉、枕葉和小腦)。 椎動脈與頸椎有著密切的關(guān)系,頸椎的橫突孔保護(hù)著椎動脈,但頸椎的的病損也可以危及椎動脈。隨著頸椎外科和內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展,手術(shù)操作或內(nèi)置物置入過程損傷椎動脈是椎動脈損傷的常見原因之一[4-6],尤其在椎動脈有變異的情況下,損傷的幾率會明顯增加。因此,后路固定寰樞椎時應(yīng)積極充分術(shù)前檢查及數(shù)據(jù)測量和分析。
目前應(yīng)用于寰樞椎不穩(wěn)的手術(shù)方式多種多樣,其目的在于恢復(fù)其穩(wěn)定性,融合是內(nèi)固定的使命所在。常用的后路內(nèi)固定包括寰樞椎椎弓根螺釘、經(jīng)寰樞椎關(guān)節(jié)突螺釘?shù)?,甚至包括多種固定方式的搭配應(yīng)用[14]。術(shù)中內(nèi)固定植入成功后,應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)處理好寰樞椎植骨床,暴露足夠面積的松質(zhì)骨面,同時提供足量的植骨介質(zhì),才能提高融合率。一旦融合以后,局部實(shí)現(xiàn)骨性穩(wěn)定,對內(nèi)固定的強(qiáng)度要求不再苛刻。
近年來,車禍傷及高處墜落傷導(dǎo)致的上頸椎骨折不斷增加,寰樞椎不穩(wěn)使病人處于極危險的狀態(tài),可能出現(xiàn)上頸髓、神經(jīng)根和動脈的壓迫。無明顯脫位或者可復(fù)性寰樞椎脫位可以采用后路寰樞椎固定方法恢復(fù)其穩(wěn)定性。本研究中病人術(shù)后癥狀明顯改善,復(fù)查寰樞椎融合確切,均未發(fā)生神經(jīng)、椎動脈損傷、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中暴露及置釘過程應(yīng)該注意保護(hù)椎動脈及靜脈竇。對于后路椎弓根螺釘內(nèi)固定,椎動脈的損傷是比較危險的并發(fā)癥。雖然顱腦及顱頸交界處側(cè)支循環(huán)豐富,單側(cè)椎動脈損傷、甚至必要時的結(jié)扎止血并不影響椎動脈系統(tǒng)的供血功能,但是對于一側(cè)椎動脈發(fā)育性畸形的病人可能造成嚴(yán)重后果。而且,術(shù)中動脈出血影響術(shù)野及置釘操作,延長手術(shù)時間。術(shù)前動脈造影,充分了解椎動脈走行和與上頸椎的位置關(guān)系是避免其損傷的重要方法。對于高跨型,尤其是內(nèi)擠高跨型的變異,不宜采用經(jīng)關(guān)節(jié)突螺釘[15]。寰椎側(cè)塊的表面覆蓋有靜脈竇,局部暴露,尤其植入寰椎椎弓根螺釘時容易損傷。靜脈竇出血比較棘手,止血困難,一旦發(fā)生嚴(yán)重影響手術(shù)操作。
圖1 術(shù)前頸椎開口位
圖2 術(shù)前頸椎側(cè)位
圖3 術(shù)前寰樞椎三維CT
圖4 術(shù)前寰樞椎CT 平掃
圖5 術(shù)前寰樞椎CT 矢狀位
圖6 術(shù)前MRI
圖7 術(shù)后頸椎開口位
圖8 術(shù)后頸椎側(cè)位